肺栓塞的定義ppt課件

1、肺 栓 塞,,,栓子,定義：肺栓塞 PE,肺血栓栓塞、脂肪栓塞綜合征羊水栓塞空氣栓塞等。,栓子,,,附壁血栓,栓子,99%的栓子是血栓。90%的血栓來自深靜脈血栓（DVT）75%～90％PE的栓子來源于下肢DVT常見栓子來源：髂外靜脈、股靜脈、股深靜脈、脛后靜脈、比目魚肌靜脈,,,肺血栓栓塞(PTE),肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要病理生理特征。PTE是最常見PE。肺栓塞引起的肺出血或壞死稱為肺梗死,,

2、,靜脈血栓形成的條件,? 血流淤滯。 ? 靜脈血管壁損傷。 ? 高凝狀態(tài)。。,肺栓塞的危險因素:遺傳性(原發(fā)),抗凝血酶缺乏蛋白C缺乏先天性異常纖維蛋白原血癥高半胱氨酸血癥,血栓的先天性易患因素被認為是罕見的,但對小于40歲出現(xiàn)原因不明以及反復發(fā)作DVT或PE及有陽性家族史的患者要考慮其發(fā)病可能性。,肺栓塞的危險因素:獲得性(繼發(fā)),高齡、肥胖、吸煙、制動創(chuàng)傷/骨折、外科手術(shù)、中心靜脈導管惡性腫瘤+化療、卒中慢

3、性靜脈機能不全腎病綜合征、心力衰竭妊娠/產(chǎn)后期、口服避孕藥 。,目前認為,PE病人有許多遺傳傾向—原發(fā)性高凝狀態(tài),在促發(fā)因素作用下形成血栓,高危人群,長期臥床長期口服避孕藥物、妊娠或分娩血栓性靜脈炎、靜脈曲張心臟病（尢其是風心病伴心衰房顫和細菌性心內(nèi)膜炎者）嚴重創(chuàng)傷、長骨骨折外科手術(shù)，靜脈插管肥胖、惡性腫瘤患者（可能與凝血機制異常有關(guān)）下肢靜脈回流淤滯(體位不當如久坐)血流緩慢,,,,,臨床

4、表現(xiàn)類型：取決于堵塞的肺段數(shù),突發(fā)呼吸困難、紫紺、瀕死感、低血壓、休克、右心衰竭等,見于栓塞2個肺葉以上患者,突然氣短、胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔積液,常為外周血管阻塞所致,栓塞面積較小,死腔增加的唯一癥狀,此型較為常見,發(fā)病隱匿,主要表現(xiàn)為重癥肺動脈高壓和右心功能不全,,臨床表現(xiàn),輕者無癥狀,重者低血壓、休克，甚至猝死,常見的有呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥等,肺栓塞主要臨床表現(xiàn),,,,,,,驚恐,咯血,PE臨床表現(xiàn)；呼吸困難,迅

5、速 單純呼吸困難進行性加重，無其它原因應(yīng)考慮PE可能,胸痛有二種類型,,,,,胸膜性胸痛,心絞痛樣胸痛,,部位明確，與呼吸運動有關(guān)遠端栓子刺激胸膜引起,胸骨后胸痛，疼痛性質(zhì)不明與右室缺血有關(guān),暈厥和休克,合并嚴重的血液動力學紊亂的中心型肺栓塞（PE）病人的特點，體循環(huán)動脈低血壓、少尿、肢端發(fā)涼和/或急性右心衰竭的臨床體征。,體格檢查,肺動脈高壓體征P2亢進、肺動脈瓣區(qū)收縮期雜音等右室負荷增加體征，胸腔積液或肺病變表現(xiàn)

6、。常見的體征為呼吸增快、紫紺、肺部濕羅音或哮鳴音，肺血管雜音，胸膜摩擦音或胸腔積液體征。循環(huán)系統(tǒng)體征有心動過速，低至中等度發(fā)熱，少數(shù)患者早期有高熱。,下肢深靜脈血栓是PE的標志，雙下肢不對稱水腫深靜脈區(qū)壓痛淺表靜脈曲張屁股僵硬和色素沉著等,PE按病理特點分三種類型,次大塊PE,非大塊PE,栓塞2個肺葉或以上臨床上有休克或低血壓,右室功能不全，無血流動力學紊亂,無血流動力學紊亂和右心功能不全,誤 診,急性心肌梗塞心絞

7、痛心力衰竭胸膜炎支氣管哮喘氣胸主動脈瘤裂,呼吸困難表現(xiàn)為在數(shù)周內(nèi)進行性加重，無其他原因解釋的低氧血癥，暈厥，低血壓，休克應(yīng)想到肺栓塞（PE）的可能。,診斷要點,1、較長時間臥床，突發(fā)的呼吸困難，低氧血癥，暈厥，低血壓，休克，胸痛2、EKG提示急性右心負荷改變（SⅠ，QⅢ，TⅢ型，心前導聯(lián)T波倒置）完全或不完全右束支傳導阻滯 。3、動脈血氣提示低氧血癥PaO2下降4、D-二聚體增高強陽性(>500mg／l)

8、。對PTE診斷敏感性達92％～100％，特異性較5、肺部螺旋CT掃描和腔靜脈及下肢掃描提示血栓表現(xiàn)6、肺掃描提示肺動脈栓塞區(qū)有充盈缺損可以發(fā)現(xiàn)肺動脈高壓、右室高負荷和肺源性心臟病，超聲檢查偶可因發(fā)現(xiàn)肺動脈近端的血栓而確定診斷,檢查,常規(guī)實驗室檢查如胸片、心電圖、血氣分析、血液生化試驗纖維支氣管鏡痰細菌培養(yǎng) ? 肺灌注顯象,肺通氣／灌注顯像,典型的改變是肺通氣掃描正常，而灌注呈典型缺損(按葉段分布的V／Q不匹配)。

9、 V／Q顯像的表現(xiàn)可分為高度可疑肺栓塞：肺通氣掃描正常。而灌注呈典型缺損(V／Q不匹配)。可疑肺栓塞：通氣和灌注均缺損，可能是肺實質(zhì)性疾病或是肺栓塞，意義不大。基本排除肺栓塞：通氣、灌注顯像正常。,,,,,,,,,,,,,,,,肺動脈造影(pulmonary angiography),1.診斷肺栓塞的“金標準”2.敏感性98%,特異性95%～98%3.屬于有創(chuàng)檢查,應(yīng)掌握適應(yīng)證 臨床癥狀高度可疑PE，肺通氣/灌注 掃

10、描不能確診,又不能排除PE者。準備做肺栓子摘除或下腔靜脈手術(shù)者。4.CTPA可作栓塞的定量分析,結(jié)果與臨床嚴重程度相關(guān)性好,下肢深靜脈血栓DVT檢查,,,肺栓塞臨床可能性測評表（PTP）,,1誤診漏診高，不經(jīng)治療病死率高，診斷明確并經(jīng)過后病死率明顯下降2臨床表現(xiàn)多樣性3對慢性心肺病，下肢靜脈曲張，靜脈炎，手術(shù)后患者，如有胸悶，呼吸困難等癥狀，應(yīng)警惕PE的發(fā)生。,,4.完善血氣分析、D－二聚體、心電圖、心臟彩超、核素肺通氣／灌注掃

11、描、胸片、肺CT、肺動脈造影等檢查協(xié)助診斷。肺動脈造影是診斷肺栓塞的“金標準”，但是它屬于有創(chuàng)檢查,應(yīng)掌握適應(yīng)證。5.臨床可能性評分。4.可以通過血氣分析、D-二聚體、心電圖、心臟彩超、胸片、肺CT、核素肺通氣／灌注掃描、肺動脈造影等檢查協(xié)助診斷，是診斷肺栓塞的“金標準”，因是有創(chuàng)檢查，故應(yīng)把握適應(yīng)癥。5.治療主要是抗凝和溶栓,只有少數(shù)急危而又不適合藥物治療的患者,可采用介入或手術(shù)治療。,,檢查? 常規(guī)實驗室檢查如胸片、心電圖

12、、血液氣體分析、血液生化試驗，纖維支氣管鏡、痰細菌培養(yǎng)等。 ? 肺灌注顯象。,并發(fā)癥,合并咯血、肺梗死、大塊肺栓塞導致心肌缺血和心源性休克,預防,預防肺栓塞關(guān)鍵在于預防原發(fā)病肺栓塞 - 玩網(wǎng)游導致血栓可致命年輕人應(yīng)注重培養(yǎng)健康的工作和娛樂方式，尤其是久坐在電腦前工作或玩游戲的人，要多飲水，每隔一段時間就站起來走一走，多做小腿和足部的伸展運動，以免發(fā)生下肢深靜脈血栓和肺栓塞。[3],肺栓塞 - 內(nèi)科治療,一般治療：絕對臥床休息，吸

13、氧。 抗凝療法。 ? 肝素。 ? 維生素K拮抗劑。 纖維蛋白溶解劑：即溶栓治療。。,外科治療,肺栓子切除術(shù)腔靜脈阻斷術(shù)：主要預防栓塞的復發(fā)，以至危及肺血管床。除吸氧、止痛、糾正休克和心力衰竭以及舒張支氣管等對癥治療措施外，特異性方法包括抗凝、溶栓和手術(shù)治療。有致命性出血危險及反復栓塞者，可結(jié)扎或置以特制的夾子或濾過器等方法。肺血栓切除死亡率很高，僅限于溶栓或血管加壓素積極治療休克仍持續(xù)的患者。,并發(fā)癥,合并咯血、肺