肝性腦病高文

1、肝性腦病 （ hepatic encephalopathy ， HE ）,消化科 高文,內(nèi) 容,概念病因、誘因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷治療預(yù)后護(hù)理,肝性腦病的概念,肝性腦?。?hepatic encephalopathy ， HE ）是繼發(fā)于嚴(yán)重肝病的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為失常和昏迷 。門(mén)體分流性腦?。≒SE)強(qiáng)調(diào)門(mén)靜脈高壓，肝門(mén)靜脈腔靜脈間有側(cè)

2、枝循環(huán)存在，從而使大量門(mén)靜脈血繞過(guò)肝流入體循環(huán)，是腦病發(fā)生的主要機(jī)制。,上消化道出血,大量排鉀利尿,放腹水,高蛋白質(zhì)飲食,鎮(zhèn)靜催眠藥、麻醉藥,便秘,尿毒癥,外科手術(shù)、感染,發(fā)病機(jī)制,氨中毒學(xué)說(shuō)-氨基丁酸／苯二氮卓（GABA ／BZ）復(fù)合體學(xué)說(shuō)胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)氨基酸代謝不平衡學(xué)說(shuō),氨中毒學(xué)說(shuō),氨代謝紊亂引起的氨中毒是肝性腦病，特別是門(mén)體分流型性病的重要發(fā)病機(jī)制。,,氨的形成氨血氨來(lái)源

3、 腎（產(chǎn)氨是通過(guò)谷氨酰胺酶分解谷氨酰胺為氨） 骨骼?。ㄔ谶\(yùn)動(dòng)時(shí)也可產(chǎn)生氨）,,,,腸道（是氨進(jìn)入身體的主要門(mén)戶(hù)，正常人胃腸道每日可產(chǎn)氨4g）,氨的代謝,①尿素合成，絕大部分來(lái)自腸道的氨在肝中經(jīng)鳥(niǎo)氨酸代謝環(huán)轉(zhuǎn)為尿素。②腦、肝、腎等組織在ATP的供給條件下，利

4、用和消耗氨以合成谷氨酸和谷氨酰胺。③腎臟是排氨的主要場(chǎng)所，除排除大量尿素外，在排酸的同時(shí)，也可以NH4的形式排出大量的氨。④血氨過(guò)高時(shí)可以從肺部呼出少量。,肝性腦病時(shí)血氨增高的原因,攝入過(guò)多的含氮物質(zhì)或藥物、或上消化道出血,,低血容量及缺氧,低鉀性堿中毒,感染,低血糖,其他,便秘,氨對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒副作用,90﹪患者均有動(dòng)脈血氨升高干擾腦的能量代謝，引起高能磷酸化合物濃度降低。增加了對(duì)腦功能具有抑制作用物質(zhì)（如苯丙氨酸、色氨酸

5、）導(dǎo)致星形細(xì)胞腫脹，造成腦水腫干擾神經(jīng)傳導(dǎo)影響大腦功能,,,γ－氨基丁酸／苯二氮卓（GABA ／BZ）復(fù)合體學(xué)說(shuō),GABA是哺乳動(dòng)物大腦的主要抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，由腸道產(chǎn)生，在門(mén)體分流和肝功能衰竭時(shí)，可繞過(guò)肝進(jìn)入體循環(huán)，導(dǎo)致肝性腦病的發(fā)生。,假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō),食物中的芳香族氨基酸，如：酪氨酸，苯丙氨酸等，經(jīng)腸菌脫羥酶的作用分別轉(zhuǎn)變?yōu)槔野泛捅揭野贰Ｕr(shí)這兩種胺在肝內(nèi)被單胺氧化酶分解清除，當(dāng)肝功能衰竭時(shí)，清除發(fā)生障礙，此兩種胺可進(jìn)入腦組織，

6、在腦內(nèi)經(jīng)β- 羥化酶的作用分別形成 β- 羥酪胺和苯乙醇胺，導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)發(fā)生障礙，興奮沖動(dòng)不能正常傳至大腦皮質(zhì)而產(chǎn)生異常抑制，出現(xiàn)意識(shí)障礙與昏迷。,,氨基酸代謝不平衡學(xué)說(shuō),氨基酸代謝不平衡也是受到關(guān)注的問(wèn)題。正常情況下支鏈氨基酸主要在骨骼肌代謝，而芳香族氨基酸則主要在肝臟代謝，當(dāng)肝衰竭時(shí)分解減少可致血中芳香族氨基酸濃度升高，進(jìn)一步在腦內(nèi)形成假性神經(jīng)遞質(zhì)或影響腦內(nèi)谷氨酸的作用。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，腦內(nèi)星狀膠質(zhì)細(xì)胞功能受損使腦內(nèi)清除氨的能力降低參

7、與肝性腦病的發(fā)生。,臨床表現(xiàn),根據(jù)意識(shí)障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，將肝性腦病分為四期： 一期（前驅(qū)期） 二期（昏迷前期） 三期（昏睡期） 四期（昏迷期）,,一期（前驅(qū)期） 輕度性格改變和行為失常。病人應(yīng)答尚準(zhǔn)確，但有時(shí)吐詞不清且較緩慢。可有撲翼樣震顫，腦電圖多數(shù)正常。此期持續(xù)數(shù)天及數(shù)周，因癥狀不明顯易被忽視。,,二期（昏迷前期） 以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常為主。定向力和理解力均減退，不能完成簡(jiǎn)單計(jì)算。言語(yǔ)不清，舉止反

8、常，多有睡眠時(shí)間倒錯(cuò)。此期病人有明顯神經(jīng)系統(tǒng)體征，如腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、巴彬斯基征陽(yáng)性，撲翼樣震顫存在，腦電圖表現(xiàn)異常。,,三期（昏睡期） 以昏睡和精神錯(cuò)亂為主。各種神經(jīng)體征持續(xù)存在或加重，病人大部分時(shí)間呈昏睡狀態(tài)，但可喚醒。撲翼樣震顫仍存在，腦電圖有異常表現(xiàn)，錐體束征呈陽(yáng)性。,,四期（昏迷期）： 神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷時(shí)，對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，腱反射肌張力亢進(jìn)，撲翼樣震顫無(wú)法引出。深昏迷時(shí)，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔散大，

9、腦電圖明顯異常。,,肝功能損害嚴(yán)重的肝性腦病常有明顯黃疸、出血傾向和肝臭，易并發(fā)各種感染。,,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,血氨,正常人空腹靜脈血氨為6～35μmol/L，動(dòng)脈血氨含量為靜脈血氨的0.5～2倍?？崭箘?dòng)脈血氨比較穩(wěn)定可靠。慢性肝性腦病尤其是門(mén)體分流性腦病患者多有血氨增高。急性肝功能衰竭所致腦病的血氨多正常。,腦電圖檢查,腦電圖不僅有診斷價(jià)值,且有一定的預(yù)后意義。典型的改變?yōu)楣?jié)律變慢,主要出現(xiàn)普遍性每秒4～7次的θ波或三相波,有的也出現(xiàn)

10、每秒1～3次的δ波。,誘發(fā)電位,是體外可記錄的電位,由各種外部刺激經(jīng)感覺(jué)器傳入大腦神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)后產(chǎn)生的同步放電反應(yīng)。根據(jù)刺激的不同,可分為視覺(jué)誘發(fā)電位(VFP)、聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(AEP)和軀體感覺(jué)誘發(fā)電位(SEP)。誘發(fā)電位檢查可用于亞臨床或臨床肝性腦病的診斷。目前研究指出VEP、AEP檢查在不同人、不同時(shí)期變化太大,缺乏特異性和敏感性,不如簡(jiǎn)單的心理智能測(cè)驗(yàn),但SEP診斷亞臨床肝性腦病價(jià)值較大。,心理智能測(cè)驗(yàn),目前認(rèn)為心理智能測(cè)驗(yàn)對(duì)于診斷

11、早期肝性腦病包括亞臨床肝性腦病最有用。常規(guī)使用的是數(shù)字連接試驗(yàn)和符號(hào)數(shù)字試驗(yàn)，其結(jié)果容易計(jì)量，便于隨訪。,診斷依據(jù),嚴(yán)重肝病或廣泛門(mén)體側(cè)枝循環(huán)精神紊亂、昏睡或昏迷肝性腦病的誘因明顯肝功能損害或血氨增高撲翼樣震顫和典型的腦電圖改變有重要參考價(jià)值。,治療,肝性腦病是嚴(yán)重肝病或門(mén)體分流時(shí)復(fù)雜代謝紊亂的結(jié)果，治療需在多環(huán)節(jié)，采取綜合性的措施。注要包括以下幾方面：,,消除誘因 營(yíng)養(yǎng)支持 減少或拮抗氨及其他有害物質(zhì)，改善腦

12、 細(xì)胞功能 肝移植 輕微肝性腦病的治療,消除誘因,在肝硬化基礎(chǔ)上的急、慢性肝性腦多有各種各樣的誘因。積極尋找誘因并及時(shí)排除可有效地制止肝性腦病的發(fā)展。例如食管曲張靜脈破裂大出血后可發(fā)展成肝性腦病，積極止血、糾正貧血、清除腸道積血等可以制止肝性腦病的發(fā)生；其他如積極控制感染、糾正水電解質(zhì)紊亂、消除便秘、限制蛋白飲食、改善腎功能等措施有利于控制肝性腦病的發(fā)展。,減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收,飲食：開(kāi)始數(shù)日要禁食蛋白質(zhì)，供給足夠的

13、熱量（1200－1600Kcal），熱量以碳水化合物為主清除腸道：灌腸或?qū)a，可用生理鹽水或弱酸性溶液（4﹪食醋鹽水）或口服硫酸鎂導(dǎo)瀉。對(duì)急性門(mén)體分流性腦病昏迷的患者用66.7﹪乳果糖500ml灌腸治療效果比較好。抑制細(xì)菌生長(zhǎng)：口服新霉素2~4g／d或去甲萬(wàn)古霉素、乳果糖。調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)環(huán)境：美常安、培菲康。,促進(jìn)氨的代謝清除，糾正氨基酸代謝紊亂,降氨藥物：谷氨酸鉀、精氨酸（可促進(jìn)尿素的合成而降低血氨) 、鳥(niǎo)氨酸門(mén)冬氨酸(可促進(jìn)腦

14、、肝、腎消耗和利于氨合成尿素、谷氨酸、谷氨酰胺而降低血氨 )支鏈氨基酸：支鏈氨基酸可糾正氨基酸代謝的不平衡，抑制大腦中假神經(jīng)遞質(zhì)的形成。攝入足量富含支鏈氨基酸的混合液對(duì)恢復(fù)患者的正氮平衡是有效和安全的?？梢悦咳?50－500ml，靜脈點(diǎn)滴。GABA ／BZ復(fù)合受體拮抗藥:氟馬西尼,肝移植,對(duì)于肝硬化、慢性肝功能衰竭基礎(chǔ)上反復(fù)發(fā)作的肝性腦病，肝移植是唯一有效的治療方法。,其他對(duì)癥治療,補(bǔ)充維生素和能量合劑：宜給予各種維生素，如維生素B

15、、C、K。此外，可給ATP，輔酶A。適當(dāng)補(bǔ)充血漿、白蛋白以維持膠體滲透壓、促進(jìn)肝細(xì)胞的修復(fù)。 糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡：每日入液量<2500ml，及時(shí)糾正酸堿平衡紊亂。保護(hù)腦細(xì)胞功能：冰帽降溫，減少能量消耗，保護(hù)腦細(xì)胞功能。保持呼吸道通暢：深度昏迷者應(yīng)作氣管切開(kāi)排痰給氧。防治腦水腫：靜滴甘露醇、高滲糖以防止腦水腫。,預(yù)后,輕微型肝性腦病，患者常常無(wú)明顯異常，經(jīng)積極治療多能好轉(zhuǎn)，重型肝性腦病可能會(huì)由于中樞抑制而危及生命；反復(fù)

16、發(fā)作或治療依賴(lài)性肝性腦病的預(yù)后較差，肝昏迷程度越深，預(yù)后越差，死亡率越高，其中Ⅲ期、Ⅳ期肝性腦病的存活率小于30%。,護(hù)理,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情避免各種誘發(fā)因素飲食護(hù)理昏迷、識(shí)障礙病人的護(hù)理藥物護(hù)理休息的護(hù)理,（一）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情,密切注意肝性腦病的早期征象，觀察病人思維及認(rèn)知改變，識(shí)別意識(shí)障礙的程度，觀察并記錄病人的生命體征、瞳孔大小、對(duì)光反射等，如有異常反應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，以便及時(shí)處理。,（二）避免各種誘發(fā)因素,（1）禁止給病人應(yīng)用安

17、眠藥和鎮(zhèn)靜藥物，如臨床確實(shí)需要，遵醫(yī)囑可用地西泮、氯苯那敏等，也只用常量的1/3~1/2量。    （2）防止感染：加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，觀察體溫變化，保持口腔、會(huì)陰部、皮膚的清潔，注意預(yù)防肺部感染，如果有感染癥狀出現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并遵醫(yī)囑及時(shí)、準(zhǔn)確地給予抗生素。    （3）防止大量進(jìn)液或輸液：過(guò)多液體可引起低血鉀，稀釋性低血鈉、腦水腫等，可加重肝性腦病。 &

18、#160;  （4）避免快速利尿和大量放腹水，及時(shí)糾正頻繁的腹瀉和嘔吐，防止有效循環(huán)血容量減少、水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。 （5）保持大便通暢：大便通暢有利于清除腸內(nèi)含氮物質(zhì)。便秘者，可口服或鼻飼50%硫酸鎂30~50ml導(dǎo)瀉，也可用生理鹽水或弱酸溶液灌。弱酸性 溶液灌腸可使腸內(nèi)的ph保持于5~6,有利于血中nh3逸出進(jìn)人腸腔隨糞便排出。忌用肥皂水灌腸，因其可使腸腔內(nèi)呈堿性，使氨離子彌散入腸黏膜進(jìn)入血液循 環(huán)至腦組織，

19、使肝性腦病加重。,（三）飲食護(hù)理,肝性腦病患者往往食欲不振，或已處于昏迷狀態(tài)，不能進(jìn)食，需要積極給予營(yíng)養(yǎng)支持。開(kāi)始數(shù)日要禁食蛋白質(zhì)，供給足夠的熱量（1200－1600Kcal），熱量以碳水化合物為主，不能進(jìn)食者可予鼻飼，因脂肪能延緩胃的排空應(yīng)少用。胃不能排空者可進(jìn)行深靜脈插管灌注25%的葡萄糖，每日入液量控制在1500－2500ml之間。神志清醒后可逐漸給予蛋白飲食，20g/d，每3－5日可增加10g,直至其最大耐受量，通常為40

20、－60g/日或1.2g/（kg·d）。蛋白種類(lèi)以植物蛋白為主,因植物蛋白含甲硫氨酸.芳香族氨基酸較少,而支鏈氨基酸較多,且能增加糞氮的排出；同時(shí)植物蛋白中含有非吸收的纖維素，被腸菌酵解產(chǎn)酸有利于氨的排出。,（四）意識(shí)障礙病人的護(hù)理,以理解的態(tài)度對(duì)待病人的某些不正常的行為，避免嘲笑：向其同室病友、家屬等做好解釋工作，使其了解這是疾病的表現(xiàn)，讓他們正確對(duì)待病人。對(duì)于躁動(dòng)不安者須加床檔，必要時(shí)宜用保護(hù)帶，以防墜床。經(jīng)常幫助病人剪指

21、甲，以防抓傷皮膚。,(五)昏迷病人的護(hù)理,保持病人臥姿舒適，頭偏向一側(cè)，保證病人呼吸道通暢，必要時(shí)給予吸氧?？捎帽苯档惋B內(nèi)溫度，使腦細(xì)胞代謝降低，以保護(hù)腦細(xì)胞功能。做好病人的口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理，保持床單位整潔，協(xié)助病人翻身，防止感染、壓瘡。同時(shí)，注意肢體的被動(dòng)活動(dòng)，防止血栓形成和肌肉萎縮。,(六)藥物護(hù)理,認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，了解各種藥物的作用、副反應(yīng)，以及給藥注意事項(xiàng)等。如靜脈注射精氨酸速度不宜過(guò)快，以免引起流涎、面色潮紅與嘔吐等反應(yīng)。乳