肝性腦病ppt課件

1、,,,肝性腦病發(fā)病機(jī)制,課時(shí),本科教材 第八版 - 2014年10月,第二組,,是由嚴(yán)重肝病或門(mén)-體分流引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，臨床表現(xiàn)輕者可僅有輕微的智力減退，嚴(yán)重者出現(xiàn)意識(shí)障礙、行為失常和昏迷。過(guò)去常稱(chēng)為肝昏迷。,,定義,肝性腦病,,,,病因,,,,,,,爆發(fā)性肝衰竭,原發(fā)性肝癌,嚴(yán)重膽道感染,妊娠期急性脂肪肝,肝性腦病常見(jiàn)病因,其他,,重癥肝炎,,,,誘因,,,,,,消化道出血,放腹水,大量排鉀

2、利尿,便秘,催眠鎮(zhèn)靜藥物,,外科手術(shù)及感染,尿毒癥,,高蛋白飲食,常見(jiàn)誘因,,麻醉藥,,其他,,輸注庫(kù)存血,,機(jī)制,氨基酸失衡學(xué)說(shuō),氨中毒學(xué)說(shuō),其他神經(jīng)毒質(zhì)在肝性腦病中的作用,假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō),,目前主要的假說(shuō),,,氨中毒假說(shuō) - 氨的形成與代謝正常的生理機(jī)制,機(jī)制,氨的來(lái)源、生成與吸收增多；氨的清除不足,,氨中毒假說(shuō) – 氨代謝異常,機(jī)制,【氨的來(lái)源、生成與吸收增多】外源性產(chǎn)氨增加：- 腸道菌群失調(diào)，細(xì)菌繁殖旺盛；- 胃腸腸蠕

3、動(dòng)減慢，消化、吸收功能減退；- 腎功能不全時(shí)尿素代謝障礙，血液中尿素含量增高。內(nèi)源性產(chǎn)氨增加：- 肝衰竭時(shí)蛋白質(zhì)分解代謝占優(yōu)勢(shì)，產(chǎn)氨相應(yīng)增多；- 肌肉產(chǎn)生的氨是影響動(dòng)脈血氨含量升高的主要因素。,,氨中毒假說(shuō) – 氨代謝異常,機(jī)制,【氨的清除不足】肝臟對(duì)氨的代謝能力減退：- 線粒體攝取氨的能力降低，同時(shí)ATP生成減少和儲(chǔ)備不足，鳥(niǎo)氨酸循環(huán)缺乏能量供應(yīng)；- 催化鳥(niǎo)氨酸循環(huán)的有關(guān)酶(鳥(niǎo)氨酸氨基甲酰轉(zhuǎn)移酶、氨基甲酰磷酸合成酶等)活

4、力降低；- 腸腔內(nèi)氨經(jīng)門(mén)-體靜脈分流越過(guò)鳥(niǎo)氨酸循環(huán)直接進(jìn)入體循環(huán)。腎臟排氨減少：- 腎小管上皮細(xì)胞分泌氫離子減少，導(dǎo)致氨在腎小管腔內(nèi)轉(zhuǎn)換銨離子減少，氨排除減少；氨經(jīng)肌肉代謝減少：- 肝功能受損時(shí)，肌肉成為氨代謝的重要場(chǎng)所，正常人50%的動(dòng)脈血氨經(jīng)肌肉代謝，肝硬化患者肌肉萎縮，影響氨的代謝，促進(jìn)高氨血癥。,,氨中毒假說(shuō) – 游離氨對(duì)腦功能的影響,機(jī)制,干擾腦細(xì)胞三羧酸循環(huán)，使大腦細(xì)胞的能量供應(yīng)不足； 腦星形膠質(zhì)細(xì)胞患有谷氨酰胺

5、合成酶，當(dāng)腦內(nèi)氨濃度升高，谷氨酰胺合成增加，谷氨酰胺是很強(qiáng)的細(xì)胞內(nèi)滲透劑，可導(dǎo)致星形膠質(zhì)細(xì)胞、神經(jīng)元細(xì)胞腫脹，導(dǎo)致腦水腫； 氨可直接干擾神經(jīng)的電活動(dòng)： - 高氨干擾神經(jīng)細(xì)胞膜上的Na-K-ATP酶的活性。即破壞血腦屏障功能的完整性，又損害膜的復(fù)極化作用； - 氨與鉀離子競(jìng)爭(zhēng)進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)缺鉀； 對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)的影響： - 高氨可使腦內(nèi)一些神經(jīng)遞質(zhì)如乙酰膽堿 、γ-氨基丁酸、5-羥色胺、谷氨酸等濃

6、度發(fā)生改變，干擾神經(jīng)遞質(zhì)間的平衡，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能紊亂； 增加了大腦對(duì)中性氨基酸（如絡(luò)氨酸、苯丙氨酸、色氨酸）的攝取，對(duì)腦功能具有抑制作用。,,氨中毒假說(shuō) – 不完整性,機(jī)制,部分肝性腦病的患者，血氨正常；血氨很高的患者不一定出現(xiàn)昏迷；有些血氨升高并昏迷的患者，降低血氨后，昏迷并不好轉(zhuǎn)。,,假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō),機(jī)制,研究發(fā)現(xiàn)，急性或者慢性肝性腦病時(shí)血中GABA升高，且急性肝性腦病時(shí)升高更為顯著；血中GABA主要來(lái)源于腸道，

7、系谷氨酸經(jīng)腸道細(xì)菌酶作用催化而來(lái)；肝衰竭時(shí)肝臟對(duì)GABA攝取清除率降低； γ-氨基丁酸是中樞神經(jīng)系統(tǒng)所特有的遞質(zhì)，是最主要的神經(jīng)抑制性遞質(zhì)，幾乎分布在腦的所有部位，對(duì)腦的功能起重要作用：大腦神經(jīng)元表面GABA受體與BZ受體及巴比妥受體緊密相連，組成GABA/BA復(fù)合體，共同調(diào)節(jié)氯離子通道。復(fù)合體中任何一個(gè)受體被激活均可促使氯離子內(nèi)流而使神經(jīng)傳導(dǎo)被抑制。彌散入大腦的氨可上調(diào)腦星形膠質(zhì)細(xì)胞BZ受體表達(dá)，引發(fā)肝性腦病。,

8、,機(jī)制,興奮性神經(jīng)遞質(zhì)：多巴胺、去甲腎上腺素、乙酰膽堿、谷氨酸、天冬氨酸多巴胺與去甲腎上腺素的形成步驟：苯丙氨酸-絡(luò)氨酸-多巴-多巴胺-去甲腎上腺素,假性神經(jīng)遞質(zhì),酪 氨 酸,腸菌脫羧,酪 胺,單氨氧化酶,清除,肝,苯乙胺,酶,食物中氨基酸,苯丙氨酸,腦組織,苯乙醇胺,ß羥酪胺,,,,,,,,Β-羥化酶,,假性神經(jīng)遞質(zhì)假說(shuō),,機(jī)制,肝硬化死亡病人，腦多巴胺和NE并不減少大鼠腦室注入羥苯乙醇胺，雖腦內(nèi)NE和多巴胺↓，但動(dòng)物

9、活動(dòng)無(wú)明顯變化,假性神經(jīng)遞質(zhì)假說(shuō) - 不完整性,,機(jī)制,研究發(fā)現(xiàn)，慢性肝性腦病患者中血漿氨基酸濃度明顯異常： - 支鏈氨基酸BCAA（纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸）含量降低；芳香族氨基酸AAA（苯丙氨酸、絡(luò)氨酸、色氨酸）含量升高，尤其是苯丙氨酸、絡(luò)氨酸，同時(shí)腦脊液中色氨酸大增； - 血漿纈+亮+異亮氨酸/苯丙+絡(luò)氨酸 平均克分子比率常降至1.0以下（正常BCAA/AAA為3.0~3.5）,氨基酸失衡假說(shuō),3~3.5正常時(shí),0.

10、6~1.2肝性腦病時(shí),,BCAA,AAA,,機(jī)制,- 肝臟是AAA降解的主要場(chǎng)所，肝功能降低導(dǎo)致了AAA在血循環(huán)中堆積； - 骨骼肌和脂肪組織是BCAA降解的主要場(chǎng)所，降解率受胰島素調(diào)節(jié)，胰島素在肝臟滅活減少，加速了骨骼肌和脂肪組織對(duì)BCAA的降解； - 當(dāng)BCAA/AAA 比例失衡時(shí)， 它們通過(guò)血腦屏障的能力因競(jìng)爭(zhēng)而相互抑制，AAA大量入腦。（多巴胺與去甲腎上腺素的形成步驟：苯丙氨酸 - 絡(luò)氨酸 × 多巴

11、 - 多巴胺 - 去甲腎上腺素）,氨基酸失衡假說(shuō),,色氨酸假說(shuō),機(jī)制,5-羥色胺的形成步驟：色氨酸-5羥色氨酸-5羥色胺-5羥吲哚乙酸色氨酸與白蛋白結(jié)合不易透過(guò)血腦屏障，當(dāng)肝性腦病時(shí)白蛋白降低及血漿中其他物質(zhì)對(duì)白蛋白的競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合導(dǎo)致游離色氨酸增多，透過(guò)血腦屏障進(jìn)入大腦。當(dāng)腦內(nèi)色氨酸過(guò)多時(shí)，5-羥色胺合成加速，抑制大腦導(dǎo)致昏迷。,,神經(jīng)毒物的協(xié)同假說(shuō) （了解）,機(jī)制,氨、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同作用；氨與GABA的協(xié)同作用；氨與芳

12、香族氨基酸（AAA）的協(xié)同作用,FNT、5-HT↑正常遞質(zhì)↓,腦內(nèi)GABA↑,血氨增高,胰高血糖素↑，胰島素↑,谷氨酰胺↑,GABA 轉(zhuǎn)氨酶活性↓,促進(jìn)AAA進(jìn)入腦內(nèi),氨基酸失衡,,,,,,,,,,+谷氨酸,,病理,急性肝性腦?。簾o(wú)明顯的解剖異常，38－50％有腦水腫。慢性肝性腦?。焊斡不颊叽竽X及小腦灰質(zhì)及皮質(zhì)下可出現(xiàn)Alzheimer Ⅱ型星形細(xì)胞，病程長(zhǎng)者大腦皮層變薄、皮質(zhì)深部有片狀壞死，神經(jīng)原及神經(jīng)纖維消失，大腦、小腦灰質(zhì)及皮

13、質(zhì)下組織星形細(xì)胞肥大和增多。,,依毒性物質(zhì)來(lái)源分類(lèi) （了解）,,分類(lèi),[外源性肝性腦病] 嚴(yán)重慢性肝?。ǜ斡不?、原發(fā)性肝癌）及（或）門(mén)-體靜脈分流術(shù)后，從腸腔內(nèi)吸收入門(mén)靜脈系統(tǒng)的毒性物質(zhì)，通過(guò)分流未經(jīng)過(guò)肝臟處理直接進(jìn)入體循環(huán)，引起CNS的功能紊亂，或稱(chēng)為氨性腦病，約50%有誘發(fā)因素，消除誘因可使病情逆轉(zhuǎn)。[內(nèi)源性肝性腦病] 指由病毒性肝炎或中毒性肝炎引起大塊肝細(xì)胞壞死所致的肝性腦病，由于大量肝細(xì)胞死亡，不能代償生

14、物代謝作用，代謝失衡或者代謝毒物不能有效地被清除，導(dǎo)致CNS的功能紊亂，又稱(chēng)為非氨性肝性腦病，此型預(yù)后極差；,,依發(fā)生、發(fā)展及病情緩急分類(lèi) （了解）,,分類(lèi),[急性肝性腦病] 相當(dāng)于上述的內(nèi)源性肝性腦病；[ 慢性復(fù)發(fā)型肝性腦病] 相當(dāng)于外源性肝性腦病，發(fā)作間隔時(shí)間不等，長(zhǎng)則數(shù)月數(shù)年，短則數(shù)小時(shí)數(shù)天，時(shí)而清醒，時(shí)而昏迷；[ 肝腦變性型肝性腦病] 在慢性肝性腦病中，特別是自發(fā)性或者手術(shù)后門(mén)-體靜脈分流患者

15、，腸源性毒性物質(zhì)不斷地隨肝內(nèi)、外分流注入體循環(huán)，患者CNS經(jīng)常暴露于毒性代謝產(chǎn)物或者代謝失衡之下，逐漸出現(xiàn)一些不可逆的精神、神經(jīng)癥狀，本型已經(jīng)不是單純的功能性改變而是具有腦組織的廣泛退行性變，包括阿爾茨海默Ⅱ 型星狀膠質(zhì)細(xì)胞增生，或內(nèi)質(zhì)脊髓小腦囊或后索的脫髓鞘變化，從而產(chǎn)生一系列的腦脊髓損害表現(xiàn)。因與腦組織變性有關(guān)，稱(chēng)為肝腦變性型或稱(chēng)獲得性肝腦變性型，以示有別于肝豆?fàn)詈俗冃浴?,依病因分類(lèi) （了解）,,分類(lèi),[急性肝衰竭肝性腦病]

16、 繼發(fā)于急性肝衰竭，常見(jiàn)于重型病毒性肝炎；[慢性肝衰竭肝性腦病] 繼發(fā)于慢性肝衰竭，時(shí)好時(shí)壞，常見(jiàn)于肝硬化，尤其由門(mén)-體分流的肝硬化患者；[先天性鳥(niǎo)氨酸氨基甲酰轉(zhuǎn)移酶(OTC)缺乏性肝性腦病] 主要由于先天性O(shè)TC缺乏，鳥(niǎo)氨酸循環(huán)中斷，氨不能轉(zhuǎn)化為尿素，致氨蓄積血中，導(dǎo)致氨中毒； [后天性蛋氨酸氨基甲酰轉(zhuǎn)移酶缺乏性肝性腦病] 多見(jiàn)于Reye綜合征。Reye綜合征

17、：是由臟器脂肪浸潤(rùn)所引起的以腦水腫和肝功能障礙為特征的一組癥候群，又稱(chēng)腦病合并內(nèi)臟脂肪變性綜合征。本病的發(fā)生常與一些特異性病毒感染流行有關(guān)，如流感-B、水痘等。近年研究資料表明，水楊酸類(lèi)藥物的使用與本病的發(fā)生有密切關(guān)系。主要在15歲以下小兒中發(fā)生，廣泛的線粒體受損為其病理基礎(chǔ)。瑞氏綜合征會(huì)影響身體的所有器官，但對(duì)肝臟和大腦帶來(lái)的危害最大。如果不及時(shí)治療，會(huì)很快導(dǎo)致肝腎衰竭、腦損傷，甚至死亡。,,依病理生理分類(lèi),,分類(lèi),[ A型 ]

18、 acute 多發(fā)生于急性肝衰竭2周內(nèi)，亞急性肝衰竭時(shí)，肝性腦病出現(xiàn)于2-12周；[ B型 ] bypass 主要與門(mén)-體分流有關(guān)，肝組織可以正常；[ C型 ] cirrhosis 發(fā)生于慢性肝病、肝硬化的基礎(chǔ)上，常有肝功能不全及門(mén)靜脈高壓和（或）門(mén)-體分流，是肝性腦病中最為常見(jiàn)的類(lèi)型。,,臨床表現(xiàn),血生化檢查,[ 肝功能檢查]1. AST、ALT2. γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）、堿性磷酸酶（AKP）、

19、單胺氧化酶（MAO）3. TBIL、DBIL、IBIL4. 凝血因子：PTA5. 血清白蛋白、球蛋白、A/G，6. 膽固醇7. CHE8. AFP,,輔助檢查,血氨：正?？崭轨o脈40-70μg/dl,動(dòng)脈是靜脈的0.5-2倍。 慢性肝性腦病多增高，急性肝功能衰竭多正常；血漿氨基酸：GABA/AAA正常時(shí)＞3，門(mén)體分流患者多＜1腦電圖：有診斷價(jià)值，但特異性不強(qiáng)

20、 0期－Ⅰ期多正常；II－III期 4－7次／秒θ波或三相波；IV期1－3次／秒的δ波心理智能測(cè)試：木塊圖試驗(yàn)、數(shù)字連接試驗(yàn)、數(shù)字符號(hào)試驗(yàn)。 老年人及教育層次比較低的患者反應(yīng)遲鈍，影響結(jié)果。影像學(xué)檢查：顱腦CT或MRI 急性患者發(fā)現(xiàn)腦水腫，慢性患者可有腦萎縮； 另外，排除其他顱內(nèi)原發(fā)性疾病,肝性腦病相關(guān)檢查,,輔助檢查,,,,,,,診

21、斷6條,腦電圖異常,顱腦CT、MRI檢查排除顱腦內(nèi)疾患,肝功能異常血氨升高,精神紊亂、昏睡、昏迷、撲翼樣震顫,,有嚴(yán)重肝病、廣泛門(mén)體側(cè)支循環(huán)形成的基礎(chǔ)、誘因,心理智能測(cè)驗(yàn)、誘發(fā)電位、臨界視覺(jué)閃爍頻率異常,,診斷,,鑒別,,,,,,,,治療,及早識(shí)別及去除肝性腦病發(fā)作的誘因,【糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂】重視患者營(yíng)養(yǎng)支持；利尿藥劑量不宜過(guò)大；放腹水應(yīng)輸注足量的白蛋白【止血和清除腸道積血】止血治療；乳果糖、乳梨醇、或25%硫酸鎂、醋酸

22、灌腸【預(yù)防和控制感染】多為革蘭氏陰性桿菌感染，有時(shí)也可為革蘭氏陽(yáng)性球菌；真菌感染易可出現(xiàn)【慎用鎮(zhèn)靜藥及損傷肝功能的藥物】抽搐時(shí)禁用鴉片類(lèi)、巴比妥類(lèi)、苯二氮卓類(lèi)藥物，可試用異丙嗪、撲爾敏等【其他】保持大便通暢，避免大量白蛋白飲食，警惕低血糖,,治療,營(yíng)養(yǎng)支持治療,促進(jìn)機(jī)體的合成代謝，抑制分解代謝，保持正氮平衡；急性起病數(shù)日內(nèi)禁食蛋白質(zhì)（1-2期限制蛋白質(zhì)，20g/d以?xún)?nèi)）神志轉(zhuǎn)清后開(kāi)始增加蛋白質(zhì)，至1g/(kg ·

23、; d)慢性肝腦患者可進(jìn)食植物蛋白，補(bǔ)充維生素或者血漿、外源性白蛋白,,治療,減少腸內(nèi)氨源性毒物的生成與吸收,清潔腸道；乳果糖或者乳梨醇口服抗生素益生菌制劑,,治療,促進(jìn)體內(nèi)氨的代謝,L-鳥(niǎo)氨酸-L-天冬氨酸：增加氨基甲酰磷酸合成酶和鳥(niǎo)氨酸氨基甲酰轉(zhuǎn)移酶活性，同時(shí)通過(guò)鳥(niǎo)氨酸循環(huán)合成尿素而降低血氨。鳥(niǎo)氨酸-α-酮戊二酸：療效稍差其他：谷氨酸鈉、谷氨酸鉀、精氨酸 （療效不確切）,,治療,調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì),GABA/BZ復(fù)合受體拮抗