肝性腦病概要_第1頁
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文檔簡介

1、第十七章 肝性腦病鄭 雨,肝性腦病,一、概念: 繼發(fā)于嚴重肝疾病的一種以中樞神經(jīng)功能障礙為主的神經(jīng)精神綜合癥 分期: 一期 輕微的性格和行為改變 二期 精神錯亂,睡眠障礙,行為失常 三期 昏睡和精神錯亂 四期 昏迷,二、發(fā)病機制(一)氨中毒學說 概念:在嚴重肝臟疾病時,機體的氨生成過多而肝臟對氨的清除能力降低,因而血氨水

2、平顯著升高,增高的血氨經(jīng)血腦屏障進入腦組織,從而引起腦功能障礙 1. 血氨水平升高原因 (1)氨清除不足,鳥氨酸循環(huán)尿素 鳥氨酸 -H2O +NH3+CO2 +2ATP 精氨酸酶

3、 瓜氨酸 +H2O -H2O +NH3+ATP 精氨酸,,,,,,,(2)氨的產(chǎn)生過多 A . 腸道: 肝硬化: 上消化道出血 血液蛋白質(zhì)在腸道細菌的作用下大量產(chǎn)氨 門靜脈血流受阻 腸粘膜淤血、 膽汁分泌減少 食物消化吸收排空障礙

4、 細菌增多 氨生成增多 腎功能障礙 氮質(zhì)血癥 血中尿素彌散到胃腸道 產(chǎn)氨增多,,,,,,,,,B. 腎臟 C. 肌肉 (3)腸道中氨的吸收過多 酸透析:腸道內(nèi)氨的吸收與腸道內(nèi)pH值有密切關(guān)系。當腸道內(nèi)pH值較低時,NH3 與H+結(jié)合生成NH4+排出體外,腸道pH 升高時,則氨吸收入血。當結(jié)腸內(nèi)pH降至5.0時,不但不再從腸腔吸

5、收氨,反而可向腸內(nèi)排氨。,2. 氨對腦組織的毒性作用 NH3 NH4+ (1)干擾腦組織的能量代謝 NH3+ ?—酮戊二酸 谷氨酸 谷氨酰氨,,,,,,(2)氨使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變 興奮性神經(jīng)遞質(zhì)減少:谷氨酸.乙酰膽堿.天門冬氨酸 抑制性神經(jīng)遞質(zhì)增多:谷氨酰胺.?-氨基丁酸(3)氨對神經(jīng)細胞膜的抑制作用

6、(二)假性神經(jīng)遞質(zhì)學說 1. 網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和 意識 2. 假性神經(jīng)遞質(zhì)與肝性腦病 (1)生成,概念,,苯丙氨酸、酪氨酸 苯乙胺、酪胺 輸送到肝經(jīng)單胺氧化酶分解清除 肝功能障礙、門體側(cè)支循環(huán) 苯乙 胺、酪胺通過體循環(huán) CNS 苯乙醇胺、羥苯乙醇胺,,,,,,,假性

7、神經(jīng)遞質(zhì):肝衰時,芳香族aa分解代謝產(chǎn)物苯乙醇胺.羥苯乙醇胺的化學結(jié)構(gòu)與真性神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素和多巴胺極為相似,但生理效能卻弱,其競爭性與正常遞質(zhì)受體結(jié)合,但不能產(chǎn)生正常的生理功能。,(2)作用機制: 腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中假性神經(jīng)遞質(zhì)增多 競爭性地取代真性神經(jīng)遞質(zhì)而被神經(jīng)末梢所攝取和儲存,發(fā)生神經(jīng)沖動時再釋放出來,但其生物學作用弱,遠不及真性神經(jīng)遞質(zhì) 網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動系統(tǒng)功能失常興奮傳導(dǎo)受

8、阻 大腦功能發(fā)生抑制意識障礙.昏迷,,,,,,(三)血漿氨基酸失衡學說 1. BCAA/AAA比值變化及其機制 正常:BCAA/AAA=3~3.5:1 肝腦:0.6~1.2:1,機制: 肝功能下降 胰島素滅活減少 血中胰島素增多 合成代謝增強 肌肉組織攝取利用BCAA增多 血漿

9、BCAA減少 肝功能下降 胰高血糖素增多 組織蛋白分解增多 AAA生成增多,,,,,,,,,2. 與肝性腦病的關(guān)系 酪氨酸(羥化酶) 多巴(脫羧酶) 多巴胺 去甲腎上腺素 (1)苯丙氨酸抑制酪氨酸羥化酶\多巴脫羧酶 多巴胺\去甲腎上腺素

10、 (2)AAA(脫羧酶) 苯乙胺\酪胺(羥化酶) 苯乙醇胺\羥苯乙醇胺 (3)色氨酸(羥化酶) 5-羥色氨酸(脫羧酶) 5-羥色胺,,,,,,,,,,(四)GABA學說 1. 來源 2. 作用 3. 內(nèi)容 肝功能衰竭 肝不能清除腸源性GABA 血中GABA增

11、多 通過通透性增高的血腦屏障 進入CNS 腦突觸后膜GABA受體增多并與之結(jié)合 細胞外Cl-內(nèi)流 神經(jīng)元呈超極化狀態(tài) CNS功能抑制,,,,,,,,,(五)高血氨—氨基酸失衡統(tǒng)一學說: 肝功能衰竭 高血氨 分 泌胰高血糖素 、同時胰島素 B

12、CAA/AAA 血漿氨基酸失衡 AAA ;血氨 (與谷氨酸) 腦內(nèi)谷氨酰胺 ,外逸 色氨酸、苯丙氨酸、酪氨酸流入 5—HT、苯乙醇胺、羥苯乙醇胺 ;多巴胺、去甲腎上腺素 腦病和昏迷,,,,,,,,,,,,,,,,,高血氨 抑制GABA轉(zhuǎn)氨酶

13、 GABA不能正常代謝琥珀半酰進而變成琥珀酸進入三羧酸循環(huán) GABA蓄積腦內(nèi) CNS抑制加深,,,,,三、決定和影響肝性腦病發(fā)生的因素:(一)神經(jīng)毒質(zhì)(二)誘因:,1. 氮的負荷過度: (1)外源性 上消化道出血 蛋白質(zhì)攝入過多 輸血 (2)內(nèi)源性 2.利尿劑使用不當 3.感染和發(fā)熱 4.藥物使用不當 5.便秘 6.其它,四、防治原則:

14、 1. 防止誘因 (1)限制蛋白質(zhì)的攝入量 (2)葡萄糖供能為主 (3)禁食質(zhì)硬食物 (4)禁用\慎用中樞抑制藥 (5)防治堿中毒 (6)防止便秘 (7)其它,2. 降低血氨 (1)應(yīng)用腸道不易吸收的藥物:新霉素 (2)口服乳果糖 (3)應(yīng)用谷氨酸和精氨酸3. 促進正常神經(jīng)遞質(zhì)的功能:左旋多巴4. 恢復(fù)血漿氨基酸的平衡: 混合氨基酸制劑,思考題:1. 名詞解釋: 假

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