肝性腦病解析

1、,,,肝性腦病,概念,肝性腦病,能量代謝分泌排泄解毒凝血免疫防御,,,,肝臟是物質(zhì)代謝的中心器官,肝臟的功能：,,,概念,肝性腦病又稱為肝性昏迷.是嚴(yán)重的肝 病引起的以代謝紊亂為基礎(chǔ)的神經(jīng)、 精神異常綜合征。其主要的臨床表現(xiàn)為 意識障礙、行為 失常和昏迷。,概念,門體分流性腦病，強(qiáng)調(diào)門靜脈高壓，肝門靜脈與腔靜脈間有側(cè)支循環(huán)存在，使大量門靜脈血繞過肝臟流入體循環(huán)，是腦病發(fā)生的主要機(jī)制。,概念,亞臨床或隱性

2、肝性腦?。?指無明顯臨床表現(xiàn)和生化異常，僅能 用精細(xì)的心理智能試驗和(或)電生 理檢測才可能作出診斷的肝性腦病。,肝性腦病病因,各種類型的肝硬化（70%） 門體分流術(shù) 各種肝炎急性肝衰竭 原發(fā)性肝癌 妊娠期急性脂肪肝 嚴(yán)重的膽道感染,,,,,,肝性腦病的誘因,1.上消化道出血 低血容量與缺氧； 2.攝入過多含氮物質(zhì)、高蛋白飲食； 3.低鉀性堿中

3、毒； 4.便秘； 5.感染 6.其他 低血糖、藥物、創(chuàng)傷和麻醉 等因素。,,,,,,,發(fā)病機(jī)制,氨中毒學(xué)說假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說氨基酸失衡學(xué)說氨、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用γ-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ)復(fù)合體學(xué)說星形細(xì)胞功能異常學(xué)說其他學(xué)說 錳離子、5-羥色氨、內(nèi)源性阿片系統(tǒng)。,發(fā)病機(jī)制,腸道和體內(nèi)有害物質(zhì),進(jìn)入體循環(huán),通過血腦屏障,大腦功能紊亂,,,,發(fā)病機(jī)制,1

4、，氨中毒學(xué)說： 血氨增高 通過血腦屏障 肝性腦病,,,,血氨,,,,發(fā)病機(jī)制,合成谷氨酰胺等,通過側(cè)支循環(huán)入血,合成尿素,,,,,氨的來源與去向：,,鳥氨酸循環(huán),發(fā)病機(jī)制,消化道出血感染高蛋白飲食含氨藥物,,血氨,氨生成過多的原因：,發(fā)病機(jī)制,氨對腦的毒性作用： 血氨在體內(nèi)的存在形式：,,,pH,,,（氨）,（銨）,pH,氨,NH3,NH4+,發(fā)病機(jī)制,氨對腦的毒性作用

5、： ⑴由于能量缺乏干擾腦的代謝： a-酮戊二酸、NADH（輔酶A）、ATP a-酮戊二酸+NH3 谷氨酸+NH3,,,,谷氨酰胺,ATP,輔酶A,大腦去毒過程,氨,,發(fā)病機(jī)制,肝臟合成尿素的鳥氨酸循環(huán),消耗3克分子的ATP,發(fā)病機(jī)制,⑵改變腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的含量： 腦內(nèi)興奮遞質(zhì)減少；抑制遞質(zhì)增加。⑶干擾神經(jīng)細(xì)胞膜離子的轉(zhuǎn)運(yùn)功能及神 經(jīng)傳導(dǎo)過程。,氨,發(fā)病機(jī)制,2、假性傳導(dǎo)遞質(zhì)學(xué)說：,真性遞質(zhì),假性

6、遞質(zhì),,發(fā)病機(jī)制,苯丙氨基酸 脫羧 苯乙胺 MAO酪氨酸 酪胺,,,分解,,酪氨酸羥化酶,多巴,,多巴胺,正腎素,,β-羥化酶,苯乙醇胺,羥苯乙醇胺,,,假性傳導(dǎo)介質(zhì)的形成：,,×,,×,,發(fā)病機(jī)制,腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動系統(tǒng),嗜睡昏迷,錐體外系黑質(zhì)-紋狀體,假性遞質(zhì)（FNT）取代NT的部位,撲翼樣震顫?,性格行為改變,,,發(fā)病機(jī)制,3、氨基酸失衡學(xué)說：

7、 亮氨酸 異亮氨酸 纈氨酸等 酪氨酸 苯丙氨酸 色氨酸,支鏈氨基酸,芳香氨基酸,,,（BCAA),（AAA),Healthy：BCAA/AAA =3.0-3.5,Liver failure:BCAA↓/AAA↑＝0.6-1.2,發(fā)病機(jī)制代謝加速,氨基酸失衡的原因： 芳香族氨基

8、酸 支鏈氨基酸,,肝衰時,,,,胰島素,血中支鏈氨基酸,,肝衰時,,代謝加速,,,發(fā)病機(jī)制,氨基酸失衡的原因：,肝衰時,AAA降解,胰高糖素↑,胰島素↑,分解代謝↑,血AAA↑,骨骼肌利用 BCAA,血BCAA↓,,,,,,,,,,發(fā)病機(jī)制,氨基酸失衡的結(jié)果：,,血腦屏障,肝衰時,AAA BCAA?色aa,,,,,,,血液中,FNT,5-HT,假遞質(zhì)、5-HT形成↑↑,,,？,,氨,發(fā)病機(jī)制,4、GABA/BZ（苯二氮

9、卓 )受體學(xué)說： 肝功能衰竭時,GABA受體+BZ,GABA/BZ復(fù)合體,（超級受體復(fù)合物）,,,,神經(jīng)傳導(dǎo)抑制,發(fā)病機(jī)制,氨,甲基硫醇,短鏈脂肪酸,5、氨、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用 以上物質(zhì)的來源,,,,發(fā)病機(jī)制肝嗅,氨、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用： 蛋氨酸被細(xì)菌分解產(chǎn)生甲基硫醇 甲基硫醇 二甲基亞砜 意識模糊、定向力喪失、昏睡和昏迷。,衍變,,,,,肝嗅,,發(fā)病機(jī)制,嚴(yán)重的

10、肝病患者，血和腦脊液中甲基硫醇、短鏈脂肪酸的濃度增高，伴腦病者增高更明顯。短鏈脂肪酸、甲基硫醇 誘發(fā)實驗性肝性腦病,,,發(fā)病機(jī)制,谷氨酰胺,,,功能損傷,影響氨的代謝,神經(jīng)元有效攝入釋放細(xì)胞外離子神經(jīng)遞質(zhì)的能力,,,肝性腦病,,,星形細(xì)胞腫脹,,,6、星形細(xì)胞功能異常學(xué)說,發(fā)病機(jī)制,7、錳離子沉積或錳中毒假說： 1，錳中毒和肝性腦病的錐體外系癥狀相似； 2，肝是錳排泄的重要器官； 3，肝硬化及膽汁排泄減少時

11、，血錳濃度升高 4，錳沉積直接對腦組織損傷； 5，錳可使5-HT 去甲腎上腺素 GABA ； 6，錳可使星形細(xì)胞的功能障礙。,,,,假說依據(jù),發(fā)病機(jī)制,錳離子 +NH3,對腦的直接毒性,,肝功受損,,,5-HT 正腎素 GABA,錳離子與肝性腦病,,,,星形細(xì)胞功能,,,,,,,,,,發(fā)病機(jī)制,8、色氨酸與肝性腦?。赫Ｇ闆r下色氨酸與蛋白質(zhì)結(jié)合不進(jìn)入血腦屏障,抑制性神經(jīng)遞質(zhì),肝病時游離色氨酸,血腦屏障,5-羥色氨

12、+5-羥吲哚乙酸,,,,,臨床表現(xiàn),肝性腦病的臨床表現(xiàn)取決于原有肝病的性質(zhì)、肝細(xì)胞損害的程度以及誘因的不同而不一致一般根據(jù)意識障礙的程度，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖的改變，將肝性腦病分為四期。,肝性腦病的臨床分期,分期 意識狀態(tài) 神經(jīng)系統(tǒng)改變 腦電圖 一期 輕度性格改變和行（前驅(qū)期） 為失常但應(yīng)答準(zhǔn)確。 撲翼樣震顫（+） ± 二期 嗜睡、晝睡夜醒、 撲翼樣

13、震顫（+） （昏迷前期） 理解力、定向力、 肌張力增高 計算力等意識障礙 腱反射亢進(jìn)、 和行為失常。 病理反射 （+） 異常 三期 昏睡能喚醒、常有意 撲翼樣震顫（+）（昏睡期） 識不清、幻覺、理解 肌張力增高、 力、計算力喪失。 病理反射 （+）明顯異常 四期

14、 神志完全尚失， （昏迷期） 不能喚醒。 撲翼樣震顫（-）明顯異常,,,,,,,,輔助檢查,一、血氨 正常人空腹靜脈血氨為40-70微克/dl 動脈血氨含量為靜脈血氨的0.5-2倍 慢性肝性腦病尤其是門體分流者血氨增 高明顯 急性肝性腦病血氨多正常。,輔助檢查,二、血清氨基酸測定 支鏈氨基酸（亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸）濃度降低芳香族氨基酸（酪氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸或色氨酸）增高

15、，尤其是游離色氨酸的增多有助于肝性腦病的診斷。,輔助檢查,三、腦脊液的檢查 谷氨酰胺和色氨酸增多， 兩者與昏迷的程度密切相關(guān)。,輔助檢查,四、腦電圖檢查 腦電圖的演變與肝性腦病的嚴(yán)重程度一致，具有早期發(fā)現(xiàn)和判斷治療效果的作用。 I 期腦電圖節(jié)律彌漫性減慢，波幅增高，由正常的α節(jié)律（8-13次/秒）變?yōu)棣裙?jié)律（4-7次/秒） II期腦病出現(xiàn)δ波 （1-5次/秒） III期腦病常出現(xiàn)三相波， 并在昏

16、迷期消失。三相波的出現(xiàn)常提示預(yù)后不良。,輔助檢查,五、誘發(fā)電位 在體外記錄到的由各種外部刺激感受器傳入大腦神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)后產(chǎn)生的同步放電反應(yīng)。 視覺誘發(fā)電位（VEP)、 聽覺誘發(fā)電位（AEP) 軀體誘發(fā)電位（SEP)。 SEP診斷亞臨床肝性腦病價值較大。,,輔助檢查,六、心理智能測定 對于診斷早期肝性腦病包括亞臨床 肝性腦病最有價值。常用數(shù)字連接 試驗

17、和符號試驗，其結(jié)果容易計算，便于隨訪。,肝性腦病的診斷,肝性腦病的診斷依據(jù)： ①嚴(yán)重肝病和（或）廣泛門體側(cè)支循環(huán)； ②有肝性腦病的誘因； ③精神紊亂、昏睡或昏迷； ④明顯的肝功能損害或血氨增高； ⑤撲翼震顫陽性； ⑥典型的腦電圖改變有重要的參考價值。,肝性腦病的診斷,亞臨床肝性腦?。?肝性腦病的鑒別診斷,1，精神病：以精神癥狀為主者；2，與經(jīng)系統(tǒng)病變鑒別：3，糖尿病昏迷4，尿毒癥5，中毒等。

18、,顱內(nèi)感染，腦血管意外、腦腫瘤、腦外傷,,最主要的依據(jù)是病史,肝性腦病的治療,一、消除誘因 ⑴控制上消化道出血和感染， ⑵避免快速、大量排鉀利尿和放腹水； ⑶糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。,肝性腦病的治療,二、減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收 1，調(diào)整飲食 2，清除腸道含氮物質(zhì) 3，口服不吸收雙糖降低腸道pH值 4，口服抗生素抑制腸道細(xì)菌生長 5，調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)環(huán)境,

19、肝性腦病的治療,飲食調(diào)節(jié)： 開始數(shù)日內(nèi)禁食蛋白質(zhì)。 每日供給熱量5.0-6.7kJ和足量維生 素，以碳水化合物為主要食物。 神志清楚后， 可逐步增加蛋白質(zhì)至 40-60g／d。,肝性腦病的治療,蛋白質(zhì)的種類，植物蛋白最好。 植物蛋白含芳香族氨基酸較少， 含支鏈氨基酸較多， 植物蛋白含非吸收性纖維， 被腸道菌分解產(chǎn)酸有利于氨的排除， 且有利通便。,肝性腦病的治療,飲食

20、調(diào)節(jié)： 脂肪可延緩胃的排空宜少用。 鼻飼液用25％的蔗糖或葡萄糖溶液， 每日可加進(jìn)3-6g必需氨基酸。,肝性腦病的治療,清除腸道積血及含氮物質(zhì)： 生理鹽水或弱酸溶液灌腸， 33％硫酸鎂30-60ml導(dǎo)瀉。 66.7％乳果糖500ml灌腸，急性門體分 流者療效好。,肝性腦病的治療,調(diào)節(jié)腸道微環(huán)境乳果糖口服后在結(jié)腸中被細(xì)菌分解為乳酸和醋酸，使腸腔呈酸性，從而減少氨的形成和

21、吸收。 對忌用新霉素或需長期治療的患者，乳果糖或乳梨醇為首選藥物。 乳果糖的劑量為30-60g／d，分3次口服 從小劑量開始．以調(diào)節(jié)到每日排便2-3次，糞便pH5-6為宜。,肝性腦病的治療,副作用為飽脹、腹絞痛、惡心、嘔吐等， 山梨醇是和乳果糖類似的雙糖，代謝方式和療效與乳果糖相同， 劑量為30-45g／d，分3次口服。,肝性腦病的治療,三，口服抗生素抑制細(xì)菌生長： 甲硝唑 0.2g，4次／d； 新霉素2

22、-4g／d 巴龍霉素 利福昔明 去甲萬古霉素,肝性腦病的治療,四，慎用鎮(zhèn)靜藥; 異丙嗪(非那根） 氯苯那敏(撲爾敏) 有時可作鎮(zhèn)靜藥代用。,肝性腦病的治療,五、促進(jìn)氨的代謝清除 1，鳥氨酸門冬氨酸 2，精氨酸 3，谷氨酸鈉和谷氨酸鉀 4，鳥氨酸α -酮戊二酸 5，苯甲酸鈉 6，苯乙酸鈉,肝性腦病的治療,①谷氨酸鉀：每支

23、6.3g/20ml, 谷氨酸鈉：每支5.75g／20ml， 每次用4支，加入葡萄糖液中靜脈滴注， 1-2次／日。 谷氨酸鉀、鈉比例視血清鉀、鈉濃度和病 情而定，尿少時少用鉀劑，明顯腹水和水 腫時慎用鈉劑,肝性腦病的治療,②精氨酸 10-20g加入葡萄糖液中靜滴，1次／日， 此藥可促進(jìn)尿素合成，藥呈酸性，適 用于血pH偏高的患者。降氨藥對慢性

24、 反復(fù)發(fā)作的門體分流性腦病的療效較 好，對重癥肝炎所致的急性肝性腦病無效。,肝性腦病的治療,③苯甲酸鈉： 5g， 2次／日 口服 可與腸內(nèi)殘余氮質(zhì)如甘氨酸或谷氨酰 胺結(jié)合，形成馬尿酸，經(jīng)腎排出，因 而降低血氨。 治療急性門體分流性腦病的效果與乳 果糖相當(dāng)。,肝性腦病的治療,④苯乙酸 與腸內(nèi)谷氨酰胺結(jié)合，形成無毒的苯 乙酰谷氨酰胺經(jīng)腎排泄，也能降低

25、血 氨濃度。⑤鳥氨酸-?-酮戊二酸和鳥氨酸門冬氨酸 均有顯著的降氨作用，已受到重視。 鳥氨酸門冬氨酸的劑量為20g／d。,肝性腦病的治療,六、糾正氨基酸代謝紊亂： 支鏈氨基酸 250ml 靜脈點滴1-3次/日 可糾正氨基酸代謝的不平衡，抑制 大腦中假神經(jīng)遞質(zhì)的形成。,肝性腦病的治療,七、GABA/BZ 復(fù)合受體拮抗劑 GABA受體的拮抗劑

26、 荷包牡丹堿由于副作用較大，目前尚未用 臨床 BZ受體的桔抗劑： 氟馬西尼 1-2mg靜脈注射 或1mg/h持續(xù)靜點，可改善昏睡、昏迷等,肝性腦病的治療,八、其他治療肝性腦病的藥物 促肝細(xì)胞生長因子 120ug+10%的葡萄糖250ml, 靜脈點滴 1/日,肝性腦病的治療,九、保護(hù)腦細(xì)胞的功能： 防治腦水腫 靜脈

27、滴注高滲葡萄糖 甘露醇等脫水劑以防治腦水腫。 用冰帽降低顱內(nèi)溫度，以減少能量 消耗，保護(hù)腦細(xì)胞功能。,肝性腦病的治療,十，人工肝：采用血液透析等方法，清除血氨和其他有毒物質(zhì)。暫時的部分的代替肝功能，讓病人度過急性期以待肝細(xì)胞再生。主要用于爆發(fā)性肝衰或等待肝移植的病人。,肝性腦病的治療,人工肝示意圖,肝性腦病的治療,肝性腦病的治療,十一、肝移植：正位肝移植是治療各種終末期肝病的有效方法，各種頑

28、固、嚴(yán)重的肝性腦病在肝移植術(shù)后能得到顯著的改善。,肝性腦病預(yù)防,一級預(yù)防：積極預(yù)防肝病。二級預(yù)防：積極治療各種肝病，使肝功 能保持正常三及預(yù)防：積極清除肝性腦病的各種誘 因。,肝性腦病預(yù)后,誘發(fā)因素明確且容易消除者預(yù)后較好。肝功能較好，作過分流手術(shù)，由于進(jìn) 食高蛋白飲食而引起的門體分流性腦 病預(yù)后較好。有腹水、黃疸、出血傾向者提示肝功能較差，預(yù)后差。由爆發(fā)性肝衰竭所致者預(yù)