窒息復(fù)蘇講課課件

1、新生兒窒息復(fù)蘇2005與2010甘肅省新生兒重癥監(jiān)護(hù)指控中心 石靜云,,物品準(zhǔn)備,一般物品：打開輻射床；洗手或帶手套；聽診器；預(yù)熱包被；2塊擦身熱毛巾；肩墊；胃管；氧飽和度監(jiān)測(cè)吸引物品：吸引球；吸引器；吸引導(dǎo)管；胎糞吸引管； 給氧：有流量表的氧氣；檢查氧源（將氧氣開到5-7升；氣囊；檢查氣囊是否漏氣；面罩（足月、早產(chǎn)） 插管：喉鏡；電池；舌頁（0號(hào)、1號(hào)）；檢查光源是否完好；氣管導(dǎo)管（2.5,3.0

2、,3.5,4.0）；剪刀；膠帶；CO2檢測(cè)器；喉罩 藥物：1：10000腎上腺素；生理鹽水；葡萄糖水；碳酸氫鈉；納洛酮；臍導(dǎo)管；注射器5ml；10ml,,窒息復(fù)蘇流程圖,三個(gè)評(píng)估,第一個(gè)評(píng)估 第二個(gè)評(píng)估 第三個(gè)評(píng)估 生后羊水清時(shí) 生后羊水胎糞污染時(shí) 初步復(fù)蘇后 快速評(píng)估 有無活力評(píng)估

3、 評(píng) 估 ? 足月或早產(chǎn)？ ? 有無呼吸或哭聲？ 呼吸、心率 和膚色 ? 有呼吸或哭聲？ ? 肌張力好？ 評(píng)估 ? 肌張力好？ ? 心率>100次/min

4、 措施 決策 決定是否需要復(fù)蘇 決定是否需要?dú)夤軆?nèi) 決定下一步措施 吸引胎糞 貫徹復(fù)蘇始終AHA . Neonat

5、al Resuscitation. Circulation, 2005,112:91-99.,,,,羊水清 　　　　　　快速評(píng)估 出生后立即用幾秒鐘的時(shí)間快速評(píng)估4項(xiàng)指標(biāo)：1 .是否足月？2 .羊水是否清？3 .是否有哭聲或呼吸？4 .肌張力是否好？ 如以上任何1項(xiàng)為“否”，則進(jìn)行以下初步復(fù)蘇。,初步復(fù)蘇,保暖 體位 吸引* 擦干 刺激,保 溫,防止體熱丟失：將新生兒放在

6、輻射熱源下其他因地制宜的方法,© 2000 AAP/AHA,復(fù)蘇新生兒所用的輻射開放暖臺(tái),仰臥體位、頭略后仰， “鼻吸氣” 位。“鼻吸氣” 位使咽后壁、喉和氣管成一直線頸部伸仰過度及不足均阻礙氣體進(jìn)入，而體位正確則使呼吸道保持最佳開放狀態(tài)。,建立通暢的呼吸道 擺正體位,擺正體位,© 2000 AAP/AHA,復(fù)蘇時(shí)正確和不正確的頭位,胎兒娩出后，用吸球或吸管（8F或10F）先口

7、咽后鼻清理分泌物。過度用力吸引可能導(dǎo)致喉痙攣和迷走神經(jīng)性的心動(dòng)過緩和延遲自主呼吸的開始。吸引時(shí)間應(yīng)?10s，吸引器的負(fù)壓不超過100mmHg。,吸凈口鼻粘液,羊水胎糞污染的處理有無活力評(píng)估,羊水胎糞污染但有活力的新生兒不采用氣管插管吸引胎糞?！坝谢盍Α钡亩x是呼吸有力，肌張力好，心率＞100次/分。對(duì)羊水胎糞污染無活力的新生兒，應(yīng)生后即刻氣管插管吸引胎糞。,羊水胎糞污染的處理　　有無活力評(píng)估,胎糞吸引管,胎糞吸引,全身擦干清

8、理呼吸道在前，擦干在后拿走濕毛巾,用手拍打或手指彈患兒的足底或摩擦背部2次以誘發(fā)自主呼吸,觸覺刺激,評(píng)　估,如以上努力無效（刺激無反應(yīng)），應(yīng)進(jìn)行如下評(píng)估：呼吸心率膚色,常壓給氧,如呼吸正常、心率﹥100次/min,有中心性紫紺，常壓給氧。,常壓給氧,中心性青紫時(shí)可應(yīng)用常壓給氧自動(dòng)充氣式氣囊不能用于常壓給氧,氣流充氣式氣囊和面罩吸氧導(dǎo)管氧氣面罩,?,通過氧氣管常壓給氧,2-19B,通過氧氣面罩常壓給氧,2-19C,通過氣流充

9、氣式氣囊和面罩進(jìn)行常壓給氧,2-19A,正壓人工呼吸的適應(yīng)證,患兒生后無呼吸或喘息樣呼吸?；蛴泻粑穆实陀?00次/分。吸入100%氧氣仍持續(xù)紫紺 　　肺的有效通氣是危重新生兒心肺復(fù)蘇步驟中最重要的、唯一的、也是最有效的一個(gè)步驟。,正壓人工呼吸有關(guān)用氧的推薦,新生兒復(fù)蘇指南推薦復(fù)蘇時(shí)用純氧，但也可用 21%~100%之間的濃度的氧進(jìn)行復(fù)蘇。在無純氧時(shí)可用空氣　復(fù)蘇。自動(dòng)充氣式氣囊只接氧源，不接儲(chǔ)氧器時(shí)供40%的氧。

10、如用﹤100%　氧復(fù)蘇至出生后90s時(shí)仍無改善，則應(yīng)將氧濃度提高到100%。,正壓人工呼吸有關(guān)早產(chǎn)兒用氧的推薦,早產(chǎn)兒（＜32周）易受氧損害復(fù)蘇時(shí)應(yīng)配備空氣-氧混合儀以及經(jīng)皮氧飽和度儀，使早產(chǎn)兒在復(fù)蘇中得到合適濃度的氧（以<40%為宜）并及時(shí)使用經(jīng)皮氧飽和度儀監(jiān)測(cè)氧飽和度使其維持在90%~95%。,正壓通氣裝置的類型,自動(dòng)充氣式氣囊氣流充氣式氣囊T組合器自動(dòng)充氣式氣囊作為常規(guī)備用裝置,,復(fù)蘇氣囊的類型,A,B,©

11、 2000 AAP/AHA,氣流充氣式氣囊,© 2000 AAP/AHA,自動(dòng)充氣氣囊的結(jié)構(gòu)和功能,單向氣流及活瓣的功能。減壓閥的功能。儲(chǔ)氧器的功能和氧濃度的控制。,減壓閥,© 2000 AAP/AHA,自動(dòng)充氣氣囊：氧濃度,未接儲(chǔ)氧器時(shí)只能給患者輸送40%濃度的氧,© 2000 AAP/AHA,自動(dòng)充氣式氣囊: 儲(chǔ)氧器的類型,© 2000 AAP/AHA,自動(dòng)充氣式氣囊,優(yōu)點(diǎn):擠壓后

12、總是重新充盈總是處于膨脹狀態(tài)有減壓閥， 使之不易出現(xiàn)過度充氣,?,自動(dòng)充氣氣囊,缺點(diǎn)：為了使肺部得到有效通氣，要求面罩必須緊貼嬰兒面部需要儲(chǔ)氧器才可供給高濃度氧不能通過面罩常壓給氧,?,T-組合器,氣囊和面罩: 安放面罩,邊緣有緩沖墊無緩沖墊形狀圓形解剖形大小小大,氣囊和面罩: 安放,面罩必須覆蓋下頜尖口鼻,在面部放置面罩,為了面罩與面部更好的密閉輕輕地下壓面罩可以輕柔地把下頜向上推向面罩,通氣頻率,

13、氣囊面罩正壓通氣頻率為40～60次/分胸外按壓時(shí)為30次/分,吸氣峰壓,新生兒出生時(shí)可用2～3次30～40cmH2O以后維持在20cmH2O,嬰兒情況無改善，胸廓無適當(dāng)擴(kuò)張,可能原因密閉不夠氣道阻塞壓力不夠,Click on the image to play video,胸廓運(yùn)動(dòng)不充分的原因和解決措施,原因 措施密閉不夠 重新放置面罩，將下頜向前抬

14、氣道阻塞 重新擺正頭部位置 檢查口咽分泌物，如有則吸引 通氣時(shí)使嬰兒口稍張開壓力不夠 增加壓力直到有可覺察到的胸 廓運(yùn)動(dòng) 考慮氣管插管,?,胸外按壓,適應(yīng)癥：100%濃度、有效正壓給氧30秒，心率仍<6

15、0次/分，在進(jìn)行正壓通氣的同時(shí)進(jìn)行胸外按壓。胸外按壓前首先要保證正壓通氣有效的進(jìn)行,胸外按壓：拇指法,拇指按壓胸骨其余手指支撐 背部,© 2000 AAP/AHA,胸外按壓的拇指法應(yīng)用于小嬰兒（左）和大嬰兒（右）,胸外按壓,拇指法壓力必須用在胸骨上,© 2000 AAP/AHA,拇指法胸外按壓時(shí)，正確和不正確的用力,胸外按壓：雙指法,一只手的中指和食指或無名指的指尖按壓胸骨另一只手支撐背部,©

16、; 2000 AAP/AHA,胸外按壓時(shí)正確的手指位置,胸外按壓：雙指法,© 2000 AAP/AHA,,雙指法正確和不正確的用力,胸外按壓：按壓位置,按壓胸骨下三分之一段避開劍突,© 2000 AAP/AHA,胸外按壓的解剖標(biāo)志,胸外按壓：按壓力量和深度,按壓的深度應(yīng)為前后胸直徑1/3左右,© 2000 AAP/AHA,胸外按壓時(shí)間,下壓的時(shí)間短于松開的時(shí)間,© 2000 AAP/AHA,正確

17、的胸外按壓（放松期手指不離開胸部）,錯(cuò)誤的胸外按壓（放松期手指離開胸部）,胸外按壓：可能的并發(fā)癥,肝破裂肋骨骨折,© 2000 AAP/AHA,胸外按壓時(shí)可能損傷的部位,呼吸配合,胸外按壓要與呼吸很好的配合（兩人合作）。按壓和呼吸的比例為3:1，即每分鐘按壓90次，人工通氣30次，共120次，每1循環(huán)（按壓3次通氣1次）需時(shí)2秒。每次人工通氣后第1次按壓時(shí)呼氣。,,胸外按壓：心率持續(xù)低于60次/分,檢查通氣是否充分 如果

18、還沒有插管，考慮氣管插管 插入臍靜脈導(dǎo)管以注射腎上腺素?,氣管插管的指征,羊水胎糞污染新生兒無活力時(shí)，通過氣管導(dǎo)管吸引胎糞氣囊面罩正壓人工呼吸數(shù)分鐘不能改善通氣或氣囊面罩正壓人工呼吸無效者有利于人工呼吸和胸外按壓更好的配合 靜脈途徑未建立前，通過氣管導(dǎo)管給腎上腺素特殊情況，如先天性膈疝或極低出生體重兒,?,器械準(zhǔn)備,準(zhǔn)備氣管導(dǎo)管 按體重計(jì)算管端至口唇的長(zhǎng)度,長(zhǎng)度為公斤體重?cái)?shù)加5（cm)或插至聲帶線。,氣管導(dǎo)管管

19、徑,準(zhǔn)備喉鏡,物品首先選擇適當(dāng)型號(hào)的鏡片· 早產(chǎn)兒用0號(hào)· 足月兒用1號(hào)?檢查喉鏡光源調(diào)節(jié)吸引器的吸引壓力到100mmHg連接10F（或10 F以上）吸引管和導(dǎo)管，使其能吸出口鼻內(nèi)的分泌物,氣管內(nèi)插管：喉鏡握持,© 2000 AAP/AHA,新生兒插管時(shí)手握喉鏡的正確方法,氣管內(nèi)插管插管準(zhǔn)備,固定頭部 提供常壓氧,© 2000 AAP/AHA,插入喉鏡的準(zhǔn)備,氣管內(nèi)插管插入喉鏡

20、,順舌面右側(cè)滑入鏡片將舌推向口腔的左側(cè)將鏡片頭部伸到會(huì)厭軟骨谷的位置,© 2000 AAP/AHA,放置喉鏡的解剖標(biāo)志,氣管內(nèi)插管：抬起鏡片,上抬鏡片暴露咽部不可上撬鏡片,© 2000 AAP/AHA,抬起喉鏡鏡片以暴露開放的喉部,氣管內(nèi)插管 尋找解剖標(biāo)志,聲帶看起來象豎直條帶，或象倒立的“V”下壓環(huán)狀軟骨可以幫助暴露聲門可能需要吸引分泌物,© 2000 AAP/AHA,氣管內(nèi)插管插入導(dǎo)管

21、,右手持管等待聲帶打開插入管頭直至 導(dǎo)管聲帶線位 于聲帶的部位,© 2000 AAP/AHA,從聲帶間插入氣管內(nèi)導(dǎo)管,氣管內(nèi)插管 撤出喉鏡,將導(dǎo)管按在嬰兒上腭 ，撤出喉鏡 如有金屬芯，將其從氣管導(dǎo)管中撤出20秒內(nèi)完成?,Click on the image to play video,氣管插管是否成功的判斷,迅速的心率增加是導(dǎo)管插管位置正 確并給予有效通氣的最好指標(biāo)。胸壁運(yùn)動(dòng)好，雙

22、肺呼吸音清楚。 呼氣時(shí)氣管導(dǎo)管內(nèi)有霧氣凝結(jié)。CO2檢測(cè)器撿出導(dǎo)管內(nèi)有CO2存在。,CO2 檢測(cè),插管時(shí)避免低氧血癥,在氣管插管前預(yù)先給正壓人工呼吸(插管吸引胎糞除外)氣管插管時(shí)常壓給氧插管努力限制在20秒內(nèi)完成,藥 物,在新生兒復(fù)蘇中藥物少用。心動(dòng)過緩?fù)ǔＪ欠闻蛎洸蛔慵皣?yán)重低血氧所致，建立足夠的通氣是最重要的糾正方法。但是在足夠的100%氧有效正壓通氣和胸外按壓30秒后心率仍<60次/分，是給腎上腺素的指征,腎上腺素

23、的劑量和給藥途徑,首選靜脈給藥，靜脈建立前可先氣 管內(nèi)給藥。靜脈：1：10000溶液0.1~0.3ml/kg, 吸于1ml的注射器中給藥。氣管導(dǎo)管內(nèi)給藥： 1：10000溶液0.3~1.0ml/kg, 吸于3ml~5ml的注射器中給藥。,擴(kuò)充血容量,擴(kuò)容的指征如新生兒對(duì)復(fù)蘇無反應(yīng)，并:呈現(xiàn)休克（膚色蒼白、脈搏微弱、心率持續(xù)低，盡管有效的復(fù)蘇努力，循環(huán)狀況無改善）有胎兒失血的歷史（如陰道大量出血、胎盤剝離、前置

24、胎盤或胎胎輸血等）?,擴(kuò)充血容量 劑量和途徑,推薦溶液 生理鹽水 可接受溶液 乳酸林格氏液推薦劑量 10 mL/kg推薦途徑 臍靜脈推薦準(zhǔn)備工作 用大注射器吸入準(zhǔn)確劑量推薦速度 5到 10 分鐘以上,,?,,新的新生兒復(fù)蘇指南和教材不推薦使用碳酸氫鈉和納絡(luò)酮。 在產(chǎn)房分娩有呼吸抑制的新生兒，納絡(luò)酮不被推薦為最初復(fù)蘇用藥。最好采用靜脈或肌肉注射，不推薦氣管內(nèi)給藥，無證據(jù)支持或反

25、駁目前推薦的0.1mg/kg劑量。 兩個(gè)指征不變：（1）正壓通氣后正常的心率和膚色已恢復(fù)但仍有呼吸抑制；（2）其母在分娩前 4 小時(shí)內(nèi)用過麻醉藥。,復(fù)蘇時(shí)使用納洛酮要有指征,缺氧缺血時(shí)內(nèi)啡肽的釋放是為了抑制腦的氧耗速率，從而引起大腦血流減少和腦干結(jié)構(gòu)血流增加，已被解釋為 是保護(hù)腦干生命中樞的。因此，給納洛酮雖可抑制內(nèi)啡肽的釋放，但可引起到腦干的血流減少，從而抵消了維持腦干生命中樞的血供，對(duì)缺氧的新生兒是不利的。

26、 Volpe JJ.Neurology of the newborn 2001.298-382.,復(fù)蘇后的護(hù)理,接受復(fù)蘇的新生兒在生命體征恢復(fù)正常后仍有再惡化的可能，一旦足夠的通氣和循環(huán)建立，嬰兒應(yīng)給予密切監(jiān)護(hù)和護(hù)理。繼續(xù)監(jiān)測(cè)氧飽和度，心率和血壓。實(shí)驗(yàn)室檢查如血球壓積和血糖、血鈣、血鈉?？赡苓€需做氣體分析。,復(fù)蘇后的問題,肺動(dòng)脈高壓肺的并發(fā)癥代

27、謝性酸中毒低血壓,液體管理 驚厥和呼吸暫停低血糖喂養(yǎng)問題體溫管理?,新生兒復(fù)蘇后要密切監(jiān)護(hù)和管理如下問題：,要重視低血糖腦損害,血糖 共識(shí)觀點(diǎn)：在新生窒息復(fù)蘇動(dòng)物模型發(fā)現(xiàn)，低血糖與不良神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后有關(guān)。當(dāng)動(dòng)物缺氧或缺氧缺血損害時(shí)，與正常對(duì)照組比較，低血糖癥導(dǎo)致大面積的腦梗死和/或降低存活率。一組臨床研究顯示復(fù)蘇后短時(shí)間內(nèi)測(cè)得的低血糖癥（血糖＜40mg/dl）與圍產(chǎn)窒息后神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后不良有關(guān)。治療推薦：基于現(xiàn)有證據(jù)，尚不能確

28、定使窒息復(fù)蘇后腦損傷降到最低的理想血糖濃度。需要復(fù)蘇的嬰兒應(yīng)監(jiān)測(cè)并治療維持血糖在正常水平。( 60-80mg/dl 為宜）,低血糖腦損害,6d CT顯示頂枕皮、白質(zhì)低密度,6d CT顯示頂枕皮、白質(zhì)低密度,,10m MRI T2加權(quán)頂枕高信號(hào)、皮質(zhì)萎縮,終止復(fù)蘇,在10分鐘連續(xù)和足夠的復(fù)蘇努力后，患兒無生命體征（無心跳和呼吸），可終止復(fù)蘇。,啟動(dòng)新生兒窒息復(fù)蘇培訓(xùn)項(xiàng)目,2004年中國(guó)衛(wèi)生部婦幼保健與社區(qū)衛(wèi)生司在我國(guó)啟動(dòng)新生兒窒息復(fù)蘇培訓(xùn)

29、項(xiàng)目， 制定我國(guó)“新生兒窒息復(fù)蘇指南” ( 衛(wèi)生部婦幼保健與社區(qū)衛(wèi)生司.2004，2007修訂)。項(xiàng)目目標(biāo)：五年內(nèi)在我國(guó)建立一支遍及全國(guó)的、掌握新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù)的人才隊(duì)伍，確保我國(guó)每家醫(yī)院的每個(gè)分娩現(xiàn)場(chǎng)至少有一名受過復(fù)蘇培訓(xùn)、掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)。,2010復(fù)蘇新進(jìn)展,,,2010流程圖,2005流程圖,2010流程圖,2011中國(guó)新生兒復(fù)蘇指南 流程圖,2011中國(guó)新生兒復(fù)蘇指南流程圖對(duì)20

30、10美國(guó)新生兒復(fù)蘇流程圖有兩項(xiàng)改動(dòng)：1.快速評(píng)估仍為4項(xiàng)，保留了對(duì)羊水胎糞污染的評(píng)估。2.對(duì)呼吸困難和持續(xù)紫紺者清理氣道，氧飽和度監(jiān)測(cè)，給常壓給氧或CPAP,增加了“常壓給氧”。其余部分與2010美國(guó)新生兒復(fù)蘇流程圖相同。,脈搏氧飽和度儀的應(yīng)用,新指南強(qiáng)調(diào)脈搏氧飽和度儀的應(yīng)用，脈搏氧飽和度儀既可測(cè)量心率，又可經(jīng)皮測(cè)量氧飽和度。許多研究都證明了脈搏氧飽和度儀在新生兒復(fù)蘇中應(yīng)用的可行性。對(duì)新生兒復(fù)蘇正壓通氣者應(yīng)使用脈搏氧飽和度儀。

31、 J Pediatr. 2008;152:756–760,初步復(fù)蘇后的評(píng)估,初步復(fù)蘇30秒，評(píng)價(jià)呼吸和心率，如呼吸暫停或喘息樣呼吸，或心率<100次/min,進(jìn)行正壓通氣。連接脈搏氧飽和度儀，進(jìn)行氧飽和度監(jiān)測(cè)。,呼吸困難和/或持續(xù)紫紺的處理,2010指南不再評(píng)估膚色。如有自主呼吸，心率>100次/min，但有呼吸困難或持續(xù)紫紺及低氧血癥，可常壓給氧或給CPAP,特別是

32、早產(chǎn)兒。CPAP可經(jīng)氣流充氣式氣囊或T-組合復(fù)蘇器給予。,結(jié)論,2010年新指南推薦足月兒復(fù)蘇用空氣。推薦應(yīng)用脈搏氧飽和度儀監(jiān)測(cè)氧飽和度。如果復(fù)蘇開始用空氣，復(fù)蘇90秒沒有改善，氧濃度應(yīng)當(dāng)加到100%。,關(guān)于早產(chǎn)兒復(fù)蘇用氧,早產(chǎn)兒容更易受到高氧損傷，不能用100%氧復(fù)蘇。早產(chǎn)兒和足月兒出生后的過渡時(shí)期肺的生理不同，早產(chǎn)兒肺發(fā)育不成熟，缺乏肺表面活性物質(zhì)，因此出生后他們面臨的調(diào)整有很大的不同早產(chǎn)兒是否可以用空氣復(fù)蘇？,臨床研究,

33、結(jié)果：空氣組，沒有病人能在整個(gè)復(fù)蘇期間完全用空氣，1/3治療失?。ㄐ穆?lt;60次30秒以上，或心率<100次2min以上）， 剩余者在3分鐘也不能達(dá)到氧飽和度70%，空氣組3分鐘的平均氧飽和度為55%。作者認(rèn)為：空氣不能用于早產(chǎn)兒復(fù)蘇。,2010指南早產(chǎn)兒復(fù)蘇給氧建議,2010指南：因?yàn)楹芏?lt;32周的早產(chǎn)兒用空氣復(fù)蘇不能達(dá)到要求的氧飽和度，應(yīng)用空氧混合儀并在脈搏氧飽和度的指導(dǎo)下進(jìn)行調(diào)整是明智的，開始用30%~40

34、%的氧，然后，根據(jù)氧飽和度調(diào)整給氧濃度。這樣可避免血氧過高和血氧過低。,2010指南早產(chǎn)兒復(fù)蘇的給氧建議,具體操作：—開始正壓通氣的氧濃度在空氣和100%氧之間（建議濃度為30-40%）—復(fù)蘇時(shí)用空氧混合儀和脈搏氧飽和度測(cè)定儀，應(yīng)用空氧混合儀上調(diào)或下調(diào)給氧濃度，用脈搏氧飽和度儀測(cè)經(jīng)皮氧飽和度，使氧飽和度逐漸增加至出生后導(dǎo)管前氧飽和度正常值（ 見下表）。當(dāng)氧飽和超過到95%時(shí)，停止用氧。,2011年中國(guó)新生兒復(fù)蘇指南建議：,如暫時(shí)無

35、空氣-氧混合儀，可用接上氧源的自動(dòng)充氣式氣囊去除儲(chǔ)氧袋進(jìn)行正壓通氣（氧濃度為40%）。,正壓通氣的裝置和壓力,新生兒的人工通氣可用氣流通氣式氣囊、自動(dòng)充氣式氣囊、或T-組合復(fù)蘇器有效的進(jìn)行。2010指南推薦使用T-組合復(fù)蘇器。T-組合復(fù)蘇器的優(yōu)點(diǎn)是可以達(dá)到恒定的吸氣峰壓、呼氣末正壓和更長(zhǎng)久的吸氣操作。,正壓通氣的吸氣峰壓,如不監(jiān)護(hù)壓力，則最小的吸氣峰壓應(yīng)當(dāng)以達(dá)到使胸壁運(yùn)動(dòng)和心率增加為標(biāo)準(zhǔn)。如果沒有獲得心率或胸壁運(yùn)動(dòng)的迅速改善，要提

36、高壓力。,正壓通氣的6步記憶法,6個(gè)縮寫字母MRSOPA 幫助記憶正壓通氣的步驟M-Mask 調(diào)整面罩保證與面部的良好密閉 R-Reposition airway 擺正頭位成鼻吸氣位 S-Suction 必要時(shí)吸口鼻的分泌物 O-Open mouth 稍張口并下頜向前移動(dòng) P-Increase Pressure 增加壓力使胸廓上抬 A-Airway 考慮氣道的選擇（氣管插管或喉罩氣道）,胸外按壓,20

37、10指南仍推薦復(fù)蘇時(shí)胸外按壓和人工通氣的比率為3:1，因?yàn)橥庹系K幾乎總是首要的原因，沒有證據(jù)改變當(dāng)前應(yīng)用的胸外按壓與人工通氣3:1的比例。如果已知心跳停止是由心臟原因引起，可考慮胸外按壓與人工通氣的較高的比例（15:2）。 Pediatr Crit Care Med. 2005;6:293–297,胸外按壓,新生兒胸外按壓應(yīng)首選拇指法，按壓的位置是胸骨下1/3，按壓的深度是胸廓前后徑的1/3，按壓時(shí)應(yīng)配合充分的

38、通氣。,氣管插管,2010指南指出：在氣管內(nèi)插管和給予正壓通氣后，心率的迅速增加是導(dǎo)管正確插入氣管內(nèi)和供給有效的正壓通氣的最好指標(biāo)。2010指南推薦應(yīng)用呼出氣CO2檢測(cè)儀，呼出氣CO2檢測(cè)儀可以迅速的確定有自主循環(huán)的新生兒、包括極低出生體重兒氣管插管位置是否正確。 J Perinatol. 2001;21:284–287,CO2 檢測(cè),氣管插管的替代裝置 喉罩氣道（LMAs）,

39、適應(yīng)癥,2010指南推薦應(yīng)用喉罩氣道，當(dāng)面罩通氣不成功，氣管插管不能進(jìn)行或不成功時(shí)，可用喉罩氣道。喉罩氣道可作為第二選擇的通道，成為體重>2000 g或孕周> 34周的新生兒氣管插管的替代物。而體重<2000 g或孕周<34周者應(yīng)用尚無經(jīng)驗(yàn)。 Resuscitation. 2004;62:151–157,喉罩氣道（LMAs）,對(duì)吸引胎糞、胸外按壓時(shí)或氣管內(nèi)給藥時(shí)是否可用喉罩氣道尚無評(píng)估。,

40、腎上腺素,如果足夠的通氣和胸外按壓不能使心率>60次/min，應(yīng)用腎上腺素。如果具備應(yīng)用腎上腺素的指征，首選靜脈給予腎上腺素，劑量0.01~0.03mg/kg，即1：10000溶液0.1~0.3ml/kg ， 吸于1ml的注射器中給藥。靜脈用藥不推薦大劑量。。,腎上腺素,在靜脈通道未建立前或沒有條件建立靜脈通道，可以氣管內(nèi)給予腎上腺素。氣管內(nèi)給腎上腺素需要大劑量(0.05 mg/kg~ 0.1 mg/kg)，即 1：1000

41、0溶液0.5~1.0ml/kg，吸于3ml~5ml的注射器中給藥，以達(dá)到靜脈給藥0.01 mg/kg的效果。,擴(kuò)容,患兒復(fù)蘇不滿意，反應(yīng)差，有低血容量表現(xiàn)：面色蒼白，脈搏弱，血壓下降，可給擴(kuò)容?？捎茫荷睇}水10ml/kg，5~10分鐘以上緩慢推入。,納洛酮,納洛酮不推薦作為呼吸窘迫的新生兒開始復(fù)蘇的一部分。對(duì)于母親應(yīng)用麻醉劑后呼吸窘迫的新生兒，焦點(diǎn)應(yīng)當(dāng)放到維持有效的通氣和對(duì)持續(xù)呼吸暫停新生兒的氣道支持。,碳酸氫鈉,在新生兒復(fù)蘇時(shí)

42、一般不推薦使用碳酸氫鈉。,6-110,復(fù)蘇后的監(jiān)測(cè)和管理,接受復(fù)蘇的新生兒，復(fù)蘇后要密切監(jiān)測(cè)氧飽和度、血壓、呼吸、輸液情況、血糖、喂養(yǎng)和營(yíng)養(yǎng)、體溫狀況等，并進(jìn)行相應(yīng)的處理。,復(fù)蘇后的血糖監(jiān)測(cè)和處理,在缺血缺氧損害后，新生兒低血糖可增加顱腦損害的危險(xiǎn)及不良預(yù)后，一旦完成新生兒復(fù)蘇，為避免低血糖，應(yīng)靜脈給予葡萄糖。低血糖新標(biāo)準(zhǔn)（實(shí)用新生兒學(xué)第四版）：不論胎齡，低于2.6mmol/L（47mg/dl）為臨床需要處理的界限值。,1-113,早

43、產(chǎn)兒復(fù)蘇,早產(chǎn)兒復(fù)蘇有更多的危險(xiǎn)熱丟失迅速，體溫調(diào)控能力弱組織發(fā)育不成熟，容易受到高氧損害肺發(fā)育不成熟，缺乏肺表面活性物質(zhì)，肌力弱，造成自主呼吸困難顱腦發(fā)育不成熟，易出血 有感染的風(fēng)險(xiǎn)容易出現(xiàn)低血容量,關(guān)于早產(chǎn)兒低體溫,極低出生體重(<1500g)的早產(chǎn)兒用傳統(tǒng)的措施保溫仍會(huì)發(fā)生低體溫。許多研究報(bào)告顯示早產(chǎn)兒低體溫是導(dǎo)致新生兒死亡的危險(xiǎn)因素。,早產(chǎn)兒保溫,增加室內(nèi)溫度，對(duì)孕周<28周的新生兒，產(chǎn)房的溫度應(yīng)保持至

44、少260C。預(yù)熱輻射保溫臺(tái)在復(fù)蘇臺(tái)上放置輕便的加溫?zé)釅|對(duì)小早產(chǎn)兒用塑料膜保溫,8-115,早產(chǎn)兒保溫,孕周<28周或體重<1500g的新生兒，可采取塑料膜保溫，出生后不擦干，將軀干四肢放于塑料膜中，頭在外，可用一端開口的塑料袋或大的保鮮膜，置于輻射保溫臺(tái)進(jìn)行復(fù)蘇。應(yīng)注意體溫監(jiān)測(cè)，避免體溫過低或過高。,早產(chǎn)兒復(fù)蘇用氧,早產(chǎn)兒容易受到高氧損傷，不能用100%氧復(fù)蘇。早產(chǎn)兒肺發(fā)育不成熟，研究證明空氣復(fù)蘇也不適合早產(chǎn)兒。2

45、010指南推薦早產(chǎn)兒復(fù)蘇應(yīng)用脈搏氧飽和度儀和空氧混合儀。在脈搏氧飽和度的指導(dǎo)下調(diào)整給氧濃度（見正壓通氣）。,早產(chǎn)兒輔助通氣,早產(chǎn)兒正壓通氣時(shí)應(yīng)有恒定的吸氣峰壓，一般為20—25 cmH2O，以避免肺損傷。早產(chǎn)兒正壓通氣時(shí)最好保持呼氣末正壓（PEEP），以增加功能殘氣量，改善肺順應(yīng)性，對(duì)抗肺損傷。因此，推薦使用T-組合復(fù)蘇器。,表面活性物質(zhì),對(duì)極不成熟早產(chǎn)兒，因肺不成熟，缺乏肺泡表面活性物質(zhì)，可發(fā)生呼吸窘迫綜合征，出生后有可能需要?dú)夤?/p>

46、內(nèi)注入肺表面活性物質(zhì)（PS）進(jìn)行防治。,給肺表面活性物質(zhì),減少早產(chǎn)兒顱腦損傷,由于早產(chǎn)兒腦生發(fā)層基質(zhì)的存在，易造成室管膜下－腦室內(nèi)出血，要注意：操作要輕巧。避免頭低位（垂頭仰臥位）。避免過高的氣道壓力，避免通氣參數(shù)過快的變化。避免輸液速度過快，避免使用高滲藥物。,復(fù)蘇后的特別注意事項(xiàng),監(jiān)測(cè)和控制血糖：早產(chǎn)兒糖原儲(chǔ)存低于足月兒，經(jīng)復(fù)蘇后很可能迅速地耗盡而發(fā)生低血糖。監(jiān)測(cè)早產(chǎn)兒呼吸暫停、心動(dòng)過緩，并迅速進(jìn)行干預(yù)。監(jiān)測(cè)和控制氧飽和

47、度：早產(chǎn)兒易受低氧和高氧的損害，應(yīng)在氧飽和度儀監(jiān)測(cè)下指導(dǎo)供氧或停止吸氧。,,HIE發(fā)病主要環(huán)節(jié)是第二次能量衰竭的發(fā)生，尤是遲發(fā)性能量衰竭，后者可啟動(dòng)一系列生化級(jí)聯(lián)反應(yīng)“瀑布”式的發(fā)生，加重神經(jīng)元死亡二次能量衰竭之間的間期即為治療的“時(shí)間窗”，是神經(jīng)保護(hù)措施成功的最佳時(shí)期。動(dòng)物模型為6?15h，新生兒為6h。,,臨床表現(xiàn)是診斷HIE的主要依據(jù)，需同時(shí)具備以下4條者可確診，第4條暫時(shí)不能確定者可作為擬診病例。1. 有明確的可導(dǎo)致

48、胎兒宮內(nèi)窒息的異常產(chǎn)科病史，以及嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn) (胎心＜100次/min，持續(xù)5min以上；和/或 羊水III度污染) 或 者在分娩過程中有明顯窒息史；2.  出生時(shí)有重度窒息，指Apgar評(píng)分1分鐘 ≤ 3分，并延續(xù)至5min時(shí)仍 ≤ 5分；和/或者出生時(shí)臍動(dòng)脈血?dú)?pH ≤ 7.00；,新修訂的HIE臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),2004.11全國(guó)新生兒學(xué)組（長(zhǎng)沙）,3. 出生后不久出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀并持續(xù)至 24h 以

49、上,如意識(shí)改變 (過度興奮、嗜睡、昏迷)，肌張力改變 (增高正常、減低或松弛)，原始反射異常 (擁抱反射活躍、減弱或消失)，病重時(shí)可有驚厥，腦干征狀 (呼吸節(jié)律改變、瞳孔改變、對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失) 和前囟張力增高；4. 排除電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)出血和產(chǎn)傷等原因引起的抽搐，以及宮內(nèi)感染遺傳代謝性疾病和其他先天性疾病所引起的腦損傷。中華兒科雜志，2005，43：584.中國(guó)當(dāng)代兒科雜志, 2005，7：79～98.,新修訂的HI

50、E臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（續(xù)）,2004.11全國(guó)新生兒學(xué)組（長(zhǎng)沙）,光憑CT低密度改變不要輕易診斷HIE,在診斷 HIE需避免誤區(qū)及注意幾個(gè)問題，尤其是不論足月兒或是早產(chǎn)兒如無圍產(chǎn)缺氧病史（ 尤其需嚴(yán)重宮內(nèi)窘迫）或生后窒息史，生后1?數(shù)天內(nèi) 無臨床神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，影像掃描在3 ?4 周復(fù)查時(shí)也無特殊神經(jīng)病理類型的改變，光憑CT低密度改變不要輕易診斷HIE，更不能是腦癱的依據(jù)。 虞人杰.中華兒科雜志，2005，43：561-563

51、.,HIE 診斷及預(yù)后評(píng)估中 CT 存在問題,一、3 ~ 12 日 CT 掃描不能完全反映 HIE的病理 改變，需要 1 個(gè)月時(shí)復(fù)查 二、CT 腦白質(zhì)低密度要綜合評(píng)估： 腦白質(zhì)低密度范圍、 程度（CT值 ）及形態(tài)改變?nèi)呓Y(jié)合才能明確腦 損害的存在 三、早產(chǎn)兒 3 ~ 12 日掃描不能明確腦損害的存在,需要糾正年齡 40 周 時(shí)評(píng)估 四、 3 ~ 12 日 CT 評(píng)估預(yù)后的特異性差

52、 虞人杰 .中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2005, 20:65-67.,CT診斷的注意事項(xiàng),1、腦白質(zhì)低密度的CT值≤18 Hu為低密度，不同胎齡的新生兒在腦CT圖像中存在著與發(fā)育有關(guān)的正常低密度現(xiàn)象，早產(chǎn)兒表現(xiàn)為雙側(cè)額葉和枕葉，足月兒表現(xiàn)在額葉，生后2個(gè)月才基本消失。不成熟腦的含水高，腦髓質(zhì)化不完全，缺乏髓鞘形成。2、CT機(jī)在調(diào)試過程中可能會(huì)有差異。因此CT診斷HIE之前，先要確定所用CT掃描正常新生兒腦白質(zhì)低密度的CT

53、值（x±s）平均數(shù)減去2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差即為白質(zhì)低密度的CT值；3、HIE的診斷以臨床為主，無圍產(chǎn)缺氧因素和臨床表現(xiàn)，光憑CT低密度改變不能輕易診斷HIE；4、生后3～12 dCT掃描不能完全評(píng)估腦損害，需要?jiǎng)討B(tài)觀察，觀察HIE主要病理改變需要在發(fā)病3～4周；5、早產(chǎn)兒評(píng)估白質(zhì)低密度宜在糾正年齡40周時(shí)；6、白質(zhì)低密度范圍、程度（CT值）及皮質(zhì)低密度改變?nèi)呓Y(jié)合起來，才能更準(zhǔn)確、客觀地評(píng)價(jià)缺氧缺血損害的CT診斷。,HIE主要

54、臨床鑒別診斷,一、巨細(xì)胞包涵體(CMV)病 如有神經(jīng)系統(tǒng)CMV感染應(yīng)發(fā)生在孕早期，可致胎兒流產(chǎn)、死胎，成活者出生時(shí)體格、腦發(fā)育遲緩，腦壞死、鈣化。會(huì)出現(xiàn)小頭畸形和CT掃描在室管膜下腦室周圍較多量的鈣化灶等。應(yīng)檢測(cè)CMV感染的活動(dòng)性指標(biāo)如尿脫落細(xì)胞檢查巨細(xì)胞包涵體；做腰穿腦脊液檢查：腦脊液CMV-IgM檢測(cè)，腦脊液蛋白定量增高和單核細(xì)胞計(jì)數(shù)；PCR法測(cè) CMV-DNA等。血清 CMV-IgM 只能提示生后可能有CMV感染

55、，不是宮內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)CMV感染的指標(biāo)。,HIE主要臨床鑒別診斷,巨細(xì)胞包涵體(CMV)病,CT特點(diǎn)：白質(zhì)軟化、腦室輕度擴(kuò)大、室管膜下較多量高密度鈣化點(diǎn),CT特點(diǎn)：白質(zhì)軟化、腦室擴(kuò)大、室管膜下較多量高密度鈣化點(diǎn),HIE主要臨床鑒別診斷,二、腦發(fā)育及腦血管發(fā)育異常 診斷：巨腦回、腦梗死 一例無生前 及圍產(chǎn)缺氧病史 的足月 新生兒，其家族中也無遺傳、代謝及畸形病史。 生前、圍產(chǎn)期均無缺氧病史，

56、足月順產(chǎn)生后 無窒息。生后反應(yīng)較差，肌張力略低，數(shù)小時(shí)后驚厥以右側(cè)上下肢為重，無顱高壓癥，,HIE主要臨床鑒別診斷,次日腦電圖無異常，頭顱CT掃描，左側(cè)自小腦上池至頂葉廣泛低密度，以頂葉為著，考慮左腦梗死，MRI顯示右側(cè)額顳葉巨腦回，MRA結(jié)果左側(cè)大腦中動(dòng)脈及大腦前動(dòng)脈無顯影，診斷為先天性大腦、腦血管發(fā)育異?？赡苄宰畲?。,HIE主要臨床鑒別診斷,四、低血糖性腦損害 早產(chǎn)兒低血糖經(jīng)常與圍產(chǎn)期其他導(dǎo)致腦損傷的因素同時(shí)發(fā)生，如出生時(shí)重

57、度窒息時(shí)，更關(guān)注缺氧缺血造成的腦損害而忽略了低血糖性的腦損傷。后者與缺血缺氧性腦病的發(fā)病機(jī)理相似。但在代謝特點(diǎn)、腦組織影像學(xué)、腦電圖和組織病理學(xué)上有其特點(diǎn)。,新生兒窒息缺氧臨床監(jiān)察,以下標(biāo)志(markers)提示嚴(yán)重宮內(nèi)窘迫并為生后識(shí)別窒息新生兒是否處于極高危腦損害。 1 產(chǎn)程中評(píng)估：胎心率異常和羊水胎糞污染。胎心監(jiān)護(hù) 有頻繁的 晚期減速或胎心變異 消失 常提示嚴(yán)重的心腦缺氧；而大部分羊水胎糞污染新生兒并不會(huì)發(fā)展為中-重HIE。

58、 2 產(chǎn)房標(biāo)志 （1）Apgar評(píng)分：持續(xù)低評(píng)分（5、10、20 min）會(huì)增加窒息病死率和 HIE 發(fā)生率。5分鐘低評(píng)分如結(jié)合其他指標(biāo)：病理性胎兒酸中毒、復(fù)蘇需氣管插管， 提示有明顯的產(chǎn)時(shí)損害 。,新生兒窒息缺氧臨床監(jiān)察,（2）心肺復(fù)蘇：在產(chǎn)房需要心肺復(fù)蘇 (CPR)當(dāng) 合并嚴(yán)重胎兒酸中毒，明顯增加異常神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后的危險(xiǎn)性。 窒息缺氧 不良預(yù)后

59、 正常預(yù)后 CPR 臍血pH7 10.8% 89.2% 敏感性 86%，特異性92%，陽性預(yù)測(cè)值89% Perlman JM. Clin Perinatol, 2006, 33:335-353.,,,,1.1 推薦維持適當(dāng)?shù)耐夂脱鹾希ǎ保模?低氧血癥和重度高碳酸血癥：損害腦血流自主調(diào)節(jié)功能，導(dǎo)致壓力被動(dòng)性腦循環(huán)。應(yīng)維持正常的氧分壓和二

60、氧化碳分壓：避免低氧血癥、高氧血癥、高碳酸血癥和低碳酸血癥的發(fā)生。,1.2 推薦維持適當(dāng)?shù)哪X血流灌注，避免血壓劇烈波動(dòng)（１Ｄ）,ＨＩＥ存在壓力被動(dòng)性腦血循環(huán)，任何輕度的血壓波動(dòng)都會(huì)加重腦損傷。應(yīng)維持正常動(dòng)脈血壓值：避免發(fā)生體循環(huán)低血壓（加重缺血）、高血壓（導(dǎo)致腦出血的風(fēng)險(xiǎn)）和血液高凝狀態(tài)。,1.3 推薦維持適當(dāng)?shù)难撬剑ǎ保模?低血糖和高血糖對(duì) HIE 患兒都是無益的，尤其是急性期低血糖。血糖維持在４.2～５.6 mmol&

61、#183;Ｌ-1，避免低血糖加重腦損傷。避免高血糖，因其高滲透作用可能導(dǎo)致腦出血和血乳酸堆積等不良結(jié)局。,1.4 推薦適量限制入液量，預(yù)防腦水腫（１Ｄ） 不建議常規(guī)使用甘露醇預(yù)防腦水腫（２Ｄ） 不建議使用激素減輕腦水腫（２Ｄ）,ＨＩＥ患兒常同時(shí)存在抗利尿激素異常分泌綜合征和腎功能障礙;供給過多的液體可增加腦組織中水的含量而加重腦損傷，但不能以犧牲正常血壓和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定為代價(jià)，應(yīng)維持尿量＞１mL·

62、ｋｇ－１·ｈ－１;ＨＩＥ腦水腫主要為細(xì)胞毒性水腫;甘露醇雖能減輕腦水腫，但不能減輕最終腦損傷程度;只有在顱內(nèi)壓明顯升高，導(dǎo)致腦灌注壓嚴(yán)重下降時(shí)使用甘露醇。,1.5 推薦苯巴比妥作為控制驚厥一線用藥（１Ｄ） 不建議苯巴比妥作為足月兒ＨＩＥ驚厥發(fā)生的預(yù)防用藥（２Ｃ),預(yù)防性應(yīng)用苯巴比妥并不能降低足月兒ＨＩＥ的病死率和嚴(yán)重傷殘發(fā)生率;但驚厥可引起腦的進(jìn)一步損傷;臨床常規(guī)使用苯巴比妥作為一線抗驚厥用藥。,2.

63、1 推薦亞低溫治療足月兒中、重度ＨＩＥ（１Ａ),目前國(guó)際上已有６個(gè)大型的多中心 RCT 完成，其中２個(gè)采用的是選擇性頭部亞低溫治療，另外４個(gè)是全身亞低溫治療。在２００９年發(fā)表的 Meta 分析（４項(xiàng)多中心 RCT）的基礎(chǔ)上，再納入之后發(fā)表的２項(xiàng)多中心 RCT 研究進(jìn)行了更新（18篇文獻(xiàn)，ｎ=1127）。結(jié)果顯示：亞低溫可顯著降低足月兒ＨＩＥ的病死率（RR＝0.58，95%CI：0.45～0.75）、18月齡時(shí)病死率和嚴(yán)重傷殘發(fā)

64、生率（RR=0.76,95%CI：0.68～0.84）。亞低溫治療可引起心律失常（RR=3.78, 95%CI:1.64～8.74）、血小板減少（RR=1.40, 95%CI:1.02～1.91）的發(fā)生率升高?，F(xiàn)有研究證據(jù)質(zhì)量高，但尚需等待更遠(yuǎn)期（至學(xué)齡期）的有效性研究結(jié)果。,2.2 不建議高壓氧治療足月兒ＨＩＥ（２Ｄ）,在2006年發(fā)表的 Meta 分析（７篇 RCT 文獻(xiàn)）基礎(chǔ)上，再納入之后發(fā)表的4篇RCT文獻(xiàn)進(jìn)行更新,結(jié)果顯

65、示:高壓氧可顯著降低:足月兒ＨＩＥ的病死率（RR=0.30, 95%CI:0.19～0.47）神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后不良發(fā)生率（RR=0.34, 95%CI:0.24～0.49）。但納入文獻(xiàn)存在非常嚴(yán)重的局限性和嚴(yán)重的不一致性:ＨＩＥ分度不詳，高壓氧開始治療時(shí)間、壓力和療程不同，均未具體說明神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后的指標(biāo)。高壓氧治療足月兒ＨＩＥ的安全性研究十分薄弱：體現(xiàn)在安全性指標(biāo)缺乏較為嚴(yán)格的觀察設(shè)計(jì)；缺乏如亞低溫那樣的多中心ＲＣＴ研究的

66、可靠結(jié)論；有待設(shè)計(jì)良好的多中心、大樣本ＲＣＴ研究在證實(shí)其安全性的前提下再進(jìn)一步觀察其確切的療效。,2.3 不建議促紅細(xì)胞生成素治療足月兒ＨＩＥ（２Ｃ）,2.4 不建議人神經(jīng)干細(xì)胞移植治療足月兒ＨＩＥ（２Ｄ）2.5 不建議硫酸鎂治療足月兒ＨＩＥ（２Ｄ）2.6 不建議別嘌呤醇治療足月兒ＨＩＥ（２Ｃ）2.7 不建議納洛酮治療足月兒ＨＩＥ（２Ｃ）2.8 不建議胞二磷膽堿、腦活素、１，６-二磷酸果糖、神經(jīng)節(jié)苷脂、堿