食管癌講課課件

1、新疆醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院胸外科,授課教師,張昌明 副主任醫(yī)師,副教授1966年10月出生1989年7月畢業(yè)于新疆醫(yī)學(xué)院醫(yī)療系1989年7月至今工作于新疆醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院胸外科,教學(xué)目的與要求:,1.了解食管癌的流行病學(xué),病因?qū)W,解剖和食管癌的TNM分期.2.熟悉食管癌的治療.3.掌握食管癌的病理,臨床表現(xiàn),鑒別診斷和外科治療的原則.,重點(diǎn)與難點(diǎn):,重點(diǎn):食管癌的臨床表現(xiàn)及鑒別診斷.難點(diǎn):食管癌的病理和食管癌

2、的影象學(xué)表現(xiàn).,食管癌 Esophageal carcinoma,食管癌是發(fā)生于食管粘膜上皮的惡性腫瘤。全世界每年約30萬(wàn)人死于食管癌。我國(guó)是食管癌的高發(fā)區(qū)之一，每年平均病死約15萬(wàn)人。,特點(diǎn)：,常見(jiàn)的一種消化道惡性腫瘤。發(fā)病年齡多在40歲以上。50~70歲年齡段最多見(jiàn)。占各部位癌死亡的第二位。發(fā)病率：男性 31.66/10萬(wàn) 女性

3、15.93/10萬(wàn) 死亡率 16.70/10萬(wàn)人口 （70年代統(tǒng)計(jì)）,一.流行病學(xué)Epidemiology,1. 食管癌高發(fā)區(qū),國(guó)外:中亞一帶, 非洲, 法國(guó)北部和中南美洲如：伊朗黑海地區(qū)：男：165.5/10萬(wàn) 女：195.3/10萬(wàn)國(guó)內(nèi):太行山區(qū),秦嶺地區(qū),閩鄂交界區(qū)以及湖北、山東、江蘇、陜西、內(nèi)蒙、甘肅、新疆等。 河南林

4、縣居全國(guó)之最：發(fā)病率478.87/10萬(wàn)新疆:塔城、伊犁、阿勒泰等地發(fā)病率較高 塔城的托里縣最高： 發(fā)病率90.75/10萬(wàn) 和田于田縣發(fā)病率最低：發(fā)病率2.07/10萬(wàn),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2.食管癌高發(fā)民族,國(guó)外：哈薩克族，烏孜別克族，土庫(kù)曼族較高。高加索俄羅斯血統(tǒng)人，塔吉克族，伊朗波斯人較低.黑人國(guó)內(nèi)：哈薩克族最高（68.58/10萬(wàn)） 其中新疆托里縣哈族

5、為155.9/10萬(wàn) 其次蒙古族，維吾爾族和漢族 塔吉克族最低：發(fā)病率為5.93/10萬(wàn),3.食管癌的病因,1）.化學(xué)病因：亞硝胺類如亞硝酸鹽, 亞硝胺等2). 生物性病因：黃曲霉菌毒素等3）.微量元素缺乏：鉬、鐵、鋅等4）.維生素類缺乏：Vit A、B2、C等5). 飲食習(xí)慣不良：煙、酒、熱食熱飲等6). 遺傳易感因素,二．病 理Pathology,1.食管的長(zhǎng)度及

6、分段,,,,,25cm,2.食管的生理狹窄,★食管入口處(1.4 cm),★氣管分叉處(1.5-1.7cm),★膈食管裂孔處(1.6-1.9cm),,,,,3.食管分段,（1）.解剖分段 頸段（5cm ） 食管入口-------胸骨切跡 胸段（18cm） 胸骨切跡------膈裂孔處 上胸段 胸骨切跡-------主動(dòng)脈弓上緣

7、 中胸段 主動(dòng)脈上緣------肺下靜脈 下胸段 肺下靜脈---------膈裂孔 腹段（2cm） 膈裂孔----------賁門(mén),（2）.臨床分段 上段 食管入口--------主動(dòng)脈弓上緣 中段 主動(dòng)脈弓上緣--------肺下靜脈 下段 肺下靜脈-----

8、---------賁門(mén),（3）.1987年國(guó)際抗癌聯(lián)盟分法 上段 食管入口----主動(dòng)脈弓上緣 中段 主動(dòng)脈弓上緣—到賁門(mén)中 點(diǎn)以上 下段 主動(dòng)脈弓上緣—到賁門(mén)中 點(diǎn)以下,4. 好發(fā)

9、部位及發(fā)病率,,,鱗狀上皮癌---------------95%腺癌 少見(jiàn)未分化小細(xì)胞癌偶見(jiàn),5. 病理分型及發(fā)病率,,髓質(zhì)型,癌腫侵犯管壁各層及全周，呈管狀肥厚，切面灰白色，食管鋇餐：可見(jiàn)腫瘤部位管腔狹窄，粘膜破壞，有不規(guī)則充盈缺損，近段食管擴(kuò)張，,,,,,,,蕈傘型,癌腫向腔內(nèi)生長(zhǎng)，突出如蘑菇。食管鋇餐：可見(jiàn)偏心性充盈缺損。胃鏡可見(jiàn)突入腔內(nèi)的新生物。,,,,,,潰瘍型,癌腫向管壁外生長(zhǎng)形成潰瘍，梗阻癥狀輕。X線鋇餐：可見(jiàn)龕影

10、。,,,,,,,縮窄型,癌腫沿管壁環(huán)形生長(zhǎng)，造成管腔明顯狹窄，梗阻癥狀出現(xiàn)早，程度重，預(yù)后差。食管鋇餐：可見(jiàn)管腔狹窄。,,,,,,6. 擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移,1）.直接擴(kuò)散,2）.淋巴轉(zhuǎn)移(主要)：食管旁淋巴結(jié),氣管旁淋巴結(jié),3）.血行轉(zhuǎn)移：發(fā)生晚，常見(jiàn)部位是肝臟、肺臟、骨骼、腎上腺等。,,,鎖骨上、頸部淋巴結(jié),,賁門(mén)、食管淋巴結(jié)示意圖,頸部、鎖骨上 氣管旁 隆突下 肺門(mén) 肺下韌帶

11、 主動(dòng)脈旁 食管旁 賁門(mén) 胃左血管旁,,,,,,,,,,中國(guó)食管癌臨床病理分期（1976）,,國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)食管癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)（與我國(guó)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照比較）,三.臨床表現(xiàn)Clinical Manifestation,早期表現(xiàn),1. 梗噎感2. 胸骨后燒灼感3. 異物感4. 可無(wú)癥狀,,進(jìn)展期表現(xiàn),1. 進(jìn)行性吞咽困難（典型癥狀）2. 嘔吐3. 胸背疼痛4.

12、 體重下降,,晚期表現(xiàn),1. 侵犯穿孔：疼痛、嗆咳、嘔血2. 神經(jīng)受累：聲音嘶啞3. 惡病質(zhì)：消瘦、貧血、低蛋白4. 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：鎖骨上淋巴結(jié)、肝臟,,四. 診斷Diagnosis,1. 病史 2. X線食管鋇餐檢查 3. 內(nèi)窺鏡檢查 4. 食管拉網(wǎng)檢查 5. CT檢查 6. 超聲內(nèi)鏡檢查,1. 病史 2. X線食管鋇餐檢查 3. 內(nèi)窺鏡檢查 4. 食管拉網(wǎng)檢查 5. CT檢查

13、 6. 超聲內(nèi)鏡檢查,1. 病史 2. X線食管鋇餐檢查 3. 內(nèi)窺鏡檢查 4. 食管拉網(wǎng)檢查 5. CT檢查 6. 超聲內(nèi)鏡檢查,五.鑒別診斷Differential Diagnosis,早期(無(wú)吞咽困難者),食管炎Inflammation of the esophagus2. 食管憩室Diverticulum of the esophagus3. 食管靜脈曲varicosity of

14、 the esophagus,,一、食管炎Inflammation of the esophagus,▲ 胸骨后燒灼感或刺痛▲ 癥狀時(shí)好時(shí)壞▲ X線無(wú)粘膜紊亂、破壞▲ 治療可口服抗生素▲ 鑒別困難者可行食管鏡或脫落細(xì)胞檢查,,二、食管憩室Diverticulum of the esophagus,◆ 有胸悶和胸骨后灼痛◆ 吞咽不暢◆ 癥狀時(shí)輕時(shí)重◆ X線鋇餐食管壁向外突出的囊袋狀陰影,,三、食管靜脈曲張varico

15、sity of the esophagus,◆常有門(mén)脈高壓的癥狀如：肝脾大、腹水◆常伴有腹壁靜脈怒脹◆ X線檢查示： 食管粘膜呈串珠樣或蚯蚓樣改變 食管蠕動(dòng)良好,,進(jìn)展期(有吞咽困難者),賁門(mén)失弛緩癥,,食管良性狹窄,食管良性腫瘤,,,,一、賁門(mén)失弛緩癥Achalasia of cardia,病因不明,多數(shù)病人食管壁肌層間神經(jīng)節(jié)發(fā)生變性或數(shù)目減少,膽堿能功能減退,食管蠕動(dòng)減弱或消失,賁門(mén)不能松弛,以致食物淤積,食管擴(kuò)張及肥厚

16、,有時(shí)粘膜充血,發(fā)炎,甚至發(fā)生潰瘍。少數(shù)病人可誘發(fā)癌變。,,臨床表現(xiàn),好發(fā)青壯年（20—50），主要表現(xiàn)為吞咽不暢,胸骨后飽脹不適。病史長(zhǎng)，癥狀時(shí)輕時(shí)重,與精神和情緒有關(guān)。X線顯示食管下段呈光滑的鳥(niǎo)嘴樣狹窄,,治療,1.藥物療法: 解痙鎮(zhèn)靜藥如阿托品、654-22.擴(kuò)張治療3.手術(shù)療法: Hille,,二、食管良性狹窄：腐蝕性食管灼傷Benign stricture of esophagus,病史：有化學(xué)燒灼史 強(qiáng)堿產(chǎn)生較嚴(yán)

17、重的溶解性壞死 強(qiáng)酸產(chǎn)生蛋白凝固性壞死X線檢查：呈不規(guī)則細(xì)線樣狹窄,,灼傷程度,一級(jí)：病變僅限于食管壁淺層，粘膜充血水腫，上皮脫落，愈后不產(chǎn)生瘢痕。二級(jí)：病變較深，發(fā)生粘膜潰瘍，愈后產(chǎn)生瘢痕狹窄。三級(jí)：全層受累，延及食管周圍組織，造成嚴(yán)重狹窄，甚至穿孔。,,治 療,早期處理： ◆立即口服植物油和蛋白水保護(hù)食管及胃粘膜，早期使用腎上腺皮質(zhì)激素及抗生素減輕癥狀，預(yù)防感染，減輕纖維組織

18、增生和瘢痕形成。 ◆能進(jìn)食者應(yīng)----早進(jìn)食 ◆不能進(jìn)食者----補(bǔ)液、留置胃管 ◆ 擴(kuò)張治療 ◆ 手術(shù)治療,,三、食管良性腫瘤Benign tumor of esophagus,1.粘膜型：發(fā)生于粘膜或粘膜下，向腔內(nèi)生長(zhǎng)。息肉、纖維瘤及脂肪瘤。 一般無(wú)癥狀，也可有進(jìn)食哽咽感、疼痛或出血。食管X線鋇餐及內(nèi)窺鏡可確診

19、。2.粘膜外型：發(fā)生于食管外、肌層中。 最常見(jiàn)平滑肌瘤，多單發(fā)，常在食管下段或中段，病史長(zhǎng)。X線檢查示食管腔外壓迫，粘膜光滑完整。內(nèi)窺鏡檢查時(shí)注意不要取活檢。,,食管平滑肌瘤,特點(diǎn)：1.多單發(fā) 2.病史長(zhǎng)3.常于食管下段或中段，4.X線檢查示食管腔外壓迫，粘膜光滑完整。5.內(nèi)窺鏡檢查時(shí)注意不要取活檢,,預(yù)防 prevention,50年代-------開(kāi)始食管癌防治的研究。80年代后期--------采用維生素和

20、中 草藥等作化學(xué)治療和人群干預(yù)實(shí)驗(yàn)。具體措施：1.病因?qū)W預(yù)防-----改良引水、防霉去毒、改良不良生活習(xí)慣、應(yīng)用化學(xué)藥物2.發(fā)病學(xué)預(yù)防-----應(yīng)用預(yù)防藥物（維甲酸類化合物、維生素B2、B6、C、E、K等，積極治療食管上皮增生、處理癌前病變（食管炎、息肉、憩室等）。3.開(kāi)展防癌宣教、普及抗癌知識(shí)，在高發(fā)區(qū)人群作普查、篩查。,六. 治 療Treatment,手術(shù)治療 Operative therapy 放射治療 Radi

21、otherapy 化學(xué)治療 Chemotherapy 其他 Others,手術(shù)治療 Operative therapy 放射治療 Radiotherapy 化學(xué)治療 Chemotherapy 其他 Others,手術(shù)治療 Operative therapy 放射治療 Radiotherapy 化學(xué)治療 Chemotherapy 其他

22、 Others,手術(shù)治療 Operative therapy 放射治療 Radiotherapy 化學(xué)治療 Chemotherapy 其他 Others,手術(shù)方法 Operative means,1.食管癌根治術(shù)(胃、空腸、結(jié)腸代食管)2.姑息術(shù)(轉(zhuǎn)流術(shù)、胃造瘺術(shù)、腔內(nèi)置管術(shù))手術(shù)切除率58%-92%，死亡率5%，并發(fā)癥6.3%-20.5%。手術(shù)后五年生存率18.1%—40.8%，早期可達(dá)9

23、0%五年生存率8%-30% 十年生存率5.2%-24%,,手術(shù)適應(yīng)癥 operative indication,a.早期食管癌(Tis、TI）b. IIa、IIb（頸<3cm、上胸 <5cm、下胸 <7cm）全身?xiàng)l件允許c.III，無(wú)明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，全身?xiàng)l件允許d.放療后復(fù)發(fā)，病變范圍不大，無(wú)明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，全身?xiàng)l件允許,手術(shù)禁忌證：operative contraindication,病變廣泛

24、，侵及鄰近器官如氣管、肺、縱隔）者造成聲音嘶啞或穿孔者；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；嚴(yán)重心、肺、肝功能不全者；惡病質(zhì)。,術(shù)后并發(fā)癥 complication after operation,1.吻合口瘺：最嚴(yán)重并發(fā)癥2.吻合口狹窄3.乳糜胸4.返流性食管炎5.其它：胸內(nèi)出血、心血管并發(fā)癥、肺炎、膿胸、膈疝、上消化道出血等,,,單純放療： 五年生存率上段8-16%術(shù)前放療： 目的：使癌腫及轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)縮小，周圍小的血管和小的淋巴管

25、閉塞提高手術(shù)切除率，減少手術(shù)中播散術(shù)后放療： 術(shù)中切除不徹底者,,★單純化療：不能耐受手術(shù)、放療的晚期病人★術(shù)前化療：縮小病變，減少術(shù)中腫瘤擴(kuò)散★術(shù)后化療：以提高五年生存率,,中醫(yī)治療免疫治療基因治療激光治療 激光光動(dòng)力學(xué)治療 激光燒灼治療,思考題:,1.從流行病的角度談?wù)勈彻馨┑陌l(fā)病特點(diǎn)?2.在臨床上如何去診斷食管癌?3.對(duì)有梗噎感或吞咽困難的患者在臨床上如何鑒別食管癌?4.對(duì)一位食管癌

26、的患者應(yīng)如何治療?,Thank You,早期X線表現(xiàn),1.局限性粘膜皺襞增粗、斷裂2.局限性管壁僵硬。3.小的充盈缺損4.小的龕影,,進(jìn)展期X線表現(xiàn),1.管腔明顯狹窄，粘膜中斷、破壞2.管壁僵硬，蠕動(dòng)波消失3.較大的充盈缺損4.較大的龕影,,潰瘍性食管癌,,,內(nèi)窺鏡檢查,目的： 了解有無(wú)粘膜紅腫、糜爛、隆起、凹陷、斑塊及新生物特點(diǎn)： a.直觀 b.可以活檢 c.早期癌陽(yáng)性率高80% d.染色檢查