食管癌查房

1、食管癌護(hù)理查房,延安大學(xué) 劉培培 指導(dǎo)老師 楊群草,查房目的,,查房內(nèi)容,,概述,食管是消化道中最狹窄的部分。上端在第6頸椎平面與咽相續(xù)，下端約在第11胸椎水平與胃的賁門連接。成人食管長約25-28㎝。 分為四段： 頸段：自食管入口至胸骨柄上緣的胸廓入口處； 上胸段：自胸廓上口至氣管分叉平面；

2、 中胸段：自氣管分叉平面至賁門口全長度的上一半； 下胸段：自氣管分叉平面至賁門口全長的下一半。,食管的三處生理狹窄第一處在環(huán)狀軟骨下緣平面，即食管入口處（據(jù)中切牙15cm）；第二處在主動脈弓水平位，有主動脈和左支氣管橫跨食管（據(jù)中切牙25cm）；第三處在食管下端，即食管穿過膈肌裂孔處（據(jù)中切牙40cm）； 這三處狹窄是生理性的，但常為瘢痕性狹窄、憩室、腫瘤等病變所在區(qū)域。,流行病學(xué)特征,食管癌占癌癥

3、相關(guān)病死率的第６位，是食管癌高發(fā)地區(qū)，其死亡率排第4位70%-80%為中晚期，少數(shù)為早期病人食管癌術(shù)后患者 1、3、5、7、10、15 年的累積生存率分別為：78%、47%、38%、33%、30%、27%發(fā)病年齡多在40歲以上李國棟.1510 例食管癌術(shù)后患者生存率及預(yù)后影響因素分析[D].山西：山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)位論文，2016：7.,口腔不潔、炎癥、創(chuàng)傷等慢性刺激,遺傳易感性,維生素缺乏,微量元素缺乏,飲食因素,

4、生物性病因（真菌）,病因,,,淋巴轉(zhuǎn)移,多見（2/3）。首先進(jìn)入粘膜下淋巴管，通過肌層到達(dá)與腫瘤部位相應(yīng)的區(qū)域淋巴組織。上段：鎖骨上淋巴結(jié)和頸淋巴結(jié)，中下段：氣管旁淋巴結(jié)、賁門淋巴結(jié)及胃左動脈旁淋巴結(jié),直接擴(kuò)散,癌腫先向粘膜下層擴(kuò)散，繼而向上、下及全層浸潤，很容易穿過疏松的外膜侵入臨近器官,血行轉(zhuǎn)移,較少見。主要轉(zhuǎn)移至肝（1/4）、肺（1/5）、腎、肋骨、脊柱等,轉(zhuǎn)移途徑,,進(jìn)展期表現(xiàn),進(jìn)行性吞咽困難 常吐痰性粘液 逐漸消瘦

5、、脫水、 無力,早期表現(xiàn),哽噎感 胸骨后灼燒感 異物感,晚期表現(xiàn),侵犯外周：持續(xù)性 疼痛、氣管瘺、嗆 咳 神經(jīng)受累：聲音嘶啞、 Horner綜合癥 惡病質(zhì)：消瘦、貧 血、低蛋白 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：黃疸、腹 水、昏迷,臨床表現(xiàn),,,,,,,,,,,,好發(fā)部位及發(fā)病率,頸段,上胸段,中胸段,下胸段,侯敏,李秋梅,皈燕,譚榜憲.四川北部地區(qū)食管癌發(fā)病特點及現(xiàn)狀調(diào)查[J].四川醫(yī)學(xué)

6、2015,36 (2):175-178.,手術(shù)方式,手術(shù)治療為主，輔以放、化療等綜合治療。（一）手術(shù)治療：首選方式。適用于： 1.全身情況和心肺功能儲備良好，無明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象的病人； 2.晚期食管癌，不能根治或放射治療，進(jìn)食困難者可做姑息性減狀 手術(shù)。（二）放射療法 1.放射聯(lián)合手術(shù)治療：可增加手術(shù)切除率，也能提高遠(yuǎn)期生存率。 2.單純放射療法：多用于頸段、胸上段食管癌，因手術(shù)難度大

7、，并 發(fā)癥多，手術(shù)療效常不滿意；也可用于有手術(shù)禁忌癥而病變長度 不長，尚可耐受放療的病人。（三）化學(xué)藥物治療：采用化療與手術(shù)治療相結(jié)合或與放療、中醫(yī)中 藥相結(jié)合的綜合治療，有時可提高療效，或使食管癌病人癥狀緩解， 延長存活期。,基本資料,姓名：薛養(yǎng)忠性別：男年齡 ：56歲民族：漢族住院號：1350840住院日期：2016-11-02,手術(shù)時間：2016-11-08入院診斷：食

8、管癌主訴：進(jìn)食哽噎感一月余病檢：食管小塊鱗狀上皮高度異型增生癌變（2016-11-01，本院）,,,,,,,,,,,入院情況,飲食：食量減少睡眠：正常二便：正常自理能力：95分既往史：體健個人史、家族史：無特殊,,精神狀態(tài)：一般心理狀態(tài)：焦慮對疾病的認(rèn)識：了解較少疾病知識經(jīng)濟(jì)狀況：中等偏下家庭關(guān)系 ：和睦,,,,,,,,,,,,體格檢查,T:36.4℃ P:73次\分 R:18次\分 Bp:102\8

9、0mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚，查體合作。?？撇轶w： 胸部體格檢查正常，胸廓及肺部未發(fā)現(xiàn)異常； 腹部平坦，未見腹壁靜脈曲張、胃腸型蠕動波 全腹軟，未觸及腫塊，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸 及肝區(qū)、脾區(qū)、雙腎區(qū)無叩痛 腸鳴音4次/分，未聞及氣過水聲及金屬音，未聞及血管 雜音及摩擦音,,,,,術(shù)前檢查,血、尿、糞基本正常

10、 上消化道造影：食管上段占位性病變，考慮食管癌 胃鏡：食管癌，慢性非萎縮性胃炎 病理：食管小塊粘膜鱗狀上皮高度異型增生癌變 心動超聲：左室舒緩功能下降 上腹+胸部CT平掃：兩下肺葉膨脹不良，兩肺胸廓塌陷， 左側(cè)胸腔積液，右側(cè)少量氣胸,,,,,,,病程記錄,病程記錄,胸腔閉式引流,腹腔引流,胃腸減壓,病程記錄,2016年11月02日09:12分 患者以“食管癌”診斷收住我科。 T:36.4℃ P

11、:73次\分 R:18次\分 Bp:102\80mmHg 給予入院指導(dǎo)，介紹責(zé)任護(hù)士和主管醫(yī)生，告知醫(yī)院和病 區(qū)相關(guān)制度，介紹病區(qū)環(huán)境，通知醫(yī)生接診，完善相關(guān)檢 查。 患者感覺環(huán)境陌生，對自己的病情表示擔(dān)心。,,,,,病程記錄,2016年11月7日13:18 患者定于明日在全麻下行“食管癌 根治術(shù)” 佩羅欣（-），術(shù)中備紅細(xì)胞2U,血漿400ml,術(shù) 前準(zhǔn)備已完善，相關(guān)注意事項已告知。 T:3

12、7.2℃ P:78次/分 R:18次/分 BP:123/73mmHg 患者對手術(shù)表示擔(dān)心，害怕。,,,,病程記錄,2016年11月08日在全麻下行“頸胸腹三切口食管癌根治 術(shù)”。 2016年11月08日17:00由手術(shù)室轉(zhuǎn)入腫外ICU，全麻未醒， 呼吸機(jī)輔助通氣，給予心電監(jiān)護(hù)。測T:36℃ P :81次/分 R:12次/分 BP:96/70mmHg

13、SPO2 :99% BS：9.6mmol/L遵囑繼觀。 2016年11月08日20:55 患者自主呼吸恢復(fù)，試行脫機(jī)后 血氧飽和度維持在 98%左右，PH:9.3PaO2:46mmHg 、 PaCO2：46mmHg，于21:30順利拔除氣管插管。,,,,病程記錄,2016年11月08日23:00 BS:13.6mmol/L,遵醫(yī)囑繼觀。

14、2016年11月09日 BS：6.4--12.2mmol/L,遵醫(yī)囑繼觀。 2016年11月09日P:127次/分，患者出現(xiàn)心慌氣短，急查 心電圖示房顫，遵囑給予可達(dá)龍50ml/h泵入，患者癥狀 有所緩解，BS10.1mmol/L，繼觀。 2016年11月10日15:00,BS14mmol/L，遵囑給予胰島 素2ml/h泵入，17:00,BS10.6mmol/L暫停胰島素泵

15、入。,,,,,病程記錄,2016年11月11日07:00P:143次/分，患者出現(xiàn)房顫遵囑 給予西地蘭 0.4mg微量泵入BS10.1mmol/L，繼觀。 2016年11月11日09:00患者轉(zhuǎn)回病區(qū)監(jiān)護(hù)室 2016年11月11日13:41,P:120次/分，監(jiān)護(hù)顯示為房顫遵 囑給予西地蘭 0.4mg微量泵入，BS10.1mmol/L，繼觀。 2016年11月1

16、2日09:01,遵醫(yī)囑停心電、血壓、血氧監(jiān)護(hù)， 患者返回院房。,,,,,病程記錄,2016年11月08日（術(shù)日）T:36.2 ℃ P:81次/分 R:19次/分 BP:103/76mmHg Spo2 :97% BS：9.7mmol/L吸氧方式：鼻導(dǎo)管3L/分,病程記錄,2016年11月09日（術(shù)后第一天）T:36.7 ℃ P:127次/分 R:19次/分 BP:98/69mmHg Spo2

17、 :97% BS：6.4mmol/L吸氧方式：鼻導(dǎo)管3L/分,病程記錄,2016年11月10日（術(shù)后第二天）T:37.4 ℃ P:92次/分 R:20次/分 BP:112/73mmHg Spo2 :98% BS:14mmol/L吸氧方式：鼻導(dǎo)管3L/分,病程記錄,2016年11月11日（術(shù)后第三天）T:37.4 ℃ P:143次/分 R:18次/分 BP:100/71mmHg Spo2 :95%

18、 BS：5.4mmol/L吸氧方式：鼻導(dǎo)管3L/分,病程記錄,2016年11月12日（術(shù)后第四天）T:37.4 ℃ P:90次/分 R:20次/分 BP:100/71mmHg Spo2 :98% BS：6.4mmol/L吸氧方式：鼻導(dǎo)管3L/分,病程記錄,2016年11月13日（術(shù)后第五天）T:37.4 ℃ P:95次/分 R:18次/分 BP:100/71mmHg Spo2 :95%

19、BS：6.4mmol/L吸氧方式：鼻導(dǎo)管3L/分,護(hù)理計劃1,護(hù)理計劃2,護(hù)理計劃3,護(hù)理計劃4,護(hù)理計劃5,護(hù)理計劃6,護(hù)理計劃8,護(hù)理計劃7,健康教育,做好基礎(chǔ)護(hù)理高危因素預(yù)防 鼓勵并指導(dǎo)患者術(shù)后早期下床活動教會患者有效咳嗽咳痰飲食指導(dǎo)（營養(yǎng)管滴入和由口進(jìn)飲食）加強(qiáng)自我觀察定期復(fù)查，堅持后續(xù)治療,,,,,,,,討論,食管癌手術(shù)開胸造成心律失常的原因和護(hù)理對策？？？,常規(guī)ECG檢查；術(shù)前檢測血糖<10mmol/L

20、；積極控制高血壓；腸內(nèi)外營養(yǎng)保證電解質(zhì)平衡；心理指導(dǎo)；常規(guī)持續(xù)止疼泵止疼；促進(jìn)痰液的排出；術(shù)前戒煙。,年齡>60歲電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈣等）麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷缺氧及低血容量疼痛肺功能降低吸煙,,原因：,對策：,,,,,,,,請各位老師指正謝謝！,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能