食管癌的診療進(jìn)展

1、食管癌的診療進(jìn)展201920052760975#4050#16300#食管癌的診療進(jìn)展TNM分期第六版（2002版）食管癌的T分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：TX：原發(fā)腫瘤不能測(cè)定T0：無(wú)原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tis：粘膜內(nèi)癌T1：腫瘤侵及粘膜固有層或粘膜下層T2：腫瘤侵及肌層T3：腫瘤侵及食管纖維膜T4：腫瘤侵及鄰近器官食管癌的N分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Nx:區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)不能測(cè)定N0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移N1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移食管癌的M分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Mx:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能測(cè)定M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：

2、有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移胸上段食管癌:M1a頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1b其它遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移胸中段食管癌:M1a沒(méi)有應(yīng)用M1b非區(qū)域淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移，和（或）其它遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移胸下段食管癌:M1a腹腔動(dòng)脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1b其它遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移食管癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)：0期TisN0M0I期T1N0M0IIA期T2N0M0；T3N0M0IIB期T1N1M0；T2N1M0III期T3N1M0；T4AnyNM0IV期AnyTAnyNM1IVA期AnyTAnyNM1aIVB期AnyTAnyNM1b

3、1997年重新修定的食管癌國(guó)際ＴＮＭ標(biāo)準(zhǔn)和分期與1987年分期不同，把胸上段食管癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和胸下段食管癌腹腔動(dòng)脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移定為M1a，其它遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移定為M1b，把IV期食管癌中M1a定為IVＡ期，M1b定為IVＢ期。這樣有利于研究淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律，其中跳躍式轉(zhuǎn)移經(jīng)手術(shù)清掃后可能獲得遠(yuǎn)期生存，而與其它遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不同。Kala等（日本）根據(jù)197例胸部食管癌行三野淋巴結(jié)清掃的結(jié)果分析，在無(wú)血行轉(zhuǎn)移的165例中，有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例的生存曲線，

4、與其他有縱隔或腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例的生存曲線無(wú)明顯差異，因而認(rèn)為胸部食管癌病例的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移應(yīng)歸屬于N而不應(yīng)歸屬于M。日本食管疾病學(xué)會(huì)又將T1癌按病變深度分成6個(gè)層次，即M1（限于黏膜層）、M2（侵及固有層）、M3（侵及黏膜肌層）、SM1（侵及黏膜下層上13）、SM2（侵及黏膜下層中13）及SM3（侵及黏膜下層下13）。這也可以說(shuō)是食管癌分期的發(fā)展。術(shù)前檢查傳統(tǒng)檢查手段還包括食管鋇餐造影(雙重對(duì)比造影)、食管鏡檢查。近年來(lái)內(nèi)鏡結(jié)構(gòu)和性能的

5、不斷改進(jìn)，促進(jìn)了診斷水平提高，內(nèi)鏡下進(jìn)行粘膜染色(甲苯胺藍(lán)、碘液)，可提高癌的檢出率，確定癌灶定位和范圍及判斷是否為多點(diǎn)起源。CT、內(nèi)鏡超聲(EUS)等也已應(yīng)用于診斷，其中EUS可分辨食管壁的5層結(jié)構(gòu)，對(duì)食管癌受侵深度判定精確，而細(xì)小的探頭超聲儀(SUP)可清楚分辨食管壁9層結(jié)構(gòu)，對(duì)早期癌深度的判定優(yōu)于EUS。內(nèi)鏡或超聲引導(dǎo)下細(xì)針抽吸活檢對(duì)食管周圍或區(qū)域性淋巴結(jié)受累判斷有較高的準(zhǔn)確性。食管癌的分期至關(guān)重要，是目前研究的重點(diǎn)，術(shù)前經(jīng)各種檢

6、查明確分期，并判定能否達(dá)到根治切除和采取不同的治療措施，對(duì)提高遠(yuǎn)期生存率和生活質(zhì)量有重要意義。在應(yīng)用CT前，食管癌術(shù)前分期準(zhǔn)確性為20%～30%，CT對(duì)其分期準(zhǔn)確性達(dá)50%～60%，尤其對(duì)肝、腎上腺轉(zhuǎn)移更有用。CT和MRI對(duì)腫瘤侵犯主動(dòng)脈、氣管和支氣管的判斷(T4)可達(dá)80%以上，侵及心包時(shí)MRI則優(yōu)于CT。EUS對(duì)Ｔ分期(70%～90%)和N分期的精確性高于CT或MRI。PET正開始應(yīng)用于食管癌的術(shù)前分期，對(duì)診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、辨別惡性腫

7、瘤或良性損害及判斷預(yù)后優(yōu)越性明顯。胸腔鏡檢查對(duì)T分期和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移準(zhǔn)確性高于CT和MRI，但為創(chuàng)傷性檢查。Atdiagnosisnearly50%ofpatientshavediseasethatextendsbeyondthelocegionalconfinesoftheprimary.Fewerthan60%ofpatientswithlocegionaldiseasecanundergoacurativeresection.Near

8、ly70%to80%ofresectedspecimensharbmetastasesintheregionallymphnodes.Thuscliniciansareoftendealingwithadvancedstagecarcinomainnewlydiagnosedpatients.2食管癌治療進(jìn)展2.1手術(shù)手術(shù)切除食管癌仍是主要治療手段，但效果并不令人滿意，僅對(duì)Tis或T1～2N0能根治切除且遠(yuǎn)期效果較好。大部分病人屬于中晚

9、期，隨著外科、麻醉技術(shù)的不斷發(fā)展，高位食管癌和高齡有并存疾病的切除比例增加，手術(shù)范圍擴(kuò)大，近年手術(shù)切除率已達(dá)90%以上，并發(fā)癥下降，死亡率降至1%～3%。腫瘤的浸潤(rùn)深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響遠(yuǎn)期生存率的重要因素，要達(dá)到肉眼、鏡下檢查無(wú)癌殘留的臨床期別降低，以利于手術(shù)切除；第二是提高對(duì)微小轉(zhuǎn)移灶的控制，以減少術(shù)后復(fù)發(fā)和播散。術(shù)后化療：術(shù)后輔助性化療又稱保駕化療，是指食管癌經(jīng)根治性切除術(shù)后，為了進(jìn)一步消滅體內(nèi)可能存在的微小轉(zhuǎn)移灶而加用的化療?；?/p>

10、療時(shí)機(jī)，因從理論上講，術(shù)后一些殘存處于休止期的瘤細(xì)胞會(huì)因減瘤而大量進(jìn)入增殖期，使瘤體倍增時(shí)間大為縮短；同時(shí)因術(shù)后患者血液處于高凝態(tài)，機(jī)體免疫力低下，此段時(shí)間也會(huì)是癌發(fā)生轉(zhuǎn)移的有利時(shí)機(jī)，故目前認(rèn)為越早越好，一般要求在術(shù)后2周內(nèi)進(jìn)行，最遲不超4周。c1常規(guī)化療藥物單藥治療食管癌的療效為聯(lián)合化療提供了基礎(chǔ)。60年代和70年代食管癌化療以單藥為主，常用的藥物有博來(lái)霉素（BLM）、絲裂霉素（MMC）、5氟脲嘧啶（5FU）、阿霉素(ADM)、氨甲碟

11、呤(MTX)、鬼臼乙叉甙(VP16)等，有效率在15%左右[6]，無(wú)完全緩解的報(bào)道。因?yàn)闈撛诘姆味拘?，?guó)外BLM已不用于食管癌的聯(lián)合化療；MMC也因?yàn)槔鄯e性骨髓毒性，已很少用于食管癌的聯(lián)合化療，更多的以5FU代替〔[7]。80年代，順鉑（DDP）開始用于治療食管癌，共有7個(gè)報(bào)道單藥DDP治療食管癌。6個(gè)報(bào)道單藥順鉑50~120mgm2，每3~4周為一周期治療食管癌，總有效率21%。另1個(gè)報(bào)道順鉑120mgm2每2周重復(fù)（d1、d15）治

12、療15例術(shù)前化療患者，有效率73%。低于5%有效率的化療藥有異環(huán)磷酰胺（IFO）、卡鉑。Ⅱ期臨床研究顯示卡鉑與長(zhǎng)春花堿治療16例食管癌，無(wú)1例緩解。因此，在食管癌的化療中不推薦以卡鉑代替DDP。植物堿類藥去甲長(zhǎng)春花堿（NVB），作用于微管，抑制微管裝備。據(jù)ETC報(bào)道用于初次化療的食管癌患者，有效率20%；與DDP聯(lián)合，有效率32%[8]。食管癌最常用的聯(lián)合化療方案是DDP和5FU的聯(lián)合，有效率25%~35%。只有一篇報(bào)道隨機(jī)對(duì)比DDP與

13、DDP同連續(xù)靜滴5FU聯(lián)合[9]，為Ⅱ期臨床研究，共92例，單藥順鉑組有效率18%，DDP5FU組有效率36%，兩組生存無(wú)顯著差異；但DDP5FU組毒性更大，化療毒性相關(guān)死亡率16%，而單藥順鉑組無(wú)治療相關(guān)死亡。另有Ⅲ期臨床報(bào)道[10]隨機(jī)對(duì)比DDP5FU（CF），F(xiàn)AMTX（ADMMTX5FU）和ELF（VP16CF5FU）治療食管癌胃癌，有效率10%~20%，中位生存少于8個(gè)月。因此有人提出加用5FU并不增加DDP療效?？梢姵Ｒ?guī)化療

14、藥物療效并不理想，需要評(píng)價(jià)新藥在食管癌中的療效。c2紫杉類藥紫杉類藥作用的靶點(diǎn)是微管，抑制微管解聚。Ajani等[11]首先報(bào)道單藥紫杉醇（PTX）250mgm2每3周1次連續(xù)24小時(shí)靜滴，治療晚期食管癌50例，有效率32%，中位緩解期17周。含PTX的聯(lián)合化療治療食管癌取得了進(jìn)一步令人鼓舞的療效。VanderGaast等[12]報(bào)道PTX100~160mgm2與DDP60mgm2聯(lián)合的Ⅰ期臨床治療晚期食管癌，雙周為一周期，共31例，有

15、效率55%，耐受性好。Ilson等[13]報(bào)道PTX175mgm23小時(shí)靜滴d1聯(lián)合DDP20mgm2d15及5FU1gm2d15連續(xù)靜滴，21天為1周期，治療61例食管癌，有效率48%，中位緩解期5.7個(gè)月中位生存期10.8個(gè)月，但毒副反應(yīng)重，46%患者需減量化療。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院治療30例晚期食管癌患者，PTX175mgm2d1和DDP40mgm2d2、d3，21天為1周期，有效率為57.1%，其中完全緩解5例（17.9%），

16、部分緩解11例（39.3%）?？梢娙幝?lián)合的療效不高于二藥聯(lián)合—PTXDDP，增加5FU只增加毒性。美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）報(bào)道泰索帝3周為1周期治療胃癌，其中8例食管癌患者有2例緩解，有效率25%。c3開普拓（CPT11）CPT11是拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ的抑制劑。最近用在食管和胃癌的治療中都取得了較好的療效[14]。2個(gè)Ⅱ期臨床研究分別顯示單藥CPT11每周方案（125mgm2wk）治療食管癌和食管胃癌，有效率15%。另有2個(gè)Ⅱ期臨床研