新生兒窒息復蘇講課

1、新生兒窒息復蘇,,窒息是導致新生兒死亡、腦癱和智力障礙主要原因之一 。 據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計表明，每年400萬新生兒死亡中約1/4死于窒息，還有100萬以上嬰兒因窒息發(fā)生腦癱、智力障礙和其他殘疾等問題。,新生兒窒息,新生兒窒息復蘇,我國自90年代開始引進新生兒窒息復蘇項目，在北京、上海、江蘇、安徽及全國許多省市舉辦各種類型“新法復蘇”培訓班，對新法復蘇廣泛應用發(fā)揮了很大作用。,生后1分鐘內(nèi)無自主呼吸或未能建立規(guī)律呼吸，伴有低氧

2、血癥、高碳酸血癥和酸中毒。,窒息的定義,復蘇步驟,操作,評價,決策,,,,復 蘇 程 序,,出生后快速評估,繼續(xù)護理,心率<60,否,是,常規(guī)護理·保暖·清理呼吸道·擦干,呼吸暫停,或心率<100,心率<60,心率>60,·使用腎上腺素*,,,,,,,,呼吸正常,心率.>100且膚色粉紅,支持護理,,心率.>100且膚色粉紅,人工呼吸,,* 在這些步驟中，

3、可考慮使用氣管插管,·進行正壓人工呼吸*·行胸外按壓,·進行正壓人工呼吸*,·保持體溫·擺正體位；清潔氣道*（必要時）·擦干全身，給予刺激，重新擺正體位·常壓給氧（必要時）,,,,大約耗時,,評價,A,評價,評價,評價,D,C,B,·羊水清？·有呼吸或哭聲？·肌張力好？·膚色紅潤？·足月妊娠？,

4、3;評估呼吸、心率和膚色,,,,30 s,30 s,30 s,新生兒窒息復蘇流程圖,,出生后快速評估,羊水清？·有呼吸或哭聲？·肌張力好？·膚色紅潤？·足月妊娠？,常規(guī)護理·保暖·清理呼吸道·擦干,,·保持體溫·擺正體位；清潔氣道*（必要時）·擦干全身，給予刺激，重新擺正體位·常壓給氧（必要時）,否,是,30

5、 s,·評估呼吸、心率和膚色,,,保 溫,防止體熱丟失： 將新生兒放在輻射熱源下復蘇,仰臥體位、頭略后仰，肩胛下墊一紗布卷，使肩部抬高2~2.5cm，頸部伸仰過度及不足均阻礙氣體進入，體位正確使呼吸道保持最佳開放狀態(tài)。,建立通暢呼吸道 擺正體位,擺正體位,復蘇時正確和不正確的頭位,先吸口腔后吸鼻腔 因吸鼻腔時新生兒反射性深呼吸可將口腔粘液吸入肺內(nèi) 前M（mouth

6、)后N (nose),吸凈口鼻粘液,羊水被胎糞污染，必須在胎頭娩出后，肩部娩出前用吸管徹底吸凈口、咽、喉分泌物。,吸凈口鼻粘液,羊水被胎糞污染，分娩后有活力 哭聲響亮或呼吸規(guī)則，心率>100次/分，肌張力好，不需氣管插管。 羊水被胎糞污染，分娩后無活力 無呼吸或呼吸抑制，心率<100次/分，肌張力低下，需氣管插管吸引胎糞,氣管插管吸引胎糞,吸引胎糞,使用喉鏡看到聲門并用氣管內(nèi)導管從氣道內(nèi)吸出胎糞,觸

7、覺刺激,刺激新生兒呼吸可行方法,觸覺刺激,拍打和輕彈足底磨擦背部,評價嬰兒,呼 吸 心 率 顏 色,復蘇程序要點,,,繼續(xù)護理,呼吸暫停,或心率<100,心率<60,心率>60,,,,呼吸正常,心率.>100且膚色粉紅,支持護理,,心率.>100且膚色粉紅,人工呼吸,,·進行正壓人工呼吸*,,,·評估呼吸、心率和膚色,,,3

8、0 s,,新生兒復蘇用氧問題,足月兒和晚期早產(chǎn)兒： ＞35周適于胎鈴兒 有活力呼吸好、心率＞100 次/分。 不要復蘇 過去如有紫紺，常規(guī)常壓給氧,有活力新生兒生后正常導管前氧飽和度,1min 63%(53-68%) 2min 70%(58-78%)

9、 3min 76%(64-87%) 4min 81%(71-91%) 5min 90%(79-91%) Kamlin et alJ Peds 2006;148:585-9.,復蘇程序要點,呼吸規(guī)則，心率>100次/分

10、， 但有中心性紫紺5min SpO2 90% ，常壓給氧。 呼吸不規(guī)則（暫?；虼ⅲ?心率<100次/分，氣囊面罩正壓通氣,·進行正壓人工呼吸*·行胸外按壓,·使用腎上腺素*,心率仍<60次/分,,,,30s,,心率<60,,心率>60,,復蘇程序要點,復蘇程序要點,氣囊面罩正壓通氣30秒，心率<60次/分，氣囊面罩正壓通氣、胸外按壓。

11、 氣囊面罩正壓通氣、胸外按壓30秒，心率仍<60次/分，藥物腎上腺素。,,頦口鼻,,面罩的適配,氣囊面罩正壓通氣,糾正缺氧，改善有氧代謝，糾正 代謝性酸中毒。 舒張肺血管床，減輕肺動脈高壓 改善腦缺氧，恢復呼吸中樞功能。大部分患兒只需A、B步驟即可復蘇。,正壓通氣作用,氧濃度,復蘇時用空氣（21%氧）與100%氧對器官和組織供氧是否有差別？ 研究發(fā)現(xiàn)復蘇時21%氧與100%氧各主要器官血流灌注及

12、組織供氧相仿。 維持目標氧飽和度SpO2 5 min 75%，10 min 85% 高氧會對發(fā)育中腦、肺、心肌、腎造成嚴重損傷,低氧復蘇優(yōu)越性,實驗研究：空氣和100%氧復蘇，血氣PH、PCO2、BE無差異。用100%氧組，24小時可見明顯肺損害，氧化應激活性降低，與足月兒比較早產(chǎn)兒抗氧化酶系統(tǒng)缺乏，不能上調(diào)酶活性對抗高氧損害，更易受氧自由基損害。

13、 早產(chǎn)兒更應用低氧復蘇,正壓通氣適應證,生后無呼吸或喘息樣呼吸 有呼吸但心率低于100次/分,沒有接儲氧器時只能輸送40%濃度的氧氣給患者,自動充氣氣囊：氧氣量的控制,氣囊面罩正壓通氣,如胸廓不起伏，應檢查： 是否面罩密閉不好 復蘇囊是否漏氣氣道是否通暢（患兒位置，分泌物堵塞）,胸外按壓,增加心輸出量、增加主動脈壓和冠狀動脈灌注壓，維持各臟器血流供應。,胸外按壓作用,,100%濃度正壓給

14、氧30秒 心率仍<60次/分,胸外按壓適應證,手 法,雙拇指法　雙手握住患兒胸部，拇指置于胸 骨下1/3，余手指托住患兒背后。 優(yōu)點：不累，易控制壓下深度。食中指法　一手中指加食指或無名指， 指尖壓迫胸骨下1/3。優(yōu)點：不影響臍靜脈給藥 雙拇指法的效果優(yōu)于食中指法,壓下深度為胸前后徑的1/3產(chǎn)生觸及脈搏的

15、效果按壓時間稍短于放松時間注意避免損傷肋骨及肝臟,胸外按壓,與正壓呼吸配合，按3：1比例進行, 按壓3次，捏球1次，不能同時按壓及捏球。 按壓頻率每分鐘90次 呼吸30次,胸外按壓,氣管插管,適應證1　氣囊面罩加壓給氧無效2　需長時間正壓呼吸3　羊水胎糞污染患兒, 分娩后無呼吸或呼吸抑制， 心率<100次/分，肌張力低下4　疑有膈疝，用氣管插管, 可防

16、止空氣進入胃腸道，妨礙肺擴張給藥需要 極低出生體重兒,藥 物,新生兒復蘇很少需要用藥，呼吸興奮劑已廢止，恢復呼吸和提高心率最重要步驟是充分正壓人工呼吸。 最新方案除常規(guī)應用腎上腺素外，其他保留在新方案中的幾種藥品均有嚴格的應用指征。,腎上腺素,用法 正壓人工呼吸，心臟按壓后心率<60次/分，用腎上腺素1:10000（1:1000稀釋10倍）0.1~0.3ml/kg（0.01~0.03mg/kg)靜脈注

17、入或氣管內(nèi)滴入。3～5分鐘可重復使用。 新生兒有使血壓過度升高致室管膜下和腦室內(nèi)出血危險，不可過量。,擴 容,復蘇處理反應差，有低血容量表現(xiàn): 面色蒼白，脈搏弱，血壓下降，可給擴容 用：NS或乳酸林格氏液 全血（與母血交叉配合陰性O型血） 10ml/kg，5~10分鐘內(nèi)緩慢推入。 白蛋白不再是最初擴容的溶液選擇

18、 有傳染疾病危險,A、B、C 步驟后仍有嚴重代謝性酸中毒，用腎上腺素心率回升不理想或不能穩(wěn)定在100次/分以上。 建立充分正壓通氣和血液循環(huán) 5%碳酸氫鈉2mmol/kg(3.3ml/kg)，緩慢靜脈注射<1mmol/kg?min以改善心肌收縮力和心血管系統(tǒng)對兒茶酚胺的反應性。,２  NaHCO3,注射

19、速度過快，由于血滲透壓驟然升高，使腦部微血管擴張，有引起顱內(nèi)出血危險。 對早產(chǎn)兒尤應注意,２  NaHCO3,3  納洛酮,指征：1. 正壓人工呼吸，心率和膚色恢復正常后出現(xiàn)嚴重呼吸抑制。2. 母親在分娩前4小時內(nèi)應用麻醉劑、鎮(zhèn)痛劑史。,注意：1、首先建立通暢氣道和氣囊面 罩正壓通氣。 2、母親吸毒或使用美沙酮不能使

20、 用鈉洛酮，否則導致新生兒驚厥。 劑量： 劑量 0.1mg/kg，氣管滴入 靜脈注射（起作用快）,3  納洛酮,正壓人工呼吸不能產(chǎn)生肺部充分通氣原因和處理,氣道機械性阻塞,1.胎糞或粘液阻塞 2.先天性后鼻孔閉鎖，導管不能通過后鼻孔，需經(jīng)口插入氣管導管或放一塑料口腔氣道。 3.咽部畸形（robin綜合癥），后置的舌堵塞喉部。 處理

21、：新生兒俯臥，使舌向下，打開氣道 或經(jīng)鼻腔插入氣管導管。 4.其他氣道畸形,氣道機械性堵塞：咽部氣道畸形,正常新生兒和有Robin綜合征新生兒,肺功能損傷,張力性氣胸：導致呼吸窘迫、紫紺和心動過緩，患側呼吸音減低，X-片確診。胸膜滲出：與氣胸癥狀相同，經(jīng)X-片證實。先天性膈疝：持續(xù)呼吸窘迫，舟狀腹，疝側呼吸音減低， X-片確診。先天性肺發(fā)育不全,肺功能損傷： 氣胸,氣胸損傷肺功能,先天性心臟病,盡管正壓人工呼吸有效，但新生兒

22、持續(xù)紫紺或心動過緩，可為先天性心臟病。特別R-L分流先天性心臟病 先天性心臟病患兒很少生后立即發(fā)病，所有無法成功復蘇原因幾乎都是通氣問題。,復蘇后護理,接受過重大復蘇新生兒應密切監(jiān)護和精心心護理。 監(jiān)測 ：氧飽和度，心率和血壓。實驗室檢查：血球壓積、血糖、血鈣、血鈉、氣體分析。,復蘇后的問題,缺氧缺血性腦病 肺動脈高壓心肌損害 腎損害 腸道損害

23、 低血糖、低血鈣驚厥，呼吸暫停 體溫控制,早產(chǎn)兒復蘇后問題,體溫管理：置于合適中性溫度的暖箱。肺不成熟: 缺乏肺泡表面活性物質(zhì)而發(fā)生呼吸窘迫綜合征。 出生后有可立即氣管插管進行輔助通氣和/或給予肺泡表面活性物質(zhì)。,早產(chǎn)兒復蘇后問題,顱內(nèi)出血 早產(chǎn)兒腦生發(fā)層基質(zhì)存在，易造成生發(fā)層基質(zhì)出血，心肺復蘇時要避免不必要的粗魯動作。低血糖 早產(chǎn)兒肝臟發(fā)育不成