新生兒窒息復(fù)蘇講義

1、新生兒窒息復(fù)蘇,,發(fā)病率,國內(nèi)發(fā)病率5~10%，是引起新生兒死亡和兒童傷殘的重要原因之一。,定義,新生兒窒息(asphyxia of newborn)是指由于產(chǎn)前、產(chǎn)時或產(chǎn)后的各種病因，使胎兒缺氧而發(fā)生宮內(nèi)窘迫或娩出過程中發(fā)生呼吸、循環(huán)障礙，導(dǎo)致生后無自主呼吸或未能建立規(guī)律呼吸，以低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒為主要病理生理改變的疾病。嚴(yán)重窒息是導(dǎo)致新生兒傷殘和死亡的重要原因之一。祖國醫(yī)學(xué)稱新生兒窒息為初生不啼、嬰兒假死癥、悶氣生、夢生、

2、草迷等。,病理病因,1.孕母因素(1)孕母缺氧性疾?。喝绾粑ソ?、發(fā)紺型先天性心臟病、嚴(yán)重貧血及CO中毒等。(2)胎盤循環(huán)障礙的疾?。喝绯溲孕牧λソ摺⑷焉锔哐獕壕C合征、慢性腎炎、失血、休克、糖尿病和感染性疾病等。(3)其他：孕母吸毒、吸煙或被動吸煙、或孕母年齡≥35歲、＜16歲及多胎妊娠等其胎兒窒息發(fā)生率高。2.胎盤異常  如前置胎盤、胎盤早剝和胎盤功能不全等。3.臍帶異常  如臍帶受壓、過短、過長致繞頸

3、或繞體、脫垂、扭轉(zhuǎn)或打結(jié)等。4.分娩因素  如難產(chǎn)，高位產(chǎn)鉗、臀位、胎頭吸引不順利；產(chǎn)程中麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥及催產(chǎn)藥使用不當(dāng)?shù)取?病理病因,5.胎兒因素(1)早產(chǎn)：早產(chǎn)兒、小于胎齡兒、巨大兒等。(2)畸形：各種畸形如后鼻孔閉鎖、喉蹼、肺膨脹不全、先天性心臟病及宮內(nèi)感染所致神經(jīng)系統(tǒng)受損等。(3)呼吸道阻塞：胎糞吸入致使呼吸道阻塞等,診斷,.Apgar評分法  目前臨床上多采用Apgar評分法來確定新生兒窒息程度，內(nèi)

4、容包括心率(pulse)、呼吸(respiration)、對刺激的反應(yīng)(grimace)、肌張力(activity)和皮膚顏色(appearance)等五項(xiàng)，每項(xiàng)0～2分，總共10分；評估標(biāo)準(zhǔn)：評分越高，表示窒息程度越輕；對0～3分為重度窒息(蒼白窒息)，4～7分為輕度窒息(青紫窒息)，評分8～10分者為無窒息。Apgar評分須在生后1min內(nèi)就評定，不正常者5min必須再評分，具體評分見下表。,,實(shí)驗(yàn)室檢查,1.血?dú)夥治? 

5、為最主要實(shí)驗(yàn)室檢查。患兒呼吸治療時必須測定動脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)和pH值。發(fā)病早期，PaO2＜6.5kPa (50mmHg)，PaCO2＞8kPa (60mmHg)，pH＜7.20，BE＜-5.0mmol/L，應(yīng)考慮低氧血癥、高碳酸血癥、代謝性酸中毒，經(jīng)吸氧或輔助通氣治療無改善，可轉(zhuǎn)為氣道插管和呼吸機(jī)治療，避免發(fā)生嚴(yán)重呼吸衰竭。一般在開始機(jī)械通氣后1～3h，以及隨后2～3天的每12～24小時，需要檢查動脈血

6、氣值，以判斷病情轉(zhuǎn)歸和調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，以保持合適的通氣量和氧供。,實(shí)驗(yàn)室檢查,2.血清電解質(zhì)測定  常有血清鉀、鈉、氯、鈣、磷、鎂和血糖降低。檢測動脈血?dú)狻⒀?、電解質(zhì)、血尿素氮和肌酐等生化指標(biāo)。根據(jù)病情需要還可選擇性測血糖、血鈉、鉀、鈣等。早期血糖正?；蛟龈?，當(dāng)缺氧持續(xù)時，出現(xiàn)血糖下降。血游離脂肪酸增加，低鈣血癥。間接膽紅素增高，血鈉降低。,實(shí)驗(yàn)室檢查,3.PG和SP-A（表面活性質(zhì)）  可以作為判斷肺成熟的輔助指

7、標(biāo)，兩者在接近出生前偏低，提示肺不成熟。在肺不成熟的胎兒，如果L/S、PG、SP-A均很低，發(fā)生RDS的危險性非常高。測定氣道吸出液、或出生后早期胃液的以上指標(biāo)，也可以輔助判斷RDS治療效果及轉(zhuǎn)歸。也有研究應(yīng)用顯微鏡微泡計數(shù)法，檢測氣道清洗液或胃液中微小氣泡與大氣泡比例，間接判斷內(nèi)源性肺表面活性物質(zhì)含量與活性，可有助于床旁快速判斷RDS疾病程度和治療效果。,其他輔助檢查,1.X線檢查  胸部X線可表現(xiàn)為邊緣不清，大小不等的斑狀

8、陰影，有時可見部分或全部肺不張，灶性肺氣腫，類似肺炎改變及胸腔可見積液等。2.心電圖檢查  P-R間期延長，QRS波增寬，波幅降低，T波升高，ST段下降。3.頭顱B超或CT  能發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血的部位和范圍4.羊膜鏡檢  對宮內(nèi)缺氧胎兒，可通過羊膜鏡了解胎糞污染羊水的程度，或在胎頭露出宮口時取胎兒頭皮血進(jìn)行血?dú)夥治?，以估計宮內(nèi)缺氧程度。,并發(fā)癥,1.慢性肺病(chronic lung disease，CL

9、D)  CLD包括支氣管肺發(fā)育不良(bronchi pulmonary dysphasia，BPD)等繼發(fā)性慢性肺部病變，多為早產(chǎn)兒經(jīng)較長時間氧療和機(jī)械通氣所致，表現(xiàn)為生后2～3周對吸入氧的依賴，和特征性放射學(xué)上肺部纖維化的表現(xiàn)，并延續(xù)到嬰兒出生后2～6個月。應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)治療RDS可以減少BPD的發(fā)生，主要在于肺表面活性物質(zhì)可以顯著減少患兒對機(jī)械通氣和氧療的依賴時間，以及降低機(jī)械通氣壓力和吸入氧濃度。預(yù)防性給藥針對極低體

10、重兒和極小胎齡兒可能有預(yù)防作用。呋塞米，靜注1mg/kg，2次/d，口服2mg/(kg·d)；氫氯噻嗪，20mg/kg，2次/d,與氯化鉀同時服用；氨茶堿劑量控制以血濃度保持為12～15mg/L為安全有效。地塞米松治療在出生后第4周開始，0.25mg/kg，2次/d，每1～2天劑量減半至0.01～0.02mg/kg，2次/d,總療程在5～7天，以盡量減少皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)，如高血糖、消化道出血、腎上腺皮質(zhì)功能抑制、敗血癥、生長

11、遲緩等。如果皮質(zhì)激素治療7 天無效，應(yīng)放棄該療法。治療效果以小兒依賴呼吸機(jī)和高氧治療的狀況緩解，體重增加，沒有感染等并發(fā)癥來判斷。2.氣胸及縱隔氣漏  氣胸和氣漏(縱隔氣腫、間質(zhì)氣腫)是RDS的主要并發(fā)癥，一般需要行胸腔插管閉式引流。主要預(yù)防手段為柔和的復(fù)蘇。3.胎糞吸入綜合征、呼吸窘迫綜合征及肺出血。4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)  缺氧缺血性腦病和顱內(nèi)出血。5.心血管系統(tǒng)  缺氧缺血性心肌損害、三尖瓣閉鎖不全

12、、心力衰竭、心源性休克。6.其他  代謝方面有低血糖、低鈣及低鈉血癥等。消化系統(tǒng)有應(yīng)激性潰瘍和壞死性小腸結(jié)腸炎等。泌尿系統(tǒng)有腎功能不全或衰竭及腎靜脈血栓形成等。,復(fù)蘇流程（四環(huán)節(jié)）,A：清理呼吸道B：建立呼吸C：維持正常循環(huán)D：藥物治療,復(fù)蘇流程圖A,A環(huán)節(jié)（ 清理氣道）這些是建立氣道和開始復(fù)蘇新生兒的最初步驟保持體溫擺正新生兒頭部，開放氣道；必要時清理呼吸道擦干全身，刺激呼吸，重新擺正其頭部使呼吸暢通注意自己

13、評價新生兒和采取最初步驟的速度。根據(jù)顯示的時間限制，你應(yīng)該在30sec內(nèi)完成這兩個框的內(nèi)容。 評價A環(huán)節(jié)的結(jié)果：30sec后評價新生兒。立即評價其呼吸，心率和膚色。如新生兒呼吸不規(guī)則（呼吸暫停或喘息）、心率＜100次/min或膚色發(fā)紺，進(jìn)入兩個B環(huán)節(jié)之一。,復(fù)蘇流程圖B,B環(huán)節(jié)（建立呼吸）：如新生兒呼吸暫?；蛐穆剩?00次/min，應(yīng)用正壓人工呼吸輔助呼吸，如僅有紫紺則給氧。評價B環(huán)節(jié)的結(jié)果：在30sec人工呼吸或給氧之后，評

14、價新生兒。如心率＜60次/min，進(jìn)入C環(huán)節(jié)。,復(fù)蘇流程圖C,C環(huán)節(jié)（建立循環(huán)）：在繼續(xù)做人工正壓呼吸的同時，通過胸外按壓支持循環(huán)評價C環(huán)節(jié)的結(jié)果：早30sec胸外按壓和正壓人工呼吸后，再次評價新生兒。如心率仍＜60次/min，進(jìn)入D環(huán)節(jié)。每個動作周期包括3次按壓和1次人工呼吸，每分鐘大約120個動作（90次按壓和30次呼吸），一般按壓5個動作周期。按壓部位為胸骨下1/3處，按壓深度為前后胸直徑的1/3左右。,復(fù)蘇流程圖D,D環(huán)

15、節(jié)（藥物治療）：在繼續(xù)做人工正壓呼吸和胸外按壓的同時，使用1:10000腎上腺素，0.1—0.3ml/kg，如果考慮血容量不足用生理鹽水?dāng)U容用，10ml/kg。評價D環(huán)節(jié)的結(jié)果：如心率仍＜60次/min，C環(huán)節(jié)和D環(huán)節(jié)中的措施繼續(xù)重復(fù)。注：納洛酮的適應(yīng)癥：正壓人工呼吸使心率和膚色恢復(fù)正常但仍持續(xù)呼吸抑制；分娩前4小時內(nèi)母親曾使用麻醉劑。使用碳酸氫鈉有爭議，尤其在復(fù)蘇早期使用。必須保證肺充分通氣，因?yàn)樘妓釟溻c遇到酸性物質(zhì)后產(chǎn)生二氧化碳,需

16、要足夠的通氣將二氧化碳排除出。,注意事項(xiàng),每次有一名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場。檢查復(fù)蘇設(shè)備：1首先準(zhǔn)備新生兒保暖設(shè)備。2準(zhǔn)備氧源。3準(zhǔn)備復(fù)蘇器械:復(fù)蘇氣囊、面罩、吸球、吸引管、負(fù)壓吸引器、胃管、注射器、聽診器、氣管插管、喉鏡、秒表。4準(zhǔn)備必須的復(fù)蘇藥物：1:10000的腎上腺素、生理鹽水等,注意事項(xiàng),每個動作周期包括3次按壓和1次人工呼吸，每分鐘大約120個動作（90次按壓和30次呼吸），一般按壓5個動作周期。