新生兒窒息與復(fù)蘇論點(diǎn)介紹

1、新生兒窒息與復(fù)蘇,內(nèi)兒科,新生兒窒息與復(fù)蘇,2000年全球<5歲兒童死亡1080萬(wàn)， <28天新生兒390 萬(wàn)。42 個(gè)發(fā)展中國(guó)家占全球 <5歲死亡數(shù) 90 %，33 %( 29 %~36% )為新生兒原因。 在低經(jīng)濟(jì)國(guó)家中新生兒死亡原因 新生兒窒息為第一位，占29%，依次為早產(chǎn)兒 24%，嚴(yán)重感染24%，破傷風(fēng)7% Black RE,et al. Lancet,2003,361:2

2、226-2234.,衛(wèi)生部新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)項(xiàng)目的啟動(dòng)標(biāo)志著新一輪中國(guó)復(fù)蘇培訓(xùn)全面開(kāi)始,為了進(jìn)一步推進(jìn)此項(xiàng)工作，中國(guó)衛(wèi)生部婦幼保健與社區(qū)衛(wèi)生司、 強(qiáng)生兒科研究院、中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)、 中華護(hù)理學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科專業(yè)組 和美國(guó)兒科學(xué)會(huì)共同合作，在中國(guó)建立“自由呼吸，生命之源”新生兒窒息復(fù)蘇培訓(xùn)項(xiàng)目，并于2003年7月 成立了 項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)小組及項(xiàng)目專家委員會(huì)。,,衛(wèi)生部新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)項(xiàng)目的啟動(dòng)標(biāo)志著新一輪中國(guó)復(fù)蘇培訓(xùn)全面開(kāi)始,培訓(xùn)項(xiàng)目目標(biāo)：五年內(nèi)在

3、我國(guó)建立 一個(gè)遍及全國(guó)的、掌握 新生兒窒息 復(fù)蘇技術(shù)的人才隊(duì)伍，確保我國(guó) 每家醫(yī)院的 每個(gè)分娩現(xiàn)場(chǎng) 至少有一名 受過(guò)復(fù)蘇培訓(xùn)、掌握 新生兒復(fù)蘇技術(shù) 的醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)。以降低我國(guó)新生兒窒息的病死率及傷殘率，提高生存質(zhì)量。,窒息復(fù)蘇的目標(biāo)和原則,1．美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（AAP）制定的新生兒復(fù)蘇指南（NRP 2000）提出：確保每次分娩時(shí)至少有一名訓(xùn)練有素、操作熟練的新生兒復(fù)蘇人員在場(chǎng)。2．加強(qiáng)產(chǎn)兒科合作，對(duì)高危產(chǎn)婦分娩前兒科醫(yī)師要參加分娩或手術(shù)前

4、討論；在產(chǎn)床前等待分娩；負(fù)責(zé)窒息兒的監(jiān)護(hù)和查房等,,窒息復(fù)蘇的目標(biāo)和原則,3．衛(wèi)生行政領(lǐng)導(dǎo)的干預(yù)下將復(fù)蘇指南及常規(guī)培訓(xùn)實(shí)施經(jīng)?；粩嗯嘤?xùn)、復(fù)訓(xùn)、定期考核，配備復(fù)蘇器械，建立（或臨時(shí)組成）產(chǎn)科醫(yī)師、兒科醫(yī)師、助產(chǎn)士（師）麻醉師復(fù)蘇小組隨時(shí)投入復(fù)蘇4. 在ABCDE復(fù)蘇原則下新生兒復(fù)蘇可分成4個(gè) 步驟: （1） 基本步驟, 包括快速評(píng)估和穩(wěn)定情況的最初步驟 （2）人工呼吸包括面罩或氣 管導(dǎo)管正壓人工呼吸（3）胸外按壓

5、（4）給予藥物或輸液,新生兒窒息的定義： 系指出生時(shí)無(wú)呼吸或呼吸抑制者。窒息的本質(zhì)是缺氧，凡影響母體和胎兒間血液循環(huán)和氣體交換的原因，都會(huì)造成胎兒缺氧，引起窒息,新法復(fù)蘇特點(diǎn),? 阿氏評(píng)分只作為窒息診斷依據(jù)，不是決 定是否需要復(fù)蘇的指標(biāo)? 每個(gè)分娩都應(yīng)有受過(guò)復(fù)蘇訓(xùn)練的人在 場(chǎng)? 復(fù)蘇按ABCDE方案進(jìn)行? 復(fù)蘇現(xiàn)場(chǎng)很少用藥，更不用呼吸興奮劑? 依據(jù)呼吸、心率及膚色三項(xiàng)體征進(jìn)行評(píng) 估，作出決策并進(jìn)行下一步操作

6、,窒息復(fù)蘇ABCDE方案,A 盡量吸凈呼吸道黏液B 建立呼吸，增加通氣C 維持正常循環(huán)，保證足夠的心 輸出量D 藥物治療E 評(píng)估 A是根本 B是關(guān)鍵,窒息的病理生理,肺與循環(huán)的轉(zhuǎn)變出生前 ? 胎兒靠作為氣體交換器官的胎盤(pán)進(jìn)行氣體交換 ? 肺泡充滿肺液,肺與循環(huán)的轉(zhuǎn)變,出生前肺泡充滿肺液 在肺內(nèi)肺血管是收縮的,肺與循環(huán)的轉(zhuǎn)變 （胎兒循環(huán)） 肺內(nèi)血

7、管收縮、肺血流少、血流走向動(dòng)脈導(dǎo)管,肺與循環(huán)的轉(zhuǎn)變,生后肺泡擴(kuò)張，肺液被空氣所替代,肺與循環(huán)的轉(zhuǎn)變,生后空氣進(jìn)入肺泡，肺血管擴(kuò)張，肺血流增加,肺與循環(huán)的轉(zhuǎn)變（新生兒循環(huán)）,生后血氧提高，血流優(yōu)先進(jìn)入肺血管,動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉,窒息的病理生理：肺與循環(huán),肺血流 由于肺血管收縮肺血流減少伴低氧血癥和酸中毒 肺血流增加伴隨通氣、氧合增加、酸中毒糾正,窒息的病理生理:肺與循環(huán),窒息時(shí)心功能及其代償機(jī)制

8、 窒息初期：肺血管收縮，腸、腎、肌肉及皮膚對(duì)心和腦血流重新分布 后續(xù)反應(yīng)：心臟功能受損，心輸出量減少及發(fā)生器官損害,窒息的病理生理:肺與循環(huán),窒息時(shí)腦血流改變 窒息后腦組織必然經(jīng)歷：缺氧-缺血-腦再灌注。出現(xiàn)腦微循環(huán)障礙，腦血流自身調(diào)節(jié)異常。導(dǎo)致過(guò)多灌注，出現(xiàn)腦水腫加重，顱內(nèi)壓增高，顱內(nèi)出血；反之出現(xiàn)腦缺血、腦梗塞。足月兒主要表現(xiàn)為選擇性神經(jīng)元死亡，基底節(jié)大理石狀態(tài)和矢狀竇旁及腦梗塞的損傷,窒息的

9、病理生理:肺與循環(huán),在轉(zhuǎn)變的過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)的病情惡化 ? 通氣不足、氣道阻塞或同時(shí)存在 ? 失血過(guò)多、心收縮力弱 ? 持續(xù)肺動(dòng)脈高壓（PPHN),肺與循環(huán)的轉(zhuǎn)變,危及的新生兒 出現(xiàn)的體征 ? 青紫 ? 心動(dòng)過(guò)緩 ? 低血壓 ? 呼吸抑制 ? 肌張力低,肺與循環(huán)的

10、轉(zhuǎn)變,正常轉(zhuǎn)變障礙：呼吸暫停 原發(fā)性 繼發(fā)性 呼吸增快 呼吸停止 呼吸停止 心率減慢 心率減慢 血壓通常維持正常 血壓下降 對(duì)

11、刺激有反應(yīng) 對(duì)刺激無(wú)反應(yīng),肺與循環(huán)的轉(zhuǎn)變,原發(fā)性 繼發(fā)性 呼吸暫停 呼吸暫停,,,,,,,快速評(píng)估 初步復(fù)蘇,快速評(píng)估,初步復(fù)蘇,評(píng) 估,新生兒快速評(píng)估,兩個(gè)目的（1）羊水清時(shí)是否需要復(fù)蘇（2）羊水污染時(shí)是否需要?dú)夤軆?nèi)吸引胎糞,快速評(píng)估如有胎糞污

12、染 新生兒無(wú)活力的應(yīng)立即氣管吸引胎糞 ?有活力的：呼吸強(qiáng)、肌張力好、心率 >100次 / min,初步復(fù)蘇,初步復(fù)蘇步驟：,要求在生后20秒內(nèi)完成1 保暖：防止失熱，生后立即放置 于遠(yuǎn)紅外或其它方法預(yù)熱的保暖 臺(tái)上處理 2 擺好最佳復(fù)蘇體位，即鼻吸氣位 肩部以布類墊高2~3 厘米呈輕微 頸伸仰位為宜,,3 擺好體位后立即用 一次性吸管或 吸球吸凈

13、口、鼻咽粘液,吸引時(shí)間 不宜超過(guò)10秒 4 用溫?zé)岣擅聿粮深^部及全身， 減少散熱 5 觸覺(jué)刺激：如新生兒經(jīng)上述處理 后仍無(wú)呼吸, 可采用拍打足底2 次 和摩擦兒背來(lái)促使呼吸出現(xiàn),初步復(fù)蘇：開(kāi)放氣道,仰臥或側(cè)臥位 輕微頸伸仰位，肩下墊2~3cm布巾 鼻吸氣位 使后咽、喉及氣管在一直線上,初步復(fù)蘇：開(kāi)放氣道,,,以下刺激可能有害： ? 拍背

14、 瘀傷 ? 擠壓胸廓 骨折、氣胸 ? 壓緊腹部 肝脾破裂 ? 擴(kuò)張肛門(mén)括約肌 括約肌撕裂 ? 熱或冷敷或水浴 高溫低溫燙傷 ? 搖動(dòng) 大腦損傷,初步復(fù)蘇,早產(chǎn)兒需防止熱丟失 特殊問(wèn)題：薄的皮膚、皮下組織薄、體表面積大 附加步驟：

15、提高環(huán)境溫度，覆蓋清潔塑料膜,Apgar評(píng)分表,體征 0 1 2 心率 無(wú) 100/分 呼吸 無(wú)、慢 不規(guī)則 佳,啼哭 肌張力 弱 稍屈曲 活動(dòng) 反射 無(wú)反應(yīng) 皺眉 啼哭 顏色 紫藍(lán)色 手足青紫 全身粉紅 需生后 1、5

16、、10分鐘評(píng)分,,,,評(píng)估-決策-措施 呼吸、心率、皮色為三大體征,評(píng)估呼吸、心率及膚色,評(píng)估呼吸、心率及膚色,評(píng)估 決策 措施 刺激 無(wú)呼吸 需通氣 正壓通氣 有呼吸 進(jìn)一步評(píng)估 查心率 重癥窒息時(shí)可兩人同時(shí)評(píng)估如無(wú)呼 吸1人正壓呼吸，1人聽(tīng)心率如<60

17、次 /min,立即胸外按壓,,,,面罩及鼻管供常氧如呼吸建立但有中心性青紫則給常氧,擦干 保暖 恰當(dāng)體位吸引 觸摸刺激給氧球囊面罩通氣氣管插管胸外按壓藥物,,,,,,,,Kattwinkel J.Textbook of neonatal resuscitation, 4th 2000.1-2.,窒息復(fù)蘇流程,用倒三角表示,新生兒窒息復(fù)蘇適宜技術(shù) ? 面罩復(fù)蘇儀正壓給氧 ? 胸

18、外按壓 ? 喉鏡下經(jīng)口氣管插管,復(fù)蘇適宜技術(shù) 面罩復(fù)蘇儀指征： 1、無(wú)呼吸或僅喘息 2、心率 < 100次/分,氣流充氣式氣囊（麻醉氣囊）,自動(dòng)充氣式氣囊,氣 囊 類 型,自動(dòng)充氣式氣囊的構(gòu)造,,自動(dòng)充氣式氣囊,空氣入口處未接上儲(chǔ)氧器時(shí)，提供給患兒的氧濃度僅為40%,,自動(dòng)充氣式氣囊 接上儲(chǔ)氧器后能提供90~100%的氧,自動(dòng)充氣式氣囊(減壓閥),當(dāng)手控壓力> 40mmHg 時(shí)減

19、壓閥會(huì)自動(dòng)抬起,復(fù)蘇面罩,? 面罩邊緣 ：軟墊 無(wú)軟墊? 類 型 ：圓型 解剖型? 大 小 ： 小號(hào) 大號(hào),,自動(dòng)充氣式氣囊 測(cè)試,? 手心有壓力抵抗 ?? 壓力計(jì)工作 ?? 減壓閥開(kāi)放 ?,氣囊面罩正確位置,氣囊-面罩正壓

20、人工呼吸通氣頻率： 40~60 次/ min操作：邊擠邊說(shuō)“擠???二???三”“擠???二???三”,氣囊-面罩正壓人工呼吸,胸廓擴(kuò)張不良原因：1 面罩密閉性不好2 氣道阻塞3 壓力不足,,胸廓擴(kuò)張不良原因和處理,,原因 處理1 面罩密閉性不好 調(diào)正面罩位置 2 氣道阻塞 糾正頭位

21、，吸口咽 鼻分泌物，適當(dāng)張 開(kāi)患兒的口3 壓力不足 增加力度直至出現(xiàn)胸 廓起伏

22、 考慮氣管插管,,氣囊-面罩正壓人工呼吸,常規(guī)放置胃管 為防止面罩正壓通氣后胃擴(kuò)張，應(yīng)在正壓后2分鐘常規(guī)放置一胃管，用20ml注射器吸出胃分泌物并將胃管末端打開(kāi) 1 防止橫膈抬高，影響肺擴(kuò)張 2 減少返流和吸入 準(zhǔn)備：8 F 鼻管、20 ml 注射器各 1 個(gè),放置胃管的正確長(zhǎng)度 測(cè)量插入胃管的正確距離,使用條件：1 接100%氧氣，流量5L/min2 通氣40~60次

23、/min3 手指壓與放時(shí)間1:1.54 壓力：第1~2次正壓應(yīng)稍高2.94 ~3.92kPa (30~40 cmH2O) 以后 1.96kPa（20cmH2O）,,氣囊-面罩正壓人工呼吸,胸外按壓指征：通氣15~30s 后心率 < 60 次/min,,,? 方法： 1 兩手指法 2 拇指手掌法 ? 按壓次數(shù)：120次/min ? 壓下深度：前

24、后胸距離的1/3 ? 按壓時(shí)間：30s 后評(píng)價(jià)心率,胸外按壓作用：利用按壓的手法增加胸腔內(nèi)壓使循環(huán)血 流到全身各器官，必須同時(shí)做正壓呼吸,胸外按壓,兩個(gè)方法優(yōu)缺點(diǎn)：1 拇指手掌法：（1）不易疲勞 （2）易控制按壓深度2 兩手指法：（1）僅1個(gè)人搶救更方便 （2）對(duì)手小的操縱者更好

25、 （3）有利于臍靜脈給藥,胸外按壓,按壓部位： ? 胸骨下1 / 3 ? 乳線下方 ? 要避開(kāi)劍突,,,胸外按壓,A 拇指手掌法B 兩手指法 （左手支撐在背部）胸外按壓必須與面罩正壓通氣同時(shí)進(jìn)行,,心外按壓,拇指手掌法：兩拇指端壓在胸骨下1/3為正確 正確 不正確,,,胸外按壓

26、,兩手指法：正確位置,,,胸外按壓：按壓深度 按壓深度應(yīng)為前后胸直徑的 1 / 3,,胸外按壓 當(dāng)胸廓抬起時(shí)手指不能松開(kāi) 正確 不正確,,胸外按壓 并發(fā)癥 1 肝破裂 2 肋骨骨折,,胸外按壓與人工通氣配合在 2s 內(nèi)（1個(gè)周期）4 次動(dòng)作，3次按壓

27、 1次正壓呼吸，120次/min中90次按壓，30次呼吸,,胸外按壓:停止按壓指針在按壓30s后用6秒鐘法數(shù)心率，如心率>60次/min 可停按壓,胸外按壓,如胸外按壓和通氣30s后，對(duì)按壓無(wú)反應(yīng)則要用腎上腺素,1 重癥窒息需要較長(zhǎng) 時(shí)間正壓給氧 人工呼吸者 2 羊水胎糞污染且新生兒不是強(qiáng)有 力的 3 聲門(mén)下有胎糞顆粒需要吸凈者,喉鏡下經(jīng)口氣管插管氣管插管指征：,4 應(yīng)用氣囊-面罩正

28、壓通氣效果不好 5 胸外按壓的需要 6 需要?dú)夤軐?dǎo)管內(nèi)給藥者 7 特殊指針： VLBWI ,需要給肺泡 表面活性物質(zhì)時(shí)，擬診膈疝者,,喉鏡下經(jīng)口氣管插管氣管插管指針：,喉鏡下經(jīng)口氣管插管,? 器械需要清潔 和消毒隨時(shí)能 應(yīng)用狀態(tài) ? 需直徑一致、 大小不同內(nèi)徑 的氣管導(dǎo)管 ? 準(zhǔn)備胎糞吸引 管,,導(dǎo)管選擇 類型? 根據(jù)體重選擇導(dǎo)管大小,

29、導(dǎo)管內(nèi)徑（mm） 體重(g) 孕周(w) 2.5 1,000 28 3.0 1,000-2,000 28-34 3.5 2,000-3,000

30、 34-38 3.5-4.0 3,000 38,,,,,喉鏡下氣管插管 解剖結(jié)構(gòu),喉鏡下氣管插管,插管體位,左手持喉鏡鏡柄的方法,喉鏡下氣管插管,調(diào)正體位，穩(wěn)定頭部，準(zhǔn)備好氣囊-面罩復(fù)蘇儀、氧源、低壓吸引器、胎糞吸引管、針芯、蝶型膠布等,步驟 1,喉鏡下氣管插管,步

31、驟 2 插入喉鏡鏡片，推舌至口的左側(cè)，將鏡片推進(jìn)至?xí)捾浌枪葍?nèi),喉鏡下氣管插管步驟 3 暴露聲門(mén)采用一提一壓的方法,? 提起鏡片（一提）? 可見(jiàn)咽部? 不要向上搖動(dòng)? 操作者或助手的小指壓（一壓）患兒環(huán)狀軟骨使氣管下移幫助暴露聲門(mén),,喉鏡下氣管插管步驟 4,? 取得最佳暴 露， 可見(jiàn)插入標(biāo)記? 聲帶像垂直帶或像倒 ? 型? 可能需要局部吸引,氣管導(dǎo)管插入的正確深度,確定導(dǎo)管正確位置的方法 ?

32、胸骨上切跡摸管法 ? 體重法（7~8~9）-1公式 ? 聲帶線法 ? 鼻-耳屏法：鼻-耳屏距離+1 J Pediatrics,1997,131:561~4.,導(dǎo)管位置 氣管插管導(dǎo)管管端應(yīng)位于氣管中點(diǎn)，其骨性標(biāo)致為胸骨上切跡，鎖骨中點(diǎn)連線或第二胸椎（T2）水平,氣管導(dǎo)管的正確位置 正確

33、 不正確,? 聲帶線法,,? 聲帶線法,? 胸 骨上切跡摸管法,,? 胸 骨上切跡摸管法,體 重 法 體重 經(jīng)口插管 經(jīng)鼻插管 唇端距離(cm) 鼻端距離(cm) 1 7 7+1=8 2 8 8+2=10

34、 3 9 9+3=12 4 10 10+4=14 7-8-9公式 (7-8-9)+體重 實(shí)際深度 (7-8-9)-1 (7-8-9)+體重-1,,,,體重法 唇端距離(cm) 實(shí)際距離(cm) 1000g 7-1

35、 6 2000g 8-1 7 3000g 9-1 8 4000g 10-1 9指咀唇至導(dǎo)管管端的距離,,,,氣管插管,*插入深度（cm）= 6 + 體重 (kg) 或 =?

36、 6 + 體重 (kg)?– 1,導(dǎo)管大小、插入深度和體重的關(guān)系,喉鏡下氣管插管步驟 5插入導(dǎo)管,,? 右手持導(dǎo)管? 待聲帶開(kāi)放時(shí)? 插入導(dǎo)管直到 聲帶線在聲帶水平? 上述步驟要求在 20s 內(nèi)完成,喉鏡下氣管插管步驟 6,? 退出喉鏡鏡 片 ? 用右手食指 固定導(dǎo)管在 硬腭上 ? 取出針芯,檢測(cè)導(dǎo)管位置,正確位置（氣管內(nèi)） 錯(cuò)誤位置（胃） 胸廓

37、 隨呼吸上升 不上升肺呼吸音 可聽(tīng)及 無(wú)胃擴(kuò)張 無(wú) 有，有響聲呼氣時(shí) 導(dǎo)管內(nèi)有霧氣 無(wú)新生兒表現(xiàn) 病情好轉(zhuǎn)

38、 青紫心率慢,,,,胎糞吸入,胎糞吸引氣管插管指征,1 胎糞粘稠或Ⅲ度污染表 現(xiàn) 為無(wú)活力的 2 聲門(mén)以下有胎糞顆粒 3 雖非?Ⅲ度胎糞污染但 呼吸 抑制、無(wú)哭聲者(無(wú)活力的),羊水有胎糞污染 產(chǎn)時(shí)對(duì)鼻、咽口進(jìn)行吸引 稀薄 稠厚

39、 嬰兒 嬰兒 嬰兒 嬰兒 有活力 無(wú)活力 有活力 無(wú)活力 觀察 氣管內(nèi)吸引 觀察 氣管內(nèi)吸引 復(fù)蘇PRN 復(fù)蘇PRN 復(fù)蘇

40、PRN,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,胎糞吸入（例數(shù)） 嬰兒總數(shù) 1000 胎糞污染 88 經(jīng)吸引的 80 氣管內(nèi)胎糞 無(wú) 有 34

41、 46x線異常 正常27 異常7 正常23 異常23 MAS 0 0 0 10,,,,,,,,,,,羊水胎糞污染的 窒息 新生兒 如 “有活力” 即快速評(píng)估、 初步復(fù)蘇及評(píng)估在 30s 內(nèi)完成。 如胎糞污染“無(wú)活力”則先用胎糞吸引管作氣管內(nèi)吸引，再進(jìn)行初

42、步復(fù)蘇。,,胎糞吸引,用胎糞吸引管吸引胎糞時(shí)，將一端直接連接氣管導(dǎo)管接口，另一端連接低壓吸引器，吸引時(shí)復(fù)蘇者用右手食指將氣管導(dǎo)管固定在新生兒的上顎,左手食指或拇指按壓胎糞吸引管的手控口，吸引時(shí)使其產(chǎn)生負(fù)壓，邊退氣管導(dǎo)管邊吸引，3~5s將氣管導(dǎo)管撤出。如需要重復(fù)插管再吸引。,,,胎糞吸引,胎糞吸引方法比較,Bloom RS,et al. Textbook of Neonatal Resuscitation. 1ed.1

43、987.2-18.,,Kattwinkel J.Textbook of neonatal resuscitation, 4th 2000.2-8,5-15.,胎糞吸引管吸胎糞,自制的胎糞吸引管,胎糞吸引新觀點(diǎn)對(duì)反應(yīng)良好的胎糞污染新生兒在產(chǎn)房的處理—多中心國(guó)際研究 對(duì)有活力的胎糞污染新生兒采用氣管插管吸引并未減少 MAS 和其他呼吸異常的發(fā)生率，但對(duì)有羊水胎糞污染且無(wú)活力或需要正壓通氣或短期評(píng)估可能發(fā)展為呼吸

44、窘迫者仍需要?dú)夤軆?nèi)吸引 Wiswell TE. Pediatrics,2000,105:1-7.,氣管插管胎糞吸引過(guò)程,復(fù)蘇時(shí)用藥目的 ? 刺激心跳 ? 增加組織灌注量 ? 保持酸緘平衡,復(fù)蘇用藥途徑臍靜脈： 注射或?qū)Ч懿迦胪庵莒o脈：復(fù)蘇現(xiàn)場(chǎng)難于建立氣管滴注: 導(dǎo)管注入立即加壓呼吸 以助藥物彌散吸收,復(fù)蘇用藥途徑,經(jīng)氣管導(dǎo)管

45、給藥? 可直接注入氣管 導(dǎo)管（左）? 可用5F 胃管注入后給正壓通氣,,復(fù)蘇用藥途徑,經(jīng)臍靜脈給藥,,? 推薦途徑? 3.5~5F管端有 洞的導(dǎo)管? 無(wú)菌操作,復(fù)蘇用藥途徑 臍靜脈插管,,? 進(jìn)入2cm ,早產(chǎn)兒深度更要淺? 插入肝可引起損害,窒息復(fù)蘇用藥,復(fù)蘇用藥：腎上腺素,作用： ? 增加心臟收縮的強(qiáng)度和頻率 ? 周?chē)苁湛s可每3~5min重復(fù)使用，首次劑量經(jīng)氣管導(dǎo)管注入，重復(fù)用

46、考慮經(jīng)臍靜脈推入 如對(duì)腎上腺素效果不好，心率 < 60 次/min,檢查以下措施的效果：通氣；胸外按壓；氣管插管；腎上腺素的效果。要考慮： ? 低血容量 ? 嚴(yán)重代謝性酸中毒,,復(fù)蘇用藥：擴(kuò)充血容量,低血容量體征 擴(kuò)充血容量? 給氧后仍蒼白 （可接受液體）? 脈搏弱（快或慢心率） ? 正常生理鹽水

47、 ? 對(duì)復(fù)蘇反應(yīng)不好 ? 林格氏液? 低血壓 / 低灌注 ? 與母血交叉配合 陰性的O型血,,,復(fù)蘇用藥：擴(kuò)容療法,擴(kuò)容療法期望的體征 如低血容量持續(xù)存在? 血壓增加 ? 重復(fù)擴(kuò)容

48、? 脈搏增強(qiáng) ? 推測(cè)有代謝性酸中毒，? 蒼白改善 給碳酸氫鈉 延長(zhǎng)復(fù)蘇結(jié)局： ? 乳酸堆積 ? 心肌收縮無(wú)力 ? 肺血流低灌注 如低血容

49、量持續(xù)存在? 重復(fù)擴(kuò)容? 推測(cè)有代謝性酸中毒，給碳酸氫鈉,,,復(fù)蘇后用藥（一）? 鹽酸納絡(luò)酮 （由于麻醉劑引起呼吸抑制） 0.1mg / kg 快速注入 IV或ET（更 好） IM, SQ （可采用） ? 10% 葡萄糖 （用于低血糖） 2ml / kg ( 2

50、00 mg / kg ) IV , ? 1?2 min 隨即繼續(xù)靜脈滴入維持,? 苯巴比妥 （用于驚厥） 20 mg / kg 緩慢靜脈注射, (1mg / kg · min) 可出現(xiàn)呼吸抑制? 多巴胺 （用于低血壓） 2~20 ?g / kg · min 持續(xù)靜脈滴入 滴入計(jì)算： 6 ? kg ? ?g / k

51、g · min ? mg ml/hr,,,復(fù)蘇后用藥（二）,藥物治療無(wú)改善,,重新檢測(cè)效果?通氣 ?心外按壓?氣管插管 ?腎上腺素使用考慮可能：?低血容量

52、 ?嚴(yán)重代謝性酸中毒,,,考慮? 氣胸? 膈疝? 先心病,心率< 60,或,,,無(wú),考慮停止復(fù)蘇,復(fù)蘇不改善：不能建立自主呼吸,? 腦損害( HIE )? 母在分娩前使用麻醉劑 麻醉藥拮抗劑：納絡(luò)酮 對(duì)無(wú)呼吸的新生兒 不是正確的 初步治療方法, 應(yīng)先給 新生兒做 正壓人工呼吸。應(yīng)用需兩個(gè)指征同時(shí)出現(xiàn)（1）正壓人工呼吸使心率和 膚色恢復(fù)正常后，出現(xiàn) 嚴(yán)重的呼吸抑制, （2）母親分娩前4小時(shí)有注射過(guò)麻醉

53、藥史。,劑量 納洛酮的推薦劑量每次為 0.1 mg / kg ( 0.4mg /ml 或1.0 mg/ml )，經(jīng)靜脈、氣管或如灌流充分可肌肉或皮下給藥 由于麻醉藥的藥效時(shí)間通常比納洛酮長(zhǎng)，需要繼續(xù)監(jiān)察呼吸功能，可能需要重復(fù)注射納洛酮防止呼吸暫停復(fù)發(fā) 注意： 母親疑似吸毒者 或持續(xù)使用美沙酮（鎮(zhèn)靜劑）的新生兒不可用納洛酮，可能會(huì)導(dǎo)致新生兒嚴(yán)重驚厥,特殊治療：納洛酮,正壓呼吸不能產(chǎn)生足夠的通氣,氣道機(jī)械阻塞

54、 ? 胎糞或黏液 ? 后鼻孔閉鎖 ? 氣道畸形 ? 其他罕見(jiàn)情況,,氣道機(jī)械阻塞 : 后鼻孔閉鎖,特殊治療：后鼻孔閉鎖,后鼻孔閉鎖的診斷和處置 可將一小口徑的吸引管經(jīng)1個(gè)鼻孔通入后咽，再試另1鼻孔。務(wù)必將吸引管垂直 新生兒面部插入， 使其能延鼻通道的底部經(jīng)過(guò)。如插入方向正確, 吸引管無(wú)法通過(guò), 可能有后鼻孔閉鎖。則需要插入一 塑料口腔氣道 使空氣經(jīng)口腔進(jìn)入或經(jīng)口腔插入氣管導(dǎo)管,氣道機(jī)械阻塞 :氣道

55、畸形Robin綜合征,首先應(yīng)將 新生兒翻身，俯臥， 常能使舌往下， 從而打開(kāi)氣道。 如不成功 ，最有效的方法 就是經(jīng)鼻腔 插入 大號(hào)導(dǎo)管（12F）或小號(hào)氣管導(dǎo)管（2.5mm) , 管端放在后咽深處會(huì)使新生兒無(wú)需正壓人工呼吸就可自行呼吸空氣。,特殊治療：Robin綜合征,Robin綜合征的處置,正壓呼吸不能產(chǎn)生足夠的通氣,肺功能受損,? 氣胸? 胸膜滲出? 先天性膈疝? 肺發(fā)育不良? 超極低出生體重兒,氣胸：右肺受壓

56、,氣胸的診斷和處置,張力氣胸會(huì)阻止肺部擴(kuò)張，同時(shí)阻塞血液流入肺里，從而導(dǎo)致呼吸窘迫，紫紺和心動(dòng)過(guò)緩。 診斷：氣胸一側(cè)胸廓隆起, 叩診呈鼓音,呼吸音減低?？捎肵-片做最后診斷，作為篩選的程序，胸透可能更好。（左胸?zé)o呼吸音也可能是氣管導(dǎo)管插入太深。） 處置：應(yīng)用針頭或胸管從第IV肋間腔沿肋骨上緣在前腋線上將針頭插入胸膜腔或閉式引流來(lái)緩解癥狀。,,先天性膈疝,先天性膈疝：表現(xiàn)持續(xù)的呼吸窘迫, 通常舟狀腹,

57、疝側(cè)呼吸音會(huì)變?nèi)?有持續(xù)肺動(dòng)脈高壓,確診或疑似膈疝患兒應(yīng)立即做氣管插管，并插入大號(hào)（10F）胃管抽出胃內(nèi)容物。給發(fā)育不完全的肺臟正壓輸氧，可能造成氣胸。,盡管正壓人工呼吸有效，但新生兒持續(xù)紫紺或心動(dòng)過(guò)緩，可能為先天性心臟病。有先天性心臟病的患兒很少在出生后立即發(fā)病。因此, 所有無(wú)法成功復(fù)蘇 的原因幾乎 都是通氣問(wèn)題。,無(wú)法成功復(fù)蘇的原因 幾乎都是通氣問(wèn)題,窒息并發(fā)癥及繼續(xù)監(jiān)護(hù) 接受復(fù)蘇的新生兒受到嚴(yán)重應(yīng)激，可能有多器

58、官損害的危險(xiǎn)。應(yīng)繼續(xù)監(jiān)護(hù)，包括溫度管理、生命體征及并發(fā)癥早期發(fā)現(xiàn)。繼續(xù)監(jiān)測(cè)氧飽和度、心率和血壓及血球壓積、血糖、氣體分析。臍血或復(fù)蘇后立即從新生兒采血檢查 pH 及剩余鹼值有助于估計(jì)窒息的程度。并對(duì)各器官作相應(yīng)的功能檢測(cè)以早期診斷和干預(yù)各器官損害,接受復(fù)蘇的早產(chǎn)兒以下問(wèn)題尤需關(guān)注：（1）溫度管理：置于合適中性溫度的暖箱（2）因缺乏肺泡表面活性物質(zhì)而發(fā)生呼吸窘迫綜合征。出生后有可能立即需要?dú)夤懿骞苓M(jìn)行輔助通氣和 / 或給予肺泡表面活性

59、物質(zhì)（3）由于生發(fā)層基質(zhì)的存在， 易造成生發(fā)層基質(zhì)出血。心肺復(fù)蘇時(shí)要避免不必要的粗魯處理方式。,（4）圍產(chǎn)期窒息更可能發(fā)生低血糖癥（5）圍產(chǎn)期窒息的早產(chǎn)兒尤其會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的小腸損害（壞死性小腸結(jié)腸炎）哺喂時(shí)應(yīng)慢慢進(jìn)行。（6）早產(chǎn)兒對(duì)高動(dòng)脈氧分壓非常敏感，易造成氧損害。因此需要規(guī)范用氧，限定用氧濃度、時(shí)間、氧飽和度的監(jiān)測(cè)范圍及定時(shí)眼科眼底隨訪。,,接受復(fù)蘇的早產(chǎn)兒以下問(wèn)題尤需關(guān)注：,窒息復(fù)蘇倫理道德問(wèn)題,在產(chǎn)房?jī)?nèi)不開(kāi)始復(fù)蘇是很恰當(dāng)?shù)模?/p>

60、（1）確認(rèn)孕周? 23周或出生體重低于400g的新生兒（2）無(wú)腦畸型（3）確認(rèn)為13三體或18三體的新生兒這類新生兒非?？赡軐?dǎo)致不能存活或存活后有嚴(yán)重殘疾。Kattwinkel J.Textbook of neonatal resuscitation, 4th 2000.16-14.,窒息復(fù)蘇倫理道德問(wèn)題,停止復(fù)蘇的時(shí)間 ： 在完整和充分的復(fù)蘇努力下，心搏停止15分鐘后，停止復(fù)蘇是恰當(dāng)?shù)摹Ｄ壳百Y