熊英新生兒窒息復(fù)蘇

1、新生兒窒息與復(fù)蘇 -復(fù)蘇效果不佳的原因與處理,,內(nèi)容概要,新生兒窒息與新生兒復(fù)蘇國際新生兒復(fù)蘇指南復(fù)蘇效果不佳的原因及處理,內(nèi)容概要,新生兒窒息與新生兒復(fù)蘇國際新生兒復(fù)蘇指南復(fù)蘇效果不佳的原因及處理,新生兒窒息,由于各種原因所導(dǎo)致的母體-胎兒間通過胎盤血流進(jìn)行的氣體交換發(fā)生急性障礙，引起胎兒發(fā)生嚴(yán)重的缺氧和酸中毒，繼而出現(xiàn)呼吸、循環(huán)及中樞神經(jīng)等系統(tǒng)的抑制，以致生后不能建立和維持正常呼吸的一種危急病理狀態(tài)。

2、新生兒窒息的發(fā)生率為2.94%。導(dǎo)致新生兒死亡、腦癱和智力障礙的主要原因之一。,2010年我國5歲以下兒童死亡率為16.4‰；其中20%是出生窒息導(dǎo)致的，出生窒息是嬰兒死亡的第二位原因（第一位的原因是早產(chǎn)）。中國殘聯(lián)2003年調(diào)查顯示：我國每年新增 0-6歲殘疾兒童19.9 萬，智力殘疾占54.2%，其原因依次為：產(chǎn)時(shí)窒息、早產(chǎn)及宮內(nèi)窘迫等。,窒息的診斷標(biāo)準(zhǔn),有導(dǎo)致窒息的高危因素；出生時(shí)有嚴(yán)重呼吸抑制、至生后1min仍不能建立

3、有效自主呼吸且Apgar評分≤7分；包括持續(xù)至出生后5min鐘仍不能建立有效自主呼吸且Apgar評分≤7分或出生時(shí)Apgar評分不低，但至出生后5min降至≤7分；臍動(dòng)脈血?dú)夥治?lt;7.15；除外其他原因引起的低Apgar評分。,Apgar評分,在新生兒出生后1 min和5 min作出Apgar評分。當(dāng)5min時(shí)的Apgar 評分 ? 7分時(shí)，應(yīng)每隔 5min評分1次，直至 20 min。生后1min Apgar 評分只代表

4、是否需要緊急救治，而5min Apgar 評分僅代表這段時(shí)間緊急救治的效果，和新生兒的死亡率有關(guān)。,Apgar評分與復(fù)蘇,Apgar評分不應(yīng)該 用于決定是否實(shí)施復(fù)蘇窒息嬰兒的復(fù)蘇也不應(yīng)該延遲到 1min 評分完成以后。新生兒復(fù)蘇 = 新生兒窒息復(fù)蘇 ?,內(nèi)容概要,新生兒窒息與新生兒復(fù)蘇國際新生兒復(fù)蘇指南復(fù)蘇效果不佳的原因及處理,新生兒復(fù)蘇指南,2010年美國兒科學(xué)會(huì)和心臟協(xié)會(huì)制定了第六版新生兒復(fù)蘇指南；參考美國兒科學(xué)會(huì)《

5、新生兒復(fù)蘇教程》（第六版）和新生兒復(fù)蘇指南（2010版）2011年5月23日中國新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目專家組修訂中國新生兒復(fù)蘇流程圖,2011中國新生兒復(fù)蘇指南,指南目標(biāo)和原則,目標(biāo): 確保每次分娩時(shí)至少有1名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的人員在場。原則: 在ABCD復(fù)蘇原則下，新生兒復(fù)蘇可分為4個(gè)步驟：（1）快速評估和初步復(fù)蘇；（2）正壓通氣和氧飽和度檢測；（3）氣管插管正壓通氣和胸外按壓（4）藥物和（或）擴(kuò)容　應(yīng)強(qiáng)調(diào)開放氣道和正壓

6、通氣,2011中國新生兒復(fù)蘇指南流程圖,2011中國新生兒復(fù)蘇指南流程圖對2010美國新生兒復(fù)蘇流程圖有兩項(xiàng)改動(dòng)：1.快速評估仍為4項(xiàng)，保留了對羊水胎糞污染的評估。2.對呼吸困難和持續(xù)紫紺者清理氣道，氧飽和監(jiān)測，常壓給氧或CPAP，增加了“常壓給氧”。其余部分與2010美國新生兒復(fù)蘇流程圖相同。,快速評估新生兒,出生后立即用幾秒鐘的時(shí)間快速評估4項(xiàng)指標(biāo)：是否足月? （出生前）羊水是否清?是否有呼吸或哭聲?肌張力是否好? （

7、敏感） 如以上1項(xiàng)為否，則進(jìn)行初步復(fù)蘇,初步復(fù)蘇,保暖體位吸痰擦干刺激重新擺正體位,清理氣道（無胎糞存在時(shí)）,先吸引口腔，后吸引鼻腔,,處理胎糞,氣管插管吸引胎糞,供氧，監(jiān)測心率插入喉鏡，氣管內(nèi)插管，連接胎糞吸引管將胎糞吸引管連接吸引器拔出插管的過程中進(jìn)行吸引3-5秒完成，如果必要重復(fù)操作,胎糞吸引管,胎糞吸引,觸覺刺激,用手拍打或手指彈患兒的足底或摩擦背部2次以誘發(fā)自主呼吸，如這些努力無效則需要正壓人工呼吸。,初

8、步復(fù)蘇后的評估,初步復(fù)蘇30秒，評價(jià)心率、呼吸和氧合狀態(tài)評估膚色的主觀性太強(qiáng)脈搏氧飽和儀的傳感器應(yīng)放在動(dòng)脈導(dǎo)管前位置,評估指導(dǎo)復(fù)蘇,第一個(gè)評估 第二個(gè)評估 第三個(gè)評估 生后羊水清時(shí) 生后羊水胎糞污染時(shí) 初步復(fù)蘇后 快速評估 有無活力評估 評 估 ? 足月或早產(chǎn)？

9、 ? 有無呼吸或哭聲？ 呼吸、心率、氧飽和度 ? 有呼吸或哭聲？ ? 肌張力好？ 評估 ? 肌張力好？ ? 心率>100次/min ？

10、 措施 決策 決定是否需要復(fù)蘇 決定是否需要?dú)夤軆?nèi) 決定下一步措施 吸引胎糞 貫徹復(fù)蘇始終,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,脈搏氧飽和度測定儀,呼吸困難和/或持續(xù)紫紺的處理,2011指南不再評估膚色如

11、有自主呼吸，心率>100次/min，但有呼吸困難或持續(xù)紫紺及低氧血癥，可常壓給氧（氧氣管、氧氣面罩）或給CPAP，特別是早產(chǎn)兒。CPAP可經(jīng)氣流充氣式氣囊或T-組合復(fù)蘇器給予。,正壓人工通氣指征,初步復(fù)蘇后呼吸暫停或喘息樣呼吸心率<100次/分 應(yīng)用脈搏氧飽和度儀檢測脈搏氧飽和度,T-piece,氣囊-面罩正壓人工呼吸,自動(dòng)充氣式氣囊結(jié)構(gòu)和功能 單向氣流，有魚嘴樣瓣膜，不能通過面罩常壓給氧，吸氣的峰壓取決于擠壓

12、氣囊的壓力減壓閥的功能儲氧器的功能：連接氧源和儲氧器可達(dá)90-100%的氧，如僅連接氧源不連接儲氧器可達(dá)40%的氧，如二者均不連接，則給予空氣．,通氣頻率：每分鐘40~60次呼吸,© 2000 AAP/AHA,大聲記數(shù)以保證每分鐘40~60次呼吸重癥患兒需60次/分，流量5-10升/分,復(fù)蘇用氧,足月兒復(fù)蘇推薦用空氣用脈搏氧飽和度儀檢測氧飽和度如果復(fù)蘇開始用空氣，復(fù)蘇90秒鐘無效，氧濃度應(yīng)加到100%。,2010指南

13、對早產(chǎn)兒復(fù)蘇用氧建議,具體操作：—開始正壓通氣的氧濃度在空氣和100%氧之間（建議濃度為30-40%）?！獜?fù)蘇時(shí)用脈搏氧飽和儀和空氧混合儀，在經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)測下調(diào)整給氧濃度，使氧飽和度逐漸增加到目標(biāo)值?！?dāng)氧飽和度超過95%時(shí)，停止用氧。,空氧混合儀,2011年中國新生兒復(fù)蘇指南建議,如無空氣—氧混合儀，可用接上氧源的自動(dòng)充氣式氣囊，去除儲氧袋進(jìn)行正壓通氣（氧濃度為40%）。,胸外按壓指征,在至少30秒有效的正壓通氣后心率小于60

14、次／min，考慮氣管插管正壓通氣并配合進(jìn)行胸外按壓,胸外按壓方法,拇指法 雙指法,胸外按壓位置,應(yīng)在胸骨體下三分之一進(jìn)行（兩乳頭連線下方，閉開劍突）,胸外按壓的解剖標(biāo)志,胸外按壓：按壓力量和深度,按壓深度為前后胸直徑的1/3左右（要足夠有力），按壓時(shí)間稍短于放松時(shí)間，放松時(shí)拇指或其他手指不離開胸壁。,胸外按壓： 配合通氣,4個(gè)動(dòng)作1個(gè)周期，應(yīng)耗時(shí)約2 s。 每分鐘應(yīng)有120個(gè)“動(dòng)作”左右（90次按壓和30次呼吸）。,1-2-3

15、-吸,胸外按壓：新生兒無改善,“如果在給與正壓通氣和胸外按壓后心率仍然小于60次/分，你的第 一反應(yīng)應(yīng)該是正壓通氣和胸外按 壓是否恰當(dāng)和給與 100%的氧”,腎上腺素,首選靜脈給藥途徑：外周靜脈或臍靜脈（保留臍帶備用）劑量 靜脈注入的劑量是0.1－0.3ml/kg 的1:10000溶液（0.01－0.03mg/kg）；吸入1毫升注射器中給藥；需要時(shí)3－5 min重復(fù)１次。,腎上腺素,氣管給藥：在靜脈通道未建立前或沒有條件建立靜脈通

16、道，可以氣管內(nèi)給予腎上腺素氣管內(nèi)給予腎上腺素需要大劑量，（0.05－0.1mg/kg），即1:10000溶液0.5－1.0ml/kg ， 吸入3-5ml注射器中給藥，以達(dá)到靜脈給藥0.01mg/kg的效果。,擴(kuò)容,指征如新生兒對復(fù)蘇無反應(yīng)，并:呈現(xiàn)休克（膚色蒼白、脈搏微弱、心率持續(xù)低，盡管有效的復(fù)蘇努力，循環(huán)狀況無改善）有胎兒失血的歷史（如陰道大量出血、胎盤剝離、前置胎盤或胎胎輸血等）,擴(kuò)充血容量：劑量和途徑,推薦溶液

17、=生理鹽水 推薦劑量= 10 mL/kg推薦途徑=臍靜脈推薦準(zhǔn)備工作 = 用大的注射器吸入準(zhǔn)確的劑量推薦速度 = 5到 10 分鐘以上,納洛酮與碳酸氫鈉,納洛酮：納洛酮不推薦作為產(chǎn)房呼吸抑制新生兒開始復(fù)蘇努力的藥物，心率和氧合應(yīng)當(dāng)靠支持通氣來恢復(fù)。碳酸氫鈉：在新生兒復(fù)蘇時(shí)一般不推薦使用。,氣管插管指征：,羊水胎糞污染，新生兒無活力，通過氣管導(dǎo)管吸引胎糞；胸外按壓靜脈途徑未建立前，通過氣管導(dǎo)管給腎上腺素；氣囊面

18、罩正壓人工呼吸數(shù)分鐘不能改善通氣或無效者；特殊情況：極度早產(chǎn)兒，給肺表面活性物質(zhì)，懷疑先天性膈疝,,,放置喉鏡的解剖標(biāo)志,氣管插管,氣管插管導(dǎo)管位置正確的指標(biāo),間斷正壓人工呼吸后，心率迅速增加 CO2檢測儀變色 (或呼氣時(shí)讀數(shù)>2%~3%) 每次呼吸時(shí)胸廓有起伏 雙肺區(qū)都有呼吸音 通氣時(shí)胃無擴(kuò)張 呼氣時(shí)，蒸汽凝結(jié)在導(dǎo)管內(nèi)壁,氣管插管的替代裝置,喉罩氣道（LMAs）構(gòu)造 ：喉罩氣道是一個(gè)用于正壓人工呼吸的氣道裝置，為一

19、個(gè)帶有邊圈可擴(kuò)張的軟橢圓形罩與彎曲的氣道導(dǎo)管連接。,復(fù)蘇后的監(jiān)測和管理,監(jiān)測和控制血糖檢測呼吸暫停和心動(dòng)過緩給予適當(dāng)?shù)难鹾屯庵饾u謹(jǐn)慎加奶，同時(shí)予靜脈營養(yǎng)警惕感染的發(fā)生,早產(chǎn)兒復(fù)蘇,早產(chǎn)兒復(fù)蘇有更多的危險(xiǎn)熱丟失迅速，體溫調(diào)控能力低組織發(fā)育不成熟，容易受到高氧損害肺發(fā)育不成熟，缺乏肺表面活性物質(zhì)，肌力弱，造成自主呼吸困難顱腦發(fā)育不成熟，易出血有感染的風(fēng)險(xiǎn)容易出現(xiàn)低血容量,早產(chǎn)兒復(fù)蘇需關(guān)注的問題,體溫維持復(fù)蘇用氧輔

20、助通氣如果早產(chǎn)兒非常小，考慮給予肺表面活性物質(zhì)減少顱腦損傷復(fù)蘇后特殊處理,2010新法復(fù)蘇不足之處,忽視了資源缺乏地區(qū)實(shí)施這些指南的可行性，而這些地區(qū)是圍產(chǎn)期死亡率高發(fā)區(qū)域；主要是為三級醫(yī)療中心量身制作(設(shè)計(jì)是基于三級醫(yī)院設(shè)備的復(fù)蘇環(huán)境）都使用了價(jià)格較為昂貴的氧飽和度檢測儀和空氧混合儀等設(shè)備，因此使整個(gè)復(fù)蘇過程復(fù)雜化和缺乏可操作性􀂄,內(nèi)容概要,新生兒窒息與新生兒復(fù)蘇國際新生兒復(fù)蘇指南復(fù)蘇效果不佳的原因及

21、處理,原因及處理-1,操作不熟練，動(dòng)作不夠快時(shí)間就是生命，黃金60秒處理：院內(nèi)NRP小組—培訓(xùn)—模擬訓(xùn)練—反饋式教學(xué),原因及處理-2,操作無序A—B—C（新生兒）C—A—B（兒童、成人）,原因及處理-3,未掌握基本復(fù)蘇技能復(fù)蘇氣囊正壓通氣技術(shù)胸外按壓技術(shù)氣管插管技術(shù),原因及處理-4,快速評估環(huán)節(jié)羊水和足月兩項(xiàng)分娩時(shí)才獲知；出現(xiàn)喘息和肌張力消失時(shí)，氣管插管或其他措施不及時(shí)；,喘息是在缺氧或缺血時(shí)發(fā)生的一系列單次或多次深

22、吸氣，通常預(yù)示嚴(yán)重的神經(jīng)和呼吸抑制.肌張力是敏感指標(biāo)，如肌張力好，僅青紫和/或呼吸弱，多能很快轉(zhuǎn)為正常；肌張力差常表明已有缺氧損害，如消失則示嚴(yán)重缺氧。,原因及處理-5,初步復(fù)蘇環(huán)節(jié)清理呼吸道前擦干體位未擺正對無反應(yīng)的新生兒繼續(xù)使用觸覺刺激,原因及處理-6,正壓通氣環(huán)節(jié)面罩與面部密閉不夠體位未擺正氣道阻塞壓力不夠,原因及處理-7,胸外按壓環(huán)節(jié)：未掌握按壓技能一定要配合有效通氣，不要?dú)夤軆?nèi)加氧還沒開始就慌忙先胸外按壓（

23、常犯錯(cuò)誤）；按壓深度為前后胸徑1/3（足月兒約2cm），一定要足夠有力（常常不夠），否則無效；,,注意前三后一的節(jié)奏，即按壓3次，再通氣1次，兩人協(xié)調(diào)默契；一般不宜面罩配合胸外按壓，往往效果差，最好先氣管插管；胸外按壓前將吸入氧濃度調(diào)至100%。,原因及處理-8,用藥環(huán)節(jié)：未及時(shí)判斷出氣胸未及時(shí)判斷出血容量不足或休克并給予擴(kuò)容,原因及處理-9,未掌握行為技巧，未能做到及早求助分配領(lǐng)導(dǎo)角色有效溝通合理分工利用所獲