新生兒窒息復(fù)蘇2016版

1、新生兒窒息復(fù)蘇2016版,新生兒娩出后無呼吸或僅有不規(guī)則、間歇性、淺表呼吸者，稱新生兒窒息；若出生時無窒息，數(shù)分鐘后出現(xiàn)呼吸抑制者亦屬窒息。我國一般醫(yī)院發(fā)生率約5％。其本質(zhì)是缺氧,它不僅可以引起缺血缺氧性腦損害，還可引起其它多個系統(tǒng)器官的損害，是圍生期小兒死亡和導(dǎo)致傷殘的重要原因之一。一般用Apgar評分為指標(biāo)判斷窒息程度。,一、病因 凡是造成胎兒或新生兒血氧濃度降低的任何因素都可以引起窒息，與胎兒在宮內(nèi)所處環(huán)境及分娩過程密切相關(guān)。

2、 (一)孕母因素 　　1.孕母全身疾病如糖尿病，心、腎疾病，嚴(yán)重貧血和急性傳染病；　　2.產(chǎn)科疾病如妊高征、前置胎盤、胎盤早剝和胎盤功能不足；　　3.孕母吸毒、吸煙或被動吸煙；　　4.孕母年齡大于35歲或＜16歲，多胎妊娠等。 (二)分娩因素 　　1.臍帶受壓、打結(jié)、繞頸，　　2.手術(shù)產(chǎn)如高位產(chǎn)鉗、臀位、胎頭吸引不順利；　　3.產(chǎn)程中的麻醉、鎮(zhèn)痛劑和催產(chǎn)藥使用不當(dāng)。,(三)胎兒因素 1.早產(chǎn)兒、小于胎

3、齡兒、巨大兒；2.畸形如后鼻孔閉鎖、喉蹼、肺膨脹不全、先天性心臟病；3.羊水或胎糞吸人致使呼吸道阻塞；4.宮內(nèi)感染所致神經(jīng)系統(tǒng)受損等。,二、病理生理 (一)呼吸改變 1．原發(fā)性呼吸暫停 胎兒或新生兒窒息缺氧時，初起l一2分鐘有呼吸深快，如缺氧未及時糾正，很快轉(zhuǎn)為呼吸抑制和反射性心率減慢，此即原發(fā)性呼吸暫停。此時患兒肌張力存在，血管輕微收縮，血壓升高，循環(huán)尚好，但有紫鉗，如及時給氧或適當(dāng)刺激或有時甚至在無外界幫助下

4、仍能恢復(fù)呼吸。 ． 2．繼發(fā)性呼吸暫停 缺氧持續(xù)存在，則出現(xiàn)喘息樣呼吸，心率繼續(xù)減慢， 血壓開始下降，肌張力消失，蒼白，呼吸運(yùn)動減弱，最終出現(xiàn)一次深度喘息而進(jìn)入繼發(fā)性呼吸暫停，如無外界正壓呼吸幫助則無法恢復(fù)而死亡。,(二)各器官血流量改變 1.器官間血液分流(interorgan shunt): 低氧血癥和酸中毒可引起體內(nèi)血液重新分布，即肺、腸、腎、肌肉、皮膚等處血管收縮，血流量減少，從而保證生命器官如心、腦、腎

5、上腺等處的供血。 2.代償失調(diào): 如缺氧繼續(xù)，無氧代謝使酸性產(chǎn)物極度增加導(dǎo)致重度代謝性酸中毒，使體內(nèi)儲存糖原耗盡，血流代償機(jī)制喪失，心臟功能受損，心率及動脈壓下降，生命器官供血減少，腦損傷發(fā)生，而身體其他已處于缺血情況下的器官，則因血內(nèi)含氧量的進(jìn)一步下降而更易受到缺氧缺血的傷害。,(三)血液生化及代謝改變 1.血?dú)庾兓? 　PaCO2↑，PH及PaO2↓。 2.血糖變化: 窒息應(yīng)激時，兒茶酚胺及胰高糖素釋放增加

6、，早期血糖正?；蛟龈?，當(dāng)缺氧情況持續(xù)，糖耗利用增加、糖原貯存空虛，出現(xiàn)低血糖癥。3.低鈣血癥: 應(yīng)激情況下，血游離脂肪酸增加，促進(jìn)了鈣離子與蛋白結(jié)合而致低鈣血癥。 4.其它: 高膽紅素血癥，亦能引致左心房心鈉素分泌增加，造成低鈉血癥。,三、臨床表現(xiàn) (一)胎兒缺氧(宮內(nèi)窒息)　早期有胎動增加，胎心率增快，>160次／分；晚期胎動減少甚至消失，胎心率變慢，羊水被胎糞污染呈黃綠或墨綠色。 (二)Apgar評

7、分 是一種簡易的臨床評價剛出生嬰兒窒息程度的方法，內(nèi)容包括心率、呼吸、對刺激反應(yīng)、肌張力和皮膚顏色五項(xiàng)，每項(xiàng)0—2分，總共10分，評分越高，表示窒息程度越輕，0—3分為重度窒息，4—7分為輕度窒息。 生后1分鐘評分可判斷窒息程度，再根據(jù)窒息程度決定干預(yù)方式；5分鐘評分有助于判斷其預(yù)后,新生兒APGAR評分表━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 評

8、分 標(biāo) 準(zhǔn) 出生后 體征 ────────────── ──────── 0 1 2 1分鐘評分 5分鐘評分───────────────────

9、───────────皮膚顏色 青紫或蒼白 身體紅,四肢紫 全身紅心率(次/分) 無 100刺激反應(yīng) 無反應(yīng) 有些動作如皺眉 哭,噴嚏肌張力 松 弛 四肢略屈曲 四肢活動呼 吸 無 慢,不規(guī)則 正常,哭聲響━━━━━━━━━

10、━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━,（三）各器官受損表現(xiàn)　窒息缺氧缺血損傷為多器官性， 但發(fā)生的頻率及程度則常有差異：　　1.心血管系統(tǒng)：輕癥有傳導(dǎo)系統(tǒng)和心肌受損；重者表現(xiàn)為心源性休克、心衰和持續(xù)胎兒循環(huán)；　　2.呼吸系統(tǒng)：易有羊水或胎糞吸入綜合癥，肺出血和持續(xù)肺動脈高壓，LBW常見肺透明膜病、呼吸暫停等；　　3.腎臟：急性腎功能衰竭時有尿少、蛋白尿、血尿素氮及肌酐增高，腎靜脈栓塞時有肉眼血尿；　　4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：缺氧

11、缺血性腦病和顱內(nèi)出血等：　　5.代謝方面：常見酸中毒、低血糖、電解質(zhì)紊亂等；　　6.胃腸道：有應(yīng)激性潰瘍及NEC等，使黃疸加重。,四、實(shí)驗(yàn)室檢查 　對宮內(nèi)缺氧胎兒，可通過羊膜鏡或胎頭露出宮頸口時取頭皮血測pH值，以決定娩出后的搶救措施；出生后應(yīng)立即取動脈血作血?dú)夥治?，同時測定血糖、電解質(zhì)、血尿素氮和肌酐。動態(tài)進(jìn)行頭顱Ｂ超掃描有助于缺氧缺血性腦病和顱內(nèi)出血的診斷，必要時可作ＣＴ檢查。,五、治療 　新生兒窒息的復(fù)蘇應(yīng)由

12、產(chǎn)、兒科醫(yī)生共同協(xié)作進(jìn)行。事先必須熟悉病史，對技術(shù)操作和器械設(shè)備要有充分的準(zhǔn)備，才能使復(fù)蘇工作做到迅速而有效。 Apgar評分不是決定是否要復(fù)蘇的指標(biāo)，出生后應(yīng)立即評價呼吸、心率、膚色來確定復(fù)蘇措施。,(一)ABCDE復(fù)蘇方案 A (air way)：盡量吸盡呼吸道粘液； B (breathing)建立呼吸，增加通氣； C (Circulation)：維持正常循環(huán)，保證足夠心搏出量；

13、 D (drug)：藥物治療； E (evaluation)：評價。 前三項(xiàng)最為重要，其中 A是根本，通氣是關(guān)鍵。,（二）4個步驟：1.快速評估（或有無活力評估）和初步復(fù)蘇。2.正壓通氣和脈搏血氧飽和度監(jiān)測。3.氣管插管正壓通氣和胸外按壓。4.藥物和 / 或擴(kuò)容。,(三)復(fù)蘇程序 1．快速評估生 后 立 即 快 速 評 估 4 項(xiàng) 指 標(biāo)：① 足 月 嗎？②羊水清嗎？③有哭聲或呼吸嗎？④肌張力好

14、嗎？（是否為足月？肌張力好嗎？呼吸或哭聲如何？）如 4 項(xiàng)均為“是”，應(yīng)快速徹底擦干，和母親皮膚接觸，進(jìn)行常規(guī)護(hù)理。如 4 項(xiàng)中有 1 項(xiàng)為“否”，則需復(fù)蘇，進(jìn)行初步復(fù)蘇。如羊水有胎糞污染，進(jìn)行有無活力的評估及決定是否氣管插管吸引胎糞。,(三)復(fù)蘇程序 羊水胎糞污染時的處理：2015 年美國新生兒復(fù)蘇指南不再推薦羊水胎糞污染時常規(guī)氣管內(nèi)吸引胎糞（無論有無活力）。根據(jù)我國國情和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，本指南做如下推薦：當(dāng)羊水胎糞污染時，

15、仍首先評估新生兒有無活力：新生兒有活力時（呼吸規(guī)則或哭聲響亮、 肌張力好、 心率＞100次/min， 任何一項(xiàng)不好， 則為無活力），繼續(xù)初步復(fù)蘇；新生兒無活力時，應(yīng)在20 s 內(nèi)完成氣管插管及用胎糞吸引管吸引胎糞。如果不具備氣管插管條件，而新生兒無活力時，應(yīng)快速清理口鼻后立即開始正壓通氣。,(三)復(fù)蘇程序 羊水胎糞污染時的處理：2015 年美國新生兒復(fù)蘇指南： 如果嬰兒出生時羊水胎糞污染， 并出現(xiàn)肌張力低和呼吸弱， 應(yīng)將其置于輻射保溫

16、臺上進(jìn)行復(fù)蘇。初始復(fù)蘇完成后， 若仍沒有自主呼吸或心率＜100次/min， 則應(yīng)進(jìn)行正壓通氣 （PPV） 。由于證據(jù)不足， 不再推薦常規(guī)進(jìn)行氣管內(nèi)吸引。更重視的是氣管插管可能帶來的損害及延誤復(fù)蘇時間（黃金60s）， 但也強(qiáng)調(diào)， 分娩時應(yīng)有熟練掌握新生兒插管的醫(yī)務(wù)人員在場， 根據(jù)新生兒的具體情況選擇適當(dāng)?shù)耐饽Ｊ胶脱鯕庵С?，?dāng)呼吸道阻塞時， 則須行氣管插管和吸引。,(三)復(fù)蘇程序1．初步復(fù)蘇 （1）保暖：生后即置于遠(yuǎn)紅外線或其他方法

17、預(yù)熱的保暖臺上；溫?zé)岣擅戆?，擦干頭部及全身，減少散熱（保鮮膜） （2）體位：頭輕度仰伸位（鼻吸氣位）。擺好體位，肩部以布卷墊高2—3cm，使頸部輕微伸仰； （3）吸引：必要時（分泌物量多或有氣道梗阻）用吸球或吸管（12F 或 14F）先口咽后鼻清理分泌物。過度用力吸引可導(dǎo)致喉痙攣， 并刺激迷走神經(jīng)，引起心動過緩和自主呼吸延遲出現(xiàn)。應(yīng)限制吸管的深度和吸引時間（＜ 10 s），吸引器負(fù)壓不超過 100 mmHg（1 mmHg

18、=0.133 kPa）。,1．初步復(fù)蘇 （4）羊水胎糞污染時的處理 （5）擦干和刺激：快速徹底擦干頭部、軀干和四肢，拿掉濕毛巾。徹底擦干即是對新生兒的刺激以誘發(fā)自主呼吸。如仍無呼吸，用手輕拍或手指彈患兒足底或摩擦背部 2 次以誘發(fā)自主呼吸。如這些努力無效表明新生兒處于繼發(fā)性呼吸暫停，需要正壓通氣。,2. 正壓通氣 （1） 指征：①呼吸暫?；虼雍粑?。②心率＜ 100 次 /min。對有以上指征者，要求在“黃金一分鐘” 內(nèi)實(shí)

19、施有效的正壓通氣。如 果 新 生 兒 有 呼 吸，心 率 ＞100 次 /min，但有呼吸困難或持續(xù)紫紺，應(yīng)清理氣道，監(jiān)測脈搏血氧飽和度，可常壓給氧或給予持續(xù)氣道正壓通氣，特別是早產(chǎn)兒。 （2）氣囊面罩正壓通氣：①壓力：通氣壓力需要 20~25 cmH 2 O（1 cmH 2 O=0.098 kPa），少數(shù)病情嚴(yán)重的初生兒可用 2~3 次30~40 cmH 2 O 壓力通氣。國內(nèi)使用的新生兒復(fù)蘇囊為自動充氣式氣囊（250 ml），使

20、用前要檢查減壓閥。有條件最好配備壓力表。②頻率：40~60 次 /min。,2. 正壓通氣 ③用氧：無論足月兒或早產(chǎn)兒，正壓通氣均要在脈搏血氧飽和度儀的監(jiān)測指導(dǎo)下進(jìn)行。足月兒開始用空氣進(jìn)行復(fù)蘇，早產(chǎn)兒開始給 21%~40%濃度的氧，用空氧混合儀根據(jù)血氧飽和度調(diào)整給氧濃度，使氧飽和度達(dá)到目標(biāo)值（圖 2）。胸外按壓時給氧濃度要提高到 100%。自動充氣式氣囊復(fù)蘇，有 4 種氧濃度可用：自動充氣式氣囊不連接氧源，氧濃度 21%（空氣）；

21、連接氧源，不加儲氧器，可得到約 40% 濃度的氧；連接氧源，加儲氧器得100%（袋狀）、90%（管狀）濃度的氧。脈搏血氧飽和度儀的傳感器應(yīng)放在新生兒動脈導(dǎo)管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中間表面）。在傳感器與儀器連接前，先將傳感器與嬰兒連接有助于最迅速地獲得信號。,2. 正壓通氣 ④評估心率：可觸摸新生兒的臍帶搏動或用聽診器聽診新生兒心跳，計(jì)數(shù) 6 s，乘 10 即得出每分鐘心率的快速估計(jì)值。近年來脈搏血氧飽和度儀用于新生兒復(fù)

22、蘇，可以測量心率和血氧飽和度。為了更準(zhǔn)確地評估心率，2015 年美國新生兒復(fù)蘇指南推薦應(yīng)用 3 導(dǎo)心電圖測量心率，考慮到我國國情，本指南建議有條件的單位可以試用。 ⑤判斷有效通氣：開始正壓通氣時即刻連接脈搏血氧飽和度儀，并觀察胸廓是否起伏。有效的正壓通氣表現(xiàn)為胸廓起伏良好，心率迅速增快。 ⑥矯正通氣步驟：如達(dá)不到有效通氣，需矯正通氣步驟，包括：檢查面罩和面部之間是否密閉，再次通暢氣道（可調(diào)整頭位為鼻吸氣位，清除分泌物，使新生兒的

23、口張開）及增加氣道壓力。矯正通氣后如心率＜ 100 次 /min，可進(jìn)行氣管插管或使用喉罩氣道。,2. 正壓通氣 ⑦評估及處理：經(jīng) 30 s 有效正壓通氣后，如有自主呼吸且心率≥ 100 次 /min，可逐步減少并停止正壓通氣，根據(jù)脈搏血氧飽和度值決定是否常壓給氧；如心率＜ 60 次 /min，應(yīng)氣管插管正壓通氣并開始胸外按壓。 ⑧其他：持續(xù)氣囊面罩正壓通氣（＞ 2 min）可產(chǎn)生胃充盈，應(yīng)常規(guī)經(jīng)口插入 8F 胃管，用注射器抽氣

24、并保持胃管遠(yuǎn)端處于開放狀態(tài)。,3.胸外按壓 ① 1. 指征：有效正壓通氣 30 s 后心率＜ 60 次/min。在正壓通氣同時須進(jìn)行胸外按壓。 ②要求：此時應(yīng)氣管插管正壓通氣配合胸外按壓，以使通氣更有效。胸外按壓時給氧濃度增加至 100%。 ③方法：胸外按壓的位置為胸骨下 1/3（兩乳頭連線中點(diǎn)下方），避開劍突。按壓深度約為胸廓前后徑的 1/3，產(chǎn)生可觸及脈搏的效果。按壓和放松的比例為按壓時間稍短于放松時間，放松時拇指或其他

25、手指應(yīng)不離開胸壁。按壓的方法有拇指法和雙指法：①拇指法：雙手拇指的指端按壓胸骨，根據(jù)新生兒體型不同，雙拇指重疊或并列，雙手環(huán)抱胸廓支撐背部。②雙指法：右手食指和中指 2 個指尖放在胸骨上進(jìn)行按壓，左手支撐背部。,3.胸外按壓 ④胸外按壓和正壓通氣的配合：胸外按壓時應(yīng)氣管插管進(jìn)行正壓通氣。由于通氣障礙是新生兒窒息的首要原因，因此胸外按壓和正壓通氣的比例應(yīng)為 3 ︰ 1，即 90 次 /min 按壓和 30 次 /min 呼吸，達(dá)到每分

26、鐘約 120 個動作。每個動作約 1/2 s，2 s內(nèi) 3 次胸外按壓加 1 次正壓通氣。45~60 s 重新評估心率， 如心率仍＜ 60 次 /min， 除繼續(xù)胸外按壓外，考慮使用腎上腺素。,3.藥物 ①腎上腺素：①指征：45~60 s 的正壓通氣和胸外按壓后，心率持續(xù)＜ 60 次 /min。②劑量：新生兒復(fù)蘇應(yīng)使用 1 ︰ 10 000 的腎上腺素。靜脈用量0.1~0.3 ml/kg；氣管內(nèi)用量 0.5~1 ml/kg。必要時3

27、~5 min 重復(fù) 1 次。③給藥途徑：首選臍靜脈給藥。如臍靜脈插管操作尚未完成或沒有條件做臍靜脈插管時，可氣管內(nèi)快速注入，若需重復(fù)給藥，則應(yīng)選擇靜脈途徑。 ②擴(kuò)容劑：①指征：有低血容量、懷疑失血或休克的新生兒在對其他復(fù)蘇措施無反應(yīng)時。②擴(kuò)容劑：推薦生理鹽水。③方法：首次劑量為 10 ml/kg，經(jīng)臍靜脈或外周靜脈 5~10 min 緩慢推入。必要時可重復(fù)擴(kuò)容 1 次。 新生兒復(fù)蘇時一般不推薦使用碳酸氫鈉,5．復(fù)蘇后觀察監(jiān)護(hù)

28、 ①體溫管理；②生命體征監(jiān)測；③早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。繼續(xù)監(jiān)測維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，包括血氧飽和度、心率、血壓、紅細(xì)胞壓積、血糖、血?dú)夥治黾把娊赓|(zhì)等。需要復(fù)蘇的新生兒斷臍后立即進(jìn)行臍動脈血?dú)夥治?，生后臍動脈血 pH ＜ 7 結(jié)合 Apgar 評分有助于窒息的診斷和預(yù)后的判斷。及時對腦、心、肺、腎及胃腸等器官功能進(jìn)行監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)異常并適當(dāng)干預(yù)，以減少死亡和傷殘。,6.注意事項(xiàng)①體溫管理：置于合適中性溫度的暖箱。對胎齡＜ 32 周早產(chǎn)兒復(fù)蘇時可

29、采用塑料袋保溫。②正壓通氣時控制壓力：早產(chǎn)兒由于肺發(fā)育不成熟，通氣阻力大，不穩(wěn)定的間歇正壓給氧易使其受傷害。正壓通氣需要恒定的吸氣峰壓及呼氣末正壓，推薦使用 T- 組合復(fù)蘇器進(jìn)行正壓通氣。③避免肺泡萎陷：胎齡＜ 30 周、有自主呼吸，或呼吸困難的早產(chǎn)兒，產(chǎn)房內(nèi)盡早使用持續(xù)氣道正壓通氣。根據(jù)病情選擇性使用肺表面活性物質(zhì)。④ 維持血流動力學(xué)穩(wěn)定：由于早產(chǎn)兒生發(fā)層基質(zhì)的存在，易造成室管膜下 - 腦室內(nèi)出血。心肺復(fù)蘇時要特別注意保溫、避免