婦產(chǎn)科護理新生兒窒息與復蘇

1、新生兒窒息與復蘇,上海交通大學醫(yī)學院附屬上海兒童醫(yī)學中心楊江蘭,Neonatal asphyxia and resuscitation,定 義,新生兒窒息是指胎兒因缺氧發(fā)生宮內(nèi)窘迫或娩出過程中引起的呼吸、循環(huán)障礙新生兒窒息是由于產(chǎn)前、產(chǎn)時或產(chǎn)后的各種病因所引起，在生后1分鐘內(nèi)不能建立自主呼吸或未能建立規(guī)律呼吸，伴有低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒,病 因,產(chǎn)前因素 孕婦方面、胎兒及新生兒方面 產(chǎn)時因素 難

2、產(chǎn)、胎盤因素 、臍帶因素 產(chǎn)后因素 新生兒某些病理狀態(tài)引起呼吸中樞功能障礙或肺通換氣障礙,病理生理,呼吸改變 原發(fā)性呼吸暫停 (primary apnea) 繼發(fā)性呼吸暫停 (secondary apnea)各臟器缺血缺氧改變血液生化和代謝改變,臨床表現(xiàn),宮內(nèi)胎兒窒息 缺氧早期出現(xiàn)胎動增加，胎心增快≥160次/分，晚期出現(xiàn)胎動減弱或消失，胎心減慢≤100次／分新生兒窒息采用Apgar評分法來判定新生

3、兒窒息的嚴重程度生后1min內(nèi)Apgar評分0～3分為重度窒息，4～7分為輕度窒息，8～10分為基本正常,窒息新生兒的表現(xiàn),紫紺心動過緩低血壓呼吸抑制肌張力低下,新生兒Apgar評分標準,窒息后并發(fā)癥,中樞神經(jīng)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)消化系統(tǒng)機體代謝方面,預 后,新生兒窒息的預后與窒息的嚴重程度和復蘇是否及時、恰當有關(guān) 窒息的預后應(yīng)根據(jù)以下因素判斷： ①Apgar評分，≤3分超過5min ②臍血pH&

4、lt;7 ③出現(xiàn)2個以上臟器的功能損害 ④出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，如興奮／抑制性改變 如有以上2條，即預后較差，即影響圍生期生存和出 現(xiàn)智殘,治 療,復蘇前的準備 復蘇方案和復蘇過程中的評估,復蘇前的準備,預測復蘇的需要 復蘇器械設(shè)備的準備復蘇人員的準備 復蘇后的轉(zhuǎn)運,預測復蘇的需要,產(chǎn)前了解產(chǎn)婦圍生期病史和胎兒情況，對凡是有高危妊娠住院或有胎兒窘迫時，及時通知兒科或新生兒科醫(yī)師，與全體復蘇人員事先做好復蘇準備,復蘇器械

5、設(shè)備的準備,開放式暖床正壓通氣氣囊及面罩供氧設(shè)備、氣管插管設(shè)備、吸引設(shè)備(吸引球或低壓吸引器)臍血管導管和插管包胃管藥物(1／10000腎上腺素、多巴胺、鹽酸納洛酮、5％碳酸氫鈉、10％葡萄糖、生理鹽水、5％白蛋白、注射用水等)其他(注射器、針頭、手套、膠布、剪刀、聽診器等),復蘇新生兒所用的輻射加熱器,復蘇人員的準備,所有復蘇人員包括兒科、產(chǎn)科醫(yī)師，助產(chǎn)士和護士都必須經(jīng)過復蘇培訓，能夠互相配合高效有序的進行復蘇工作,復蘇后

6、的轉(zhuǎn)運,窒息新生兒經(jīng)過復蘇好轉(zhuǎn)后，需轉(zhuǎn)運到新生兒重癥監(jiān)護室繼續(xù)監(jiān)護或治療應(yīng)備有轉(zhuǎn)運車，能夠保暖、吸氧、正壓通氣給氧和輸液等,復蘇方案和復蘇過程中的評估,復蘇方案包括ABCDE 5個步驟 A (air way)盡量吸凈呼吸道黏液，建立通暢的呼吸道 B (breathing)建立呼吸，增加通氣，保證供氧 C (circulation)建立正常循環(huán)，保證足夠的心搏出量 D (drug)藥物治療，糾正酸中毒 E (evalu

7、ation及environment)評估，監(jiān)護，保暖， 減少氧耗,清理呼吸道和觸覺刺激,清理呼吸道 觸覺刺激 給氧原則,建立呼吸，增加通氣，保證供氧,新生兒經(jīng)過初始復蘇后仍無自主呼吸，或雖有自主呼吸但不充分，心率仍低于100次／min者，均應(yīng)立即應(yīng)用復蘇囊和面罩或氣管插管正壓通氣給氧，以建立和改善呼吸 通氣效果的評估及措施氣管插管指征,通氣效果的評估及措施,有效指標 ①心率穩(wěn)定在100次／min以上，接近正?；?/p>

8、 正常 ②出現(xiàn)自主呼吸，呼吸頻率和深度達到正常 ③膚色好轉(zhuǎn)至粉紅色,氣管插管指征,需要延長正壓通氣時間氣囊和面罩通氣效果不佳，應(yīng)用氣囊和面罩正壓通氣，胸部不抬起，或正壓通氣15～30s，心率仍低于80～l00次／min，或1min內(nèi)仍無自主呼吸需要氣管內(nèi)吸引，羊水污染胎糞，或有胎糞自聲門涌出，或吸入血液等，應(yīng)立即氣管插管，清除呼吸道內(nèi)分泌物，進行正壓通氣需要氣管內(nèi)給藥疑診膈疝,插管選擇型號,根據(jù)不同體重和孕周選擇

9、導管型號可修短導管至13-15 cm可使用金屬導管芯 型號 (mm) 體重 孕周 (內(nèi)徑) (g) (wks) 2.5 ＜1,000 ＜ 28 3.0 1,000-2,000 28-34 3.5

10、 2,000-3,000 34-38 3.5-4.0 ＞ 3,000 ＞ 38,建立正常循環(huán)，保證足夠的心搏出量,胸外心臟按壓的指征 胸外心臟按壓的方法并發(fā)癥 按壓效果評估,氣管內(nèi)插管：影像學確認,,,胸外心臟按壓的指征,窒息患兒應(yīng)用純氧正壓通氣15～30s，心率仍低于60次/min或在60～80次／min之間不再增加,胸外心臟按壓的方法,雙指按壓法和拇指按壓法按壓頻

11、率120次／min(每按壓3次，間斷給予加壓給氧1次)按壓深度約1.5cm，然后放松，使心臟重新充盈，如果按壓有效可摸到股動脈搏動,并發(fā)癥,肋骨骨折：新生兒肋骨很脆，按壓過強可引起骨折，骨折斷端可刺傷下面的器官而引起出血和氣胸肝撕裂傷：胸骨下端劍突位于肝臟前方，如按壓劍突可引起肝臟撕裂傷,按壓效果評估,心率100次／min和患兒恢復自主呼吸為止,藥物治療,用藥指征 給藥途徑 有臍靜脈、末梢靜脈和氣管內(nèi)滴注三種復蘇常用藥物一線

12、藥物：腎上腺素 、擴容劑 、碳酸氫鈉 二線藥物：納洛酮 、多巴胺,復蘇后監(jiān)護,維持體溫的穩(wěn)定復蘇后患兒應(yīng)繼續(xù)監(jiān)護 治療并發(fā)癥預防和治療感染復蘇后轉(zhuǎn)運,影響新生兒體溫穩(wěn)定的因素,環(huán)境溫度相對于母體溫度低，新生兒娩出后散熱迅速剛出生新生兒全身覆蓋羊水，或因窒息復蘇急救暴露時間較長，通過對流、輻射、傳導等方式散失熱量宮內(nèi)窘迫，出生時窒息患兒因缺氧產(chǎn)熱能力降低，易發(fā)生體溫平衡失調(diào)母親在分娩過程中應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、降壓藥、止痛藥物等，藥

13、物通過胎盤循環(huán)，使新生兒生后體溫調(diào)節(jié)能力減弱,復蘇后患兒應(yīng)繼續(xù)監(jiān)護,生命體征有呼吸、心率、血壓皮膚顏色重要臟器功能的監(jiān)測，包括心、肺、腦、腎、胃腸道及末梢循環(huán)狀態(tài)等體溫應(yīng)每4—6h測量肛溫、腋溫及環(huán)境溫度完善實驗室檢查,常見的護理診斷,不能維持自主呼吸體溫過低有感染的危險恐懼,護理措施,維持自主呼吸 復蘇：A、B、C、D、E 加強監(jiān)護保暖預防感染安慰家長,謝謝！Thank you for your