跟骨骨折小講課課件

1、2024/3/15,1,跟骨骨折分型和治療,跟骨骨折占所有骨折的2%跟骨是最容易發(fā)生骨折的跗骨移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折占所有跟骨骨折的60%-75%90%的跟骨骨折發(fā)生于21-45歲的男性，且主要發(fā)生于工人7%-15%的跟骨骨折屬于開(kāi)放性骨折,2024/3/15,2,流行病學(xué),上關(guān)節(jié)面有三個(gè)部分和距骨形成關(guān)節(jié)；后關(guān)節(jié)面是最大的關(guān)節(jié)部分，承受了主要的身體重量。中關(guān)節(jié)面位于前內(nèi)側(cè)的載距突上。前關(guān)節(jié)面和中關(guān)節(jié)面常融合在一起。跟骨溝位于中關(guān)節(jié)

2、面和后關(guān)節(jié)面之間，和距骨溝構(gòu)成跗骨竇。跟骨載距突在內(nèi)側(cè)支撐距骨頸，跟距骨間韌帶和三角韌帶將載距突和距骨聯(lián)系起來(lái)。踇長(zhǎng)屈肌腱從載距突下方經(jīng)過(guò)。腓骨長(zhǎng)短肌腱從跟骨外側(cè)和外踝之間通過(guò)。跟腱附著于跟骨后結(jié)節(jié)。,解剖,2024/3/15,3,損傷機(jī)制,軸向暴力：多數(shù)經(jīng)關(guān)節(jié)的跟骨骨折由高處墜落產(chǎn)生的暴力導(dǎo)致。距骨由暴力下壓跟骨產(chǎn)生骨折，而跟骨由一側(cè)較薄的皮質(zhì)骨殼包繞松質(zhì)骨構(gòu)成。在機(jī)動(dòng)車車禍中，跟骨骨折可能由于加速器或剎車腳踏撞擊足的跖側(cè)而產(chǎn)生

3、。扭轉(zhuǎn)暴力可能是關(guān)節(jié)外跟骨骨折的產(chǎn)生原因之一，特別是在前突、內(nèi)側(cè)突或載距突骨折中。在糖尿病患者中，跟腱附著的跟骨結(jié)節(jié)撕脫骨折的發(fā)生幾率較高。,2024/3/15,4,,向內(nèi)下方擠壓的距骨對(duì)跟骨形成剪切力產(chǎn)生兩個(gè)骨折塊：載距突（前內(nèi)）和結(jié)節(jié)（后外）,2024/3/15,5,臨床評(píng)估,病人通常出現(xiàn)后足跟的中到重度疼痛，伴有壓痛、腫脹、足跟腫脹和短縮。足跟至足弓的皮下淤血也高度提示跟骨骨折的發(fā)生。水泡可能因軟組織的腫脹而產(chǎn)生，常發(fā)生于傷

4、后的前36小時(shí)。開(kāi)放性跟骨骨折少見(jiàn)，如果發(fā)生常位于內(nèi)側(cè)。認(rèn)真檢查軟組織情況和血管神經(jīng)狀況非常重要。必須除外足的骨筋膜室綜合癥的發(fā)生，因?yàn)楣墙钅な揖C合癥在跟骨骨折中的發(fā)生。,2024/3/15,6,合并損傷,50%的跟骨骨折病人合并其他損傷，包括腰椎骨折（10%）或其他下肢骨折（25%）；依靠直覺(jué)判斷這些損傷在高能量損傷中更多見(jiàn)。雙側(cè)跟骨骨折占跟骨骨折的5%-10%。,2024/3/15,7,放射學(xué)評(píng)估,可疑跟骨骨折的病人的最初影像學(xué)

5、評(píng)估包括后足的側(cè)位片，足的前后位片，Harris周圍片和踝關(guān)節(jié)的相關(guān)X片。,2024/3/15,8,側(cè)位片,Bohler角：前突最高點(diǎn)、后關(guān)節(jié)面的最高點(diǎn)的連線與后關(guān)節(jié)面的切線至跟骨結(jié)節(jié)的上緣的連線的夾角。 Bohler角正常值在20-40°之間，角度的減少表明承受重量的后關(guān)節(jié)面的塌陷，進(jìn)而導(dǎo)致體重中心的前移。Gissane角：由跟骨外側(cè)的兩個(gè)皮質(zhì)骨柱構(gòu)成，其中一個(gè)沿著后關(guān)節(jié)面的外側(cè)緣走形，另一個(gè)延伸到跟骨前突的頂點(diǎn)。 Gis

6、sane角正常在95-105°之間，在X片上可以直接在距骨的外側(cè)突下方觀察到。 Gissane角的增大意味著后關(guān)節(jié)面的塌陷。,2024/3/15,9,Gissane角 Bohler角,,2024/3/15,10,側(cè)位片,關(guān)節(jié)塌陷骨折白色箭頭顯示壓縮的關(guān)節(jié)面骨折塊低于穩(wěn)定的內(nèi)側(cè)骨折塊，形成所謂的雙密度征。紅色虛線顯示壓縮的后側(cè)跟骨結(jié)節(jié)。,2024/3/15,11,中性三角：由支撐關(guān)節(jié)面的壓力骨小梁和跟骨下方的張力骨小梁構(gòu)成

7、的三角形結(jié)構(gòu)中性三角內(nèi)骨量較周圍明顯減少。骨折時(shí)易塌陷。,2024/3/15,12,側(cè)位片,前后位片,從前后位片上可觀察到骨折線延伸至跟骰關(guān)節(jié)面,2024/3/15,13,Harris 軸位片,Harris 軸位片足位于背伸位向頭端呈45°角拍攝而成?？梢詮腍arris 軸位片上觀測(cè)到跟骨關(guān)節(jié)面的平整情況，并能觀察跟骨高度的丟失、寬度的增加及跟骨結(jié)節(jié)骨折的成角情況。,2024/3/15,14,Harris 軸位片,,202

8、4/3/15,15,Harris 軸位片,初級(jí)骨折線內(nèi)側(cè)粉碎骨折關(guān)節(jié)內(nèi)骨折跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)翻畸形,2024/3/15,16,CT,30°半冠狀位CT。后關(guān)節(jié)面的粉碎性骨折，關(guān)節(jié)面臺(tái)階形成，骨折塊旋轉(zhuǎn)、分離。跟骨結(jié)節(jié)的楔形擠壓作用使關(guān)節(jié)面分離。外側(cè)壁爆裂,2024/3/15,17,分型,關(guān)節(jié)外骨折關(guān)節(jié)內(nèi)骨折Essex-Lopresti分型Sanders分型,2024/3/15,18,關(guān)節(jié)外骨折,不累積后關(guān)節(jié)面占所有

9、跟骨骨折的25%-30%前突骨折：可緣于劇烈跖屈、內(nèi)翻暴力，這種暴力可牽拉分歧韌帶（Bifurcate Ligment) 和骨間韌帶（interosseous ligaments），進(jìn)而導(dǎo)致撕脫骨折。另外，前突骨折可發(fā)生于前足外展導(dǎo)致的跟骰關(guān)節(jié)的擠壓。注意和外踝扭傷鑒別，側(cè)位片和斜位片可鑒別。,2024/3/15,19,,,2024/3/15,20,關(guān)節(jié)外骨折,跟骨結(jié)節(jié)骨折：可由跟腱引起的撕脫骨折，尤其發(fā)生于糖尿病人或骨質(zhì)疏松的病人。

10、偶爾可發(fā)生于直接暴力損傷。從側(cè)位片上可觀察到。內(nèi)側(cè)突骨折：垂直剪切骨折，由外翻的足跟承受垂直暴力引起，從軸位片可觀察到。載距突骨折：發(fā)生于腳跟巨大垂直暴力合并足嚴(yán)重內(nèi)翻。經(jīng)常和內(nèi)踝扭傷相混淆，可在軸位片上進(jìn)行鑒別。跟骨體骨折不合并距下關(guān)節(jié)損傷：由垂直暴力引起。顯著的粉碎骨折，寬度變大，高度的丟失，Bohler角變小但后關(guān)節(jié)面未受累。,2024/3/15,21,關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,Essex-Lopresti 分型,A-C關(guān)節(jié)塌陷 D-F

11、 舌形骨折,2024/3/15,22,Sanders分型,基于CT的分型根據(jù)冠狀位像上關(guān)節(jié)面骨折線的數(shù)目及位置分型。（冠狀位像可顯示距骨后關(guān)節(jié)面的最寬范圍）跟骨后關(guān)節(jié)面從外向內(nèi)可產(chǎn)生三條骨折線：A、B及C可能產(chǎn)生的骨折塊應(yīng)有4快：外側(cè)、中央、內(nèi)側(cè)及載距突,2024/3/15,23,Sanders分型,,2024/3/15,24,Sanders分型,2024/3/15,25,治療,即使有充分的復(fù)位及治療，跟骨骨折仍可導(dǎo)致嚴(yán)重的功能喪

12、失或慢性疼痛。關(guān)于治療存在許多爭(zhēng)議，手術(shù)及非手術(shù)指證并不明確。,2024/3/15,26,非手術(shù)治療,指證包括無(wú)移位或輕度移位的關(guān)節(jié)外骨折無(wú)移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折跟骰關(guān)節(jié)面累及少于25%的前突骨折嚴(yán)重的外周血管疾病或胰島素依賴型糖尿病患者其他限制手術(shù)的并發(fā)疾病伴有張力性水泡、軟組織持續(xù)水腫、大范圍的開(kāi)放傷或危及生命的 損傷。,2024/3/15,27,非手術(shù)治療,最初的治療包括Bulky Jones 敷料。非手術(shù)治療包括支持性?shī)A

13、板固定，以便于骨折血腫的消退，隨后可改為預(yù)塑形骨折靴將足固定于中立位，以防止馬蹄足形成，同時(shí)穿彈力襪以緩解水腫。早期進(jìn)行距下關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，非負(fù)重限制維持大約10-12周，直至X光片顯示骨折愈合。,2024/3/15,28,手術(shù)治療,適應(yīng)癥移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折累積后關(guān)節(jié)面累積跟骰關(guān)節(jié)面超過(guò)25%的前突骨折跟骨結(jié)節(jié)有移位的骨折跟骨骨折脫位部分開(kāi)放性跟骨骨折,2024/3/15,29,手術(shù)治療,手術(shù)時(shí)間需在受傷后3周內(nèi)進(jìn)行手

14、術(shù)（骨折早期愈合之前）手術(shù)需在軟組織腫脹消退之后開(kāi)始（皮紋征Weinkles Sign）,2024/3/15,30,關(guān)節(jié)外骨折的手術(shù)治療,前突骨折CT顯示跟骰關(guān)節(jié)面累積超過(guò)25%的前突骨折可行手術(shù)治療。最終治療可通過(guò)小螺釘或微骨折螺釘實(shí)現(xiàn)病人可穿木底鞋行走，但術(shù)后10-12周內(nèi)不能穿普通鞋子,2024/3/15,31,關(guān)節(jié)外骨折的手術(shù)治療,跟骨結(jié)節(jié)撕脫骨折腓腸肌比目魚肌復(fù)合體的劇烈收縮（低能量絆倒時(shí)產(chǎn)生的足的強(qiáng)力背伸），產(chǎn)生大

15、小不等的跟骨結(jié)節(jié)撕脫骨折。手術(shù)適應(yīng)癥：1、后方皮膚有被移位的骨折塊壓迫的危險(xiǎn)；2、骨折的后方過(guò)于突出，今后影響穿鞋；3、腓腸肌比目魚肌復(fù)合體的功能受影響；4、撕脫骨折影響關(guān)節(jié)面手術(shù)治療包括拉力螺釘（伴或不伴鋼絲環(huán)扎術(shù)）,2024/3/15,32,關(guān)節(jié)外骨折的手術(shù)治療,跟骨體骨折真正的未累積距下關(guān)節(jié)面的跟骨關(guān)節(jié)外骨折，占跟骨骨折的20%微小移位（ ＜1cm）可以早期活動(dòng)，傷后10-12周之內(nèi)避免負(fù)重。移位明顯的骨折并導(dǎo)致內(nèi)外翻畸

16、形、外側(cè)肌腱卡壓、跟骨高度的丟失或后結(jié)節(jié)移位的，需行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。,2024/3/15,33,關(guān)節(jié)外骨折的手術(shù)治療,內(nèi)側(cè)或外側(cè)突骨折少見(jiàn)，常無(wú)移位骨折在軸位片或CT上可明顯觀察。無(wú)移位的骨折可通過(guò)短腿負(fù)重管型石膏固定治療，持續(xù)到8-10周骨折愈合后。當(dāng)骨折有移位時(shí)，可以考慮行閉合手法復(fù)位。,2024/3/15,34,關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,手術(shù)治療的目標(biāo)包括：距下關(guān)節(jié)面的復(fù)位Bohler角的恢復(fù)跟骨的正常寬度和高度的恢復(fù)跟骰關(guān)節(jié)

17、正常關(guān)系的維持骨折內(nèi)翻畸形的糾正,2024/3/15,35,關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,側(cè)臥位外側(cè)L-型切口，避免損傷腓神經(jīng)的近端和遠(yuǎn)端復(fù)位后關(guān)節(jié)面，并通過(guò)拉力螺釘將其和載距突固定到一起。復(fù)位跟骰關(guān)節(jié)面和外側(cè)壁。通過(guò)糾正內(nèi)翻畸形恢復(fù)跟骨的高度。植骨薄鋼板放置在跟骨外側(cè)，起到支撐鋼板作用,2024/3/15,36,,側(cè)臥位,2024/3/15,37,,外側(cè)廣泛切口：起點(diǎn)為外踝上2cm及跟腱外側(cè)緣，在腳墊處弧形向前，平行于腳墊至腓骨短肌腱止點(diǎn)

18、，并向上成角，以便于探查跟骰關(guān)節(jié)面全層切開(kāi)皮膚，避免造成斜面；骨膜下剝離（銳性）形成皮瓣后再使用拉鉤切開(kāi)跟腓韌帶暴露腓骨長(zhǎng)短肌腱腓骨、距骨頸及骰骨克氏針牽開(kāi)腓骨長(zhǎng)短肌腱及皮瓣,2024/3/15,38,使用斯氏針糾正跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)翻畸形，解卡壓內(nèi)外側(cè)壁暫時(shí)移去外側(cè)壁以利于后關(guān)節(jié)面的復(fù)位用骨膜起子撬起塌陷的后關(guān)節(jié)面持續(xù)牽引并外翻成角以恢復(fù)后足的對(duì)位對(duì)線最后將外側(cè)壁復(fù)位,2024/3/15,39,中性三角：由支撐關(guān)節(jié)面的壓力骨小梁

19、和跟骨下方的張力骨小梁構(gòu)成的三角形結(jié)構(gòu)中性三角內(nèi)骨量較周圍明顯減少。骨折時(shí)易塌陷。,2024/3/15,40,,,在縫合皮瓣之前，檢查腓骨長(zhǎng)短肌腱上腱鞘用骨膜剝離子沿外踝尖向前滑動(dòng)，如順利通過(guò)，說(shuō)明腓骨長(zhǎng)短肌腱腱鞘撕脫，術(shù)后并發(fā)肌腱滑脫。從外踝遠(yuǎn)端后緣小切口顯露腱鞘，用suture anchor固定于跟骨上。放置切口引流管，從邊緣到拐角8字間斷全層縫合皮瓣。,2024/3/15,41,關(guān)節(jié)面粉碎嚴(yán)重、復(fù)位不佳的跟骨骨折,一期行距

20、下關(guān)節(jié)或三關(guān)節(jié)融合術(shù)在部分高能量損傷引起的跟骨骨折中產(chǎn)生良好預(yù)后。,2024/3/15,42,術(shù)后處置,1、早期有專業(yè)指導(dǎo)的距下關(guān)節(jié)功能鍛煉；2、術(shù)后8-12周避免下地負(fù)重；3、3月后才能完全下地負(fù)重。,2024/3/15,43,并發(fā)癥,切口不愈合：最常發(fā)生于切口的拐角處，精細(xì)的軟組織保護(hù)技術(shù)及縫合時(shí)避免軟組織損傷可避免切口不愈合。可通過(guò)濕敷料-干敷料轉(zhuǎn)換、皮膚移植或肌皮瓣轉(zhuǎn)移的方法治療。跟骨骨髓炎：可通過(guò)術(shù)前軟組織腫脹徹底消退避

21、免。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎（距下關(guān)節(jié)或跟骰關(guān)節(jié)）：反映了除骨折移位及粉碎外關(guān)節(jié)面受累的程度，所以可發(fā)生于解剖復(fù)位的骨折，可通過(guò)注射藥物或支具治療，或最終需要關(guān)節(jié)融合。足跟變寬：一定程度的足跟變寬可可以預(yù)料的?？蓪?dǎo)致外側(cè)腓骨長(zhǎng)短肌腱或腓骨的撞擊征。可通過(guò)外側(cè)壁切除或內(nèi)固定物取出治療。,2024/3/15,44,并發(fā)癥,距下關(guān)節(jié)活動(dòng)功能丟失：無(wú)論手術(shù)或非手術(shù)治療，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折常見(jiàn)。腓骨長(zhǎng)短肌腱炎：常見(jiàn)于非手術(shù)治療，由外側(cè)撞擊引起。慢性疼痛：無(wú)論