跟骨骨折的系列研究.pdf

1、本課題通過對跟骨骨折的一系列研究，從跟骨及其周圍的解剖學(xué)、跟骨的形態(tài)學(xué)、跟骨骨折的生物力學(xué)，手術(shù)方法的改進(jìn)等方面進(jìn)行了深入的探討，并自行設(shè)計研制了跟骨解剖型鋼板，易斷螺栓，并改進(jìn)了手術(shù)切口，達(dá)到了微創(chuàng)治療跟骨骨折，減少軟組織并發(fā)癥的目的。 第一部分與跟骨骨折內(nèi)固定有關(guān)的解剖學(xué)研究 一、跟骨標(biāo)本表面參數(shù)測量與螺旋CT掃描測量的比較 目的：為跟骨骨折的切開復(fù)位內(nèi)固定新型鋼板和螺栓的研制提供解剖學(xué)數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，為設(shè)計輔助治

2、療跟骨骨折的機(jī)器人提供精確解剖學(xué)依據(jù)。 方法：對40例成人跟骨干標(biāo)本的一些與其骨折內(nèi)固定有關(guān)的骨性標(biāo)志，通過實際測量，和螺旋CT 三維成像進(jìn)行測量后進(jìn)行對比。 結(jié)果：跟骨全長72.88±4.19mm；跟骨結(jié)節(jié)至跟骨溝長54.99±3.61mm；跟骨后高40.80±2.84mm；跟骨最高45.10±2.89mm；跟骨溝部高23.72±2.21mm；跟骨前高25.10±2.64mm；跟骨后寬30.13±2.93mm；跟骨最寬

3、50.68±2.46；跟骨溝部寬26.52±2.19mm；跟骨前寬22.08±2.33mm；載距突長23.12±1.88mm；載距突寬15.68±1.55mm；載距突高10.15±1.16mm。Bohler’s角35.4±3.71°；Gissane’s角120.9±7.08°。 結(jié)論：從本文的測量結(jié)果來看，在我們測量的標(biāo)本中，跟骨大小差異較大，故各項測量數(shù)據(jù)之間的差距也較大。根據(jù)測量的結(jié)果發(fā)現(xiàn)跟骨標(biāo)本的實際測量和螺旋CT測理的結(jié)

4、果無顯著性差異。 二、正常人群跟骨形態(tài)數(shù)據(jù)庫的建立 目的：跟骨骨折治療的關(guān)鍵在于恢復(fù)跟骨的外形、跟距關(guān)節(jié)的對位關(guān)系、跟骨的負(fù)重模式。對于單側(cè)跟骨骨折可參照健側(cè)跟骨的解剖數(shù)據(jù)來恢復(fù)外形，而雙側(cè)跟骨骨折患者失去了局部參考，術(shù)中很難準(zhǔn)確判斷跟骨大小，因此有必要建立跟骨與身高關(guān)系的數(shù)據(jù)庫。 方法：根據(jù)隨即抽樣原則選取北方成年男女各200名(平均年齡男38.9歲，女36.2歲)，經(jīng)體格檢查排除骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病。測量所有受試者

5、的身高，并進(jìn)行64層螺旋CT薄層掃描。圖像在CT工作站采用多平面重建方法(Multiplanar reconstructions,MPR)，表面遮蓋法(Surface shadeddisplay,SSD)進(jìn)行三維、二維重建。利用切割技術(shù)對三維圖像進(jìn)行任一平面的切割，從最佳角度和方位顯示跟骨大小和形態(tài)，從而準(zhǔn)確測量跟骨高，寬，載距突寬等解剖數(shù)據(jù)。建立跟骨解剖數(shù)據(jù)與身高的直線回歸方程 結(jié)果：跟骨形態(tài)結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，骨皮質(zhì)薄，骨松質(zhì)多，跟

6、骨前部跟骨溝下方骨小梁稀疏，后部內(nèi)側(cè)骨小梁密集。正常跟骨各指標(biāo)左右兩側(cè)無明顯差異，而不同性別間除Gissanecs角外，其他各項指標(biāo)均有顯著差異；跟骨高/長的比值>1/2。跟骨全長72.88±4.19mm；跟骨結(jié)節(jié)至跟骨溝長54.99±3.61mm；跟骨后高40.80±2.84mm；跟骨最高45.10±2．89mm；跟骨溝部高23.72±2.21mm；跟骨前高25.10±2.64mm；跟骨后寬30.1 3±2.93mm；跟骨最寬50.6

7、8±2.46；跟骨溝部寬26.52±2.19mm；跟骨前寬22.08±2.33mm；載距突長23.12±1.88mm；載距突寬15.68±1.55mm；載距突高10.15±1.16mm。Bohler’s角35.4±3.71°；Gissane's角120.9±7.08° 結(jié)論：根據(jù)我們測量的數(shù)據(jù)，建立了正常人群的數(shù)據(jù)庫，并研制了各種型號的新型解剖型跟骨鋼板和易斷螺栓，適用于我們改良的微創(chuàng)小切口手術(shù)。在手術(shù)前測量患者的正常足，來選擇

8、內(nèi)固定器材的大小、長短、寬窄以及跟骨各個不同部位螺栓所需的長度。 三、跟骨周圍神經(jīng)、血管的體表投影測量及其臨床意義 目的：探討跟骨及其周圍結(jié)構(gòu)的解剖學(xué)特點及其在跟骨骨折治療中的意義。 方法：解剖8例16側(cè)成人足部標(biāo)本，觀察測量跟骨周圍的肌腱、血管、神經(jīng)走行，通過可觸摸到的體表解剖標(biāo)志，找出跟骨骨折治療時，內(nèi)、外固定穿針時的安全區(qū)域。測量載距突的上翻角，以及載距突距內(nèi)踝尖的距離。 結(jié)果：經(jīng)過測量找出了跟骨內(nèi)

9、、外側(cè)的安全區(qū)域，載距突的上翻角是27.4°(25°～30°)；載距突距內(nèi)踩尖的距離是2.3cm(1.5～2.5cm)。 結(jié)論：在跟骨內(nèi)外側(cè)找到的可觸摸到的解剖標(biāo)志畫定的安全區(qū)域內(nèi)穿釘是相對安全的，很少損傷距骨周圍的神經(jīng)血管束；載距突周圍的解剖特點決定了載距突在跟骨骨折中不會發(fā)生移位，故臨床上可利用穩(wěn)定的載距突骨塊作為跟骨骨折行內(nèi)固定術(shù)時的固定點，并且在載距突穿釘時要掌握一個上翻角。 四、腓骨長短肌腱鞘造影在跟骨骨折治療

10、中的意義 目的：從影像學(xué)上客觀證實腓骨長短肌腱受壓的現(xiàn)象，以解釋跟骨骨折后跟骨增寬引起的跟骨外側(cè)疼痛的原因。 方法：對 15 例波及跟距關(guān)節(jié)面的跟骨骨折患者以及 15 例陳舊性跟骨骨折遺留跟骨外側(cè)疼痛的患者進(jìn)行了腓骨長短肌腱鞘造影術(shù)。男23例，女7例，年齡21歲～46歲，平均37歲。左側(cè)18例，右側(cè)12例，均為單側(cè)骨折。雙側(cè)腓骨長短肌腱鞘同時造影，然后用DR 進(jìn)行踝關(guān)節(jié)正位、跟骨側(cè)位和跟骨軸位的X光片，再行螺旋CT二維測

11、量和三維成像觀察，并與對側(cè)正常跟骨比較。 結(jié)論：跟骨骨折后增寬對腓骨長短肌腱的壓迫確實是引起跟骨外側(cè)疼痛的原因。 第二部分自制跟骨骨折解剖鋼板及加壓易斷螺栓的設(shè)計、結(jié)構(gòu)分析以及生物力學(xué)穩(wěn)定性測試 目的：闡明自制跟骨解剖型鋼板、易斷螺栓及復(fù)位系統(tǒng)的組成，復(fù)位原理和安裝通過整體結(jié)構(gòu)分析和生物力學(xué)穩(wěn)定性測試，研究該器械的科學(xué)性、穩(wěn)定性和優(yōu)越性。 方法：用00Cr18Ni15M03N 醫(yī)用不銹鋼制作該套器械。同時

12、對該器械進(jìn)行了幾何分析和力學(xué)分析。用成人男性截肢新鮮標(biāo)本8具，制作跟骨骨折，SandersⅡ型骨折8例。用自行研制的解剖型鋼板進(jìn)行固定，并進(jìn)行生物力學(xué)穩(wěn)定性測試，并和正常足進(jìn)行比較。 結(jié)論：該器械的強(qiáng)剛度等達(dá)到了設(shè)計要求，在治療跟骨骨折上能滿足足部生物力學(xué)要求，不但強(qiáng)度大、承載能力高、穩(wěn)定性好，而且安全可靠、操作簡便，具有推廣應(yīng)用價值。 第三部分與目前臨床常用的跟骨解剖鋼板的比較 目的：通過與目前臨床常用的跟骨解

13、剖型鋼板及其復(fù)位固定器械的橫向?qū)Ρ妊芯?，包括結(jié)構(gòu)比較、生物力學(xué)穩(wěn)定性比較，闡明該器械的穩(wěn)定性和可行性。 方法：成人男性防腐標(biāo)本8具，制作成Sander’s Ⅱ型骨折模型，隨機(jī)分為兩組，分別用AO鋼板和我們自行研制的解剖型鋼板進(jìn)行固定后，用CSS-44020生物力學(xué)實驗機(jī)分別作軸向壓縮實驗。選擇60例Sander’sⅢ型跟骨骨折患，隨機(jī)分為A、B兩組各30例，A組用自行研制的跟骨解剖鋼板螺栓加壓內(nèi)固定系統(tǒng)；B組用AO內(nèi)固定系統(tǒng)進(jìn)行

14、固定，觀察其跟骨復(fù)位后的寬度、高度的丟失、切口感染及臨床效果并進(jìn)行比較。 結(jié)論：通過對兩種鋼板系統(tǒng)的生物力學(xué)測試顯示，我們自行設(shè)計的解剖型鋼板系統(tǒng)無論是在循環(huán)加載還是加裁失敗都比AO系統(tǒng)有更大的強(qiáng)度。 第四部分小切口鋼板螺栓加壓內(nèi)固定治療跟骨骨折的初步臨床研究 目的：研究小切口自制鋼板螺栓加壓內(nèi)固定治療跟骨骨折的臨床的可行性、手術(shù)注意事項，總結(jié)優(yōu)缺點，探討切開復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的新方法及其臨床療效。

15、 方法：自2005年2月，利用跟骨外側(cè)小切口，用自行研制的跟骨解剖鋼板及加壓螺栓內(nèi)固定系統(tǒng)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折150例183側(cè)。男104例，女46例。年齡13～61歲，平均37.6歲。其中單側(cè)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折117例，雙側(cè)33例。術(shù)前根據(jù)跟骨X線片及螺旋CT掃描結(jié)果進(jìn)行分型，其中Sanders Ⅱ型62側(cè)，SandersⅢ：型87側(cè)，SandersⅣ型34側(cè)。 結(jié)果：所有患者術(shù)后獲6～24個月(平均16個月)隨訪。術(shù)后X線片顯示

16、跟骨高度、寬度、長度及Bohler's角和Gissane's角均獲不同程度的恢復(fù)，無一例切口感染。按Maryland足部評分系統(tǒng)(Maryland foot Score)評價術(shù)后功能。本組183側(cè)中，優(yōu)(90～100分)87側(cè)(47.54％)，良(75～89分)80側(cè)(43.72％)，可(50～74)16側(cè)(8.74％)，優(yōu)良率91.3％。 結(jié)論：小切口自制跟骨解剖鋼板加壓螺栓內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可獲得滿意的臨床療效。

17、 第五部分：術(shù)前、術(shù)后螺旋CT掃描對跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的評價 目的：通過螺旋CT掃描確定距下關(guān)節(jié)的后關(guān)節(jié)面的術(shù)后完整性和臨床效果之間的關(guān)系。 方法：所有病人均行切開復(fù)位內(nèi)固定，未植骨。主要測量結(jié)果：根據(jù)術(shù)后CT 發(fā)現(xiàn)移位的程度分為三組：解剖復(fù)位——無移位。近似解剖復(fù)位——移位小于2mm；大概復(fù)位——移位大于2mm。 結(jié)果：當(dāng)我們分析術(shù)前、術(shù)后的CT 時發(fā)現(xiàn)，粉碎程度越重手術(shù)后復(fù)位的情況越差。解剖復(fù)位64.81％(3