清晨血壓管理在ckd患者中的意義

1、清晨血壓管理在CKD患者中的意義,,目錄,01,02,03,關(guān)注CKD需關(guān)注高血壓,清晨血壓管理對(duì)于CKD患者意義重大,氨氯地平平穩(wěn)控制清晨血壓，延緩腎病進(jìn)展，心腦更獲益,CKD疾病負(fù)擔(dān)沉重：約60%的美國(guó)人，在其一生中會(huì)被診斷為CKD*,Zuber K, et al. JAAPA. 2014;27(9):37-46,*:CKD 3-5期,PATRIOTIC研究：老年CKD患者高血壓患病率高達(dá)82%,PATRIOTIC研究：中國(guó)CK

2、D高血壓患者流行病學(xué)調(diào)查：患病率，認(rèn)知率，治療率,2009年中華腎臟病學(xué)會(huì)組織開(kāi)展的全國(guó)CKD患者流行病學(xué)調(diào)查（PATRIOTIC研究）是一項(xiàng)全國(guó)性、多中心、橫斷面調(diào)查，由31個(gè)省、自治區(qū)和直轄市61家三級(jí)醫(yī)院參與調(diào)查，本研究納入PATRIOTIC研究中2,414名≥60歲CKD住院患者，旨在明確我國(guó)CKD伴高血壓患者的流行病學(xué)特征,Cai G , et al. J Am Geriatr Soc. 2013 Dec;61(12):21

3、60-7,中國(guó)因高血壓死于慢性腎病、心血管疾病和糖尿病三大疾病的死亡負(fù)擔(dān)居于世界首位,Global Burden of Metabolic Risk Factors for Chronic Diseases Collaboration. Lancet Diabetes Endocrinol.2014 Aug;2(8):634-47,因高血壓死于三大疾病的死亡人數(shù)排名前十位國(guó)家：,中國(guó)、印度、俄羅斯、美國(guó)由于人口基數(shù)大和（或）疾病死亡率

4、高，位居榜單前四位。1980-2010年，中等收入國(guó)家（如印度尼西亞）逐漸取代高收入歐洲國(guó)家（如英國(guó)）居于榜單前列。,全球代謝性危險(xiǎn)因素與慢性病負(fù)擔(dān)協(xié)作組對(duì)高血壓、高血糖、高血脂和高體質(zhì)指數(shù)（BMI）四種代謝性危險(xiǎn)因素近30年來(lái)在全球慢性病負(fù)擔(dān)中的作用進(jìn)行了綜合闡述。研究者采用貝氏多層次模型（Bayesian hierarchical model），對(duì)來(lái)自全球187個(gè)國(guó)家25歲以上人群的近千份數(shù)據(jù)進(jìn)行了匯總分析,2010年全球因慢性腎病

5、、心血管疾病和糖尿病三大疾病死亡的人群中，高血壓是首要危險(xiǎn)因素,Global Burden of Metabolic Risk Factors for Chronic Diseases Collaboration. Lancet Diabetes Endocrinol.2014 Aug;2(8):634-47,與無(wú)CKD患者相比，高血壓可明顯增加CKD患者心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn),本研究納入5494例無(wú)卒中或心梗受試者，觀察有或無(wú)CKD患者血

6、壓與卒中和心梗的關(guān)系結(jié)果顯示，收縮壓每增加10mmHg, 無(wú)CKD的男性受試者心血管風(fēng)險(xiǎn)增加16%；伴CKD的男性受試者心血管風(fēng)險(xiǎn)增加33%,Toyoda K, et al. Lancet Neurol. 2014 Aug;13(8):823-33,,,收縮壓每增加10mmHg，心血管風(fēng)險(xiǎn),1.16(95%CI 1.09-1.24),1.33(95% CI 1.15–1.53),無(wú)CKD男性,CKD男性,權(quán)威指南：嚴(yán)格控制血壓是C

7、KD伴高血壓患者治療的關(guān)鍵,嚴(yán)格控制血壓，是延緩腎臟病變的進(jìn)展，預(yù)防心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵,KDIGO慢性腎病的血壓管理臨床實(shí)踐指南20121,中國(guó)高血壓防治指南20103,2013年ESH/ESC高血壓治療指南2,1. Kidney International Supplements. 2012; 2: 337-4142. Mancia G , et al. Eur Heart J. 2013;34(28): 2159-

8、2219 3. 中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì). 中華心血管病雜志. 2011; 39(7):579-616,,目錄,01,02,03,關(guān)注CKD需關(guān)注高血壓,清晨血壓管理對(duì)于CKD患者意義重大,氨氯地平平穩(wěn)控制清晨血壓，延緩腎病進(jìn)展，心腦更獲益,Kario K, et al. Hypertension. 2010;56(5):765-73,人的血壓存在24h生物節(jié)律，清晨時(shí)段血壓達(dá)高值,清晨醒后4－6小時(shí)達(dá)高峰，白天血壓高于

9、夜間血壓，凌晨2－3時(shí)血壓最低,,1. Redon J, et al. Fam Pract. 2012 Aug;29(4):421-62. Pickering TG. J Clin Hypertens (Greenwich). 2007;9(3):224-8,,＜140/90mmHg,or,＜135/85mmHg,通常是清晨6:00到10:00,清晨階段未服藥前,清晨血壓和清晨高血壓的定義,清晨血壓 指清晨醒后1小時(shí)

10、內(nèi)、服藥前、早餐前的家庭血壓測(cè)量結(jié)果或動(dòng)態(tài)血壓記錄的起床后2小時(shí)或早晨6:00-10:00間血壓。,清晨高血壓,清晨時(shí)段，血壓明顯升高，心腦血管事件高發(fā),未治療高血壓患者24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓,全天不同時(shí)間段心梗和卒中發(fā)生次數(shù),Mike Mead, et al. Br J Cardiol. 2008;15:31-4,人的血壓在24 h內(nèi)呈現(xiàn)明顯波動(dòng)：早晨6點(diǎn)到10點(diǎn)，血壓快速上升，夜間開(kāi)始下降清晨血壓升高與心血管事件之間關(guān)系密切：早晨9點(diǎn)

11、急性心梗發(fā)生率是晚上11點(diǎn)的3倍，44%的缺血性卒中發(fā)生于清晨時(shí)段,血壓晨峰升高與靶器官損害、心血管事件密切相關(guān),,卒中（缺血性和出血性）無(wú)癥狀腦梗死↑,白蛋白尿↑腎血管阻力↑,血管,止血功能異常血小板聚集↑,腦,心臟,腎,微血管功能障礙↑頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度↑血管僵硬度↑血管炎癥↑不穩(wěn)定性斑塊↑,心臟肥大舒張功能不全心肌梗死QTc離散度和間期↑冠心病,血壓晨峰升高,Yano Y, et al. Curr Hypert

12、ens Rep. 2012;14(3):219-27,清晨高血壓與患者腎功能下降顯著相關(guān),研究觀察137例3-5期慢性腎病患者，清晨高血壓與患者腎功能下降顯著相關(guān)(P0.05）,,Okada T, et al. Am J Nephrol. 2008;28(6):982-9,清晨血壓比診室血壓更好預(yù)測(cè)糖尿病患者腎病風(fēng)險(xiǎn),多元回歸模型1,多元回歸模型2,標(biāo)準(zhǔn)化偏回歸系數(shù),ADVANCED-J為多中心、前瞻性、開(kāi)放標(biāo)簽、隨機(jī)對(duì)照研究，入選2

13、28例患者，采用兩種多元回歸模型分析不同變量與UACR(尿蛋白肌酐比)的相關(guān)性結(jié)果顯示，清晨血壓比診室血壓更好預(yù)測(cè)糖尿病患者腎病風(fēng)險(xiǎn)（P＜0.0001）,Tanaka Y, et al. Hypertens Res. 2009 Sep;32(9):770-4,以降低清晨血壓為目標(biāo)調(diào)整降壓治療方案更有利于血壓達(dá)標(biāo)和靶器官保護(hù),常規(guī)降壓治療主要降低日間血壓但對(duì)夜間和清晨血壓控制效果較差，通過(guò)調(diào)整降壓藥物聯(lián)合治療方案(清晨服用CCB/利尿

14、劑，晚上服用ARB，睡前服用α1阻滯劑)能使糖尿病腎病患者血壓達(dá)標(biāo)并有利于心腎功能改善,Kuriyama S, et al. Intern Med. 2005;44(12):1239-46,治療前,治療后,,,清晨家庭血壓,P=0.032,治療前,治療后,,,LVMI,P=0.062,治療前,治療后,,,尿蛋白排泄率,P=0.0001,治療前,治療后,,,PAI-1(纖溶酶原激活物抑制因子),P=0.023,正常值,《清晨血

15、壓專(zhuān)家建議》：清晨血壓異常升高的危害嚴(yán)重,清晨血壓升高是促發(fā)心腦血管事件的重要因素，因此有效控制清晨血壓具有重要意義。清晨血壓與動(dòng)脈粥樣硬化和左心室肥厚相關(guān)。清晨血壓與腎臟損害也密切相關(guān)。清晨血壓對(duì)心血管事件具有預(yù)測(cè)價(jià)值。清晨血壓是卒中事件最強(qiáng)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。,,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)高血壓學(xué)組. 中華心血管病雜志. 2014;42(9):721-5,清晨血壓：提升血壓管理質(zhì)量的突破口,,,,,,,,,,,,清晨血壓的重要性,血

16、壓最高,事件高發(fā),易忽略,清晨是24 h中血壓最高的時(shí)段,清晨血壓最容易被忽視,清晨是24小時(shí)中心腦血管事件最高發(fā)的時(shí)段,此時(shí)由睡眠轉(zhuǎn)為覺(jué)醒，血壓迅速升高,缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)是其他時(shí)段的4倍，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)比其他時(shí)段增加70%,患者就診測(cè)量血壓時(shí)，通常已錯(cuò)過(guò)了清晨時(shí)段,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)高血壓學(xué)組. 中華心血管病雜志. 2014;42(9):721-5,2014日本高血壓指南指出：需關(guān)注患者清晨血壓,,對(duì)高血壓患者，必須關(guān)注清晨血壓

17、！,Shimamoto K, et al. Hypertens Res. 2014;37:253-392,長(zhǎng)效降壓藥物是控制清晨血壓的根本,1. Yano Y, Kario K. Curr Hypertens Rep. 2012 Jun;14(3):219-272. Ogihara T, et al. Hypertens Res. 2009 Jan;32(1):3-107,控制清晨血壓升高的根本途徑是使用長(zhǎng)效降壓藥物，如長(zhǎng)效鈣通道阻滯

18、劑或腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑。,Yano Y. Curr Hypertens Rep. 2012,對(duì)于清晨高血壓，應(yīng)該使用長(zhǎng)效、作用持續(xù)24小時(shí)的降壓藥物。,日本高血壓學(xué)會(huì)指南（JSH 2009）,,,《清晨血壓專(zhuān)家建議》：選用半衰期長(zhǎng)的長(zhǎng)效藥物控制清晨血壓,,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)高血壓學(xué)組. 中華心血管病雜志. 2014;42(9):721-5,,目錄,01,02,03,關(guān)注CKD需關(guān)注高血壓,清晨血壓管理對(duì)于CKD患者

19、意義重大,氨氯地平平穩(wěn)控制清晨血壓，延緩腎病進(jìn)展，心腦更獲益,一項(xiàng)中國(guó)真實(shí)世界研究顯示，氨氯地平清晨血壓達(dá)標(biāo)率顯著高于其他CCB*,為探討中國(guó)高血壓患者清晨血壓控制的現(xiàn)狀，研究者收集了2187例早晨7點(diǎn)到10點(diǎn)于門(mén)診就診的高血壓患者血壓資料*結(jié)果發(fā)現(xiàn)，氨氯地平清晨血壓達(dá)標(biāo)率顯著高于硝苯地平和非洛地平,氨氯地平,汪宇鵬, 等.中華心血管病雜志. 2013;41(7):1-3,Rahman M, et al. Clin J Am Soc

20、 Nephrol. 2012;7(6):989-1002,ALLHAT研究顯示：氨氯地平平穩(wěn)控制血壓，顯著延緩eGFR下降,ALLHAT研究為隨機(jī)雙盲、活性藥物對(duì)照研究。入選患者為55歲以上合并危險(xiǎn)因素的高血壓患者，其中氨氯地平組治療9048人，劑量為2.5-10mg/d，氯噻酮組治療15255人，劑量為12.5-25mg/d，賴諾普利組治療9054人，劑量為10-40mg/d下圖是ALLHAT研究中對(duì)比第6年氨氯地平組、氯噻酮組與

21、賴諾普利組患者腎功能的結(jié)果，結(jié)果顯示，與氯噻酮組相比，氨氯地平組顯著延緩eGFR下降,6年時(shí)氯噻酮組eGFR,6年時(shí)氨氯地平組eGFR,6年時(shí)賴諾普利組eGFR,基線eGFR ≥90,基線eGFR 60-89,基線eGFR <60,,,,,,,P<0.001,P<0.001,P=0.001,eGFR(mL/min/1.73 m2),,,,,,,eGFR: 估算腎小球?yàn)V過(guò)率,mL/min/1.73m2,氨氯地平聯(lián)合治療平

22、穩(wěn)控制血壓，更多降低心血管死亡和全因死亡1,2,隨機(jī)雙盲研究，入選11506例高危高血壓患者，其中1093例患者合并CKD服用氨氯地平5mg/d+貝那普利20mg/d(n=5744)或氫氯噻嗪12.5mg/d+貝那普利20mg/d(n=5762)，強(qiáng)制滴定至血壓達(dá)標(biāo)，隨訪2.9年結(jié)果顯示：對(duì)于年齡≥65歲患者(n=7640)，氨氯地平聯(lián)合組較利尿劑聯(lián)合治療組，降低腎臟病進(jìn)展及心血管死亡或全因死亡的風(fēng)險(xiǎn),心血管死亡及腎病進(jìn)展復(fù)合風(fēng)

23、險(xiǎn),全因死亡及腎病進(jìn)展復(fù)合風(fēng)險(xiǎn),Bakris GL, et al. Lancet. 2010;375:1173-812. Guidance for Industry Hypertension Indication: Drug Labeling for Cardiovascular Outcome Claims. http://www.f

24、da.gov/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/default.html,獨(dú)特正電荷氨基側(cè)鏈，半衰期長(zhǎng)達(dá)35-50小時(shí)是氨氯地平平穩(wěn)控制清晨血壓的分子基礎(chǔ),1. 氨氯地平中文說(shuō)明書(shū)2. Mol Pharmacol. 1992;41:315-321,,苯磺酸氨氯地平的分子側(cè)鏈帶正電荷，因此可在帶負(fù)電荷的細(xì)胞膜脂質(zhì)雙分子層中緩慢移行，并緩慢地與鈣通道受體結(jié)合與

25、解離。,Hayashi k, et al. Circ Res. 2007 Feb 16;100(3):342-53,氨氯地平同時(shí)阻滯L/N雙通道，均衡擴(kuò)張出入球小動(dòng)脈,氨氯地平同時(shí)作用于L,N-型通道,,,,入球小動(dòng)脈,出球小動(dòng)脈,小結(jié),CKD患者中高血壓發(fā)生率相當(dāng)高，嚴(yán)格控制血壓是CKD伴高血壓患者治療的關(guān)鍵清晨高血壓與心腦血管事件及腎功能惡化密切相關(guān)清晨血壓具有簡(jiǎn)化血壓管理且實(shí)踐性強(qiáng)優(yōu)點(diǎn)，是血壓管理的重要抓手氨氯地平無(wú)論單藥

26、或聯(lián)合均能有效控制清晨血壓，延緩腎病進(jìn)展，減少心腦血管事件氨氯地平平穩(wěn)控制清晨血壓，心腎顯著獲益氨氯地平真正分子長(zhǎng)效，且能阻斷L、N雙通道,絡(luò)活喜®簡(jiǎn)明處方,商品名：絡(luò)活喜通用名：苯磺酸氨氯地平片劑型：片劑包裝規(guī)格：鋁塑水泡眼包裝，5mg：7片/盒，14片/盒，28片/盒；10mg：30片/盒。聚乙烯瓶包裝，10mg：500片/瓶活性成分：苯磺酸氨氯地平適應(yīng)癥：1、高血壓2、冠心?。苑€(wěn)定性心絞痛、血管痙攣性心

27、絞痛及經(jīng)血管造影證實(shí)的冠心?。┯梅ㄓ昧浚撼扇送ǔ１酒分委煾哐獕旱钠鹗紕┝繛?mg，每日一次，最大劑量為10mg，每日一次。身材小、虛弱、老年、或伴肝功能不全患者，起始劑量為2.5mg，每日一次；此劑量也可為本品聯(lián)合其它抗高血壓藥物治療的劑量。治療慢性穩(wěn)定性或血管痙攣性心絞痛的推薦劑量是5～10mg，每日一次，老年及肝功能不全的患者建議使用較低劑量治療，大多數(shù)患者的有效劑量為10mg，每日一次。治療冠心病的推薦劑量為5～10m

28、g，每日一次。在臨床研究中，大多數(shù)患者需要10mg/日的劑量。禁忌癥：對(duì)氨氯地平過(guò)敏的病人禁用本品。警告：無(wú)。藥物相互作用：可能存在相互作用的藥物有：辛伐他汀、CYP3A4抑制劑、CYP3A4誘導(dǎo)劑、環(huán)孢霉素。藥物過(guò)量：嚴(yán)重過(guò)量可能導(dǎo)致外周血管過(guò)度擴(kuò)張伴有顯著的低血壓以及反射性心動(dòng)過(guò)速。人體研究中，本品有意過(guò)量應(yīng)用的資料有限。如果有超大量服藥，應(yīng)積極進(jìn)行心肺監(jiān)測(cè)。由于本品與血漿蛋白結(jié)合率高，所以透析治療是無(wú)益的。不良反應(yīng)：患者

29、對(duì)本品能很好耐受。副反應(yīng)主要為頭痛、水腫。其他副作用包括疲勞、惡心、潮紅和頭暈。注意事項(xiàng)：1、低血壓癥狀性低血壓可能發(fā)生，特別是在嚴(yán)重的主動(dòng)脈狹窄患者中。因本品的擴(kuò)血管作用是逐漸產(chǎn)生的，服用本品后發(fā)生急性低血壓的情況罕有報(bào)道。2、心絞痛加重或心肌梗死極少數(shù)患者，特別是伴有嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈阻塞性疾病的患者，在開(kāi)始使用苯磺酸氨氯地平治療或增加劑量時(shí)，可出現(xiàn)心絞痛惡化或發(fā)生急性心肌梗死。3、肝功能受損病人的使用因本品通過(guò)肝臟大量代謝

30、，并且肝功能不全患者的血漿清除半衰期（t1/2）為56小時(shí)，因此本品用于重度肝功能不全患者時(shí)應(yīng)緩慢增量。4、孕婦及哺乳期婦女用藥只有當(dāng)潛在受益超過(guò)對(duì)胎兒的潛在風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，才可在妊娠期間使用氨氯地平。服藥的哺乳期婦女應(yīng)終止哺乳。5、兒童用藥6-17歲兒童高血壓患者應(yīng)用本品的推薦劑量為2.5mg至5mg，每日一次。6、老年用藥老年患者對(duì)本品的清除率降低，多數(shù)情況下老年人有肝、腎或心功能的減退及并發(fā)其他疾病或合用其他藥物的可能更大，通