偏癱的評(píng)定ppt課件

1、偏癱運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定偏癱是最常見(jiàn)的障礙之一，可見(jiàn)于腦卒中、腦外傷等多種疾病和外傷。盡管各種疾病和外傷的診斷和臨床處理方法不同，但其造成的偏癱的功能評(píng)定方法是相同的，通稱(chēng)為偏癱的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定。第一節(jié)偏癱患者的異常運(yùn)動(dòng)模式偏癱患者會(huì)出現(xiàn)一些釋放癥狀，如肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、病理征、異常姿勢(shì)反射、聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動(dòng)和痙攣模式等。了解這些釋放癥狀，對(duì)偏癱的正確評(píng)定和康復(fù)治療非常重要。一、中樞性癱瘓的本質(zhì)周?chē)园c瘓又稱(chēng)遲緩性癱瘓或軟癱，表現(xiàn)為肌張力

2、減低，腱反射減低或消失，無(wú)病理反射，肌萎縮出現(xiàn)早而且明顯。其癱瘓的恢復(fù)過(guò)程是肌力不斷改善的量變過(guò)程。隨著肌力的增強(qiáng)，其功能活動(dòng)也隨之改善。中樞性癱瘓又稱(chēng)痙攣性癱瘓或硬癱，表現(xiàn)為脊髓休克期過(guò)后出現(xiàn)肌張力增高和痙攣，腱反射亢進(jìn)和病理反射，肌群間協(xié)調(diào)異常，出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動(dòng)和異常運(yùn)動(dòng)模式等，久后可出現(xiàn)廢用性肌萎縮。二、姿勢(shì)反射（一）靜位性反射靜位性反射主要由迷路、頸肌和關(guān)節(jié)本體感受器的傳入沖動(dòng)引起，當(dāng)頭部的空間位置發(fā)生改變以及頭部與軀干相

3、對(duì)位置發(fā)生改變時(shí)，可以反射性地改變軀體肌肉的緊張性。這種反射也叫體位反射（positionreflex），包括迷路緊張性反射和頸緊張性反射，其作用是維持身體呈一定的體位如立位、坐位、臥位。頸和迷路緊張性反射不僅影響肢體的姿勢(shì)，也影響肌牽張反射，主要是影響慢伸肌的牽張反射。緊張性反射主要包括緊張性迷路反射（toniclabyrinthinereflex，TLR）、緊張性頸反射（tonicneckreflexATNR）、緊張性腰反射等。（二

4、）平衡運(yùn)動(dòng)性反射平衡運(yùn)動(dòng)性反射由調(diào)整反應(yīng)（rightingreaction）、保護(hù)性伸展反應(yīng)（protectiveextension）及平衡反應(yīng)（equilibriumreaction）等一系列的反射組成。由于調(diào)整反應(yīng)的感覺(jué)輸入來(lái)自迷路器官、頸本體感受器和軀干、四肢的皮膚肌肉以及視覺(jué)，所以也相應(yīng)的有迷路調(diào)整反射、頸調(diào)整反射、作用于頭部的身體調(diào)整反射、作用于軀體的身體調(diào)整反射和視覺(jué)調(diào)整反射等。除了視覺(jué)調(diào)整反射的中樞位于大腦皮層外，所有的調(diào)

5、整反射中樞均位于延髓和中腦。平衡運(yùn)動(dòng)性反射的作用是使機(jī)體恢復(fù)頭及身體在運(yùn)動(dòng)時(shí)的正常位置。三、聯(lián)合反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)（一）聯(lián)合反應(yīng)聯(lián)合反應(yīng)（associatedreaction）是指當(dāng)身體某一部位進(jìn)行抗阻力運(yùn)動(dòng)或主動(dòng)用力時(shí)，誘發(fā)患側(cè)肌群不自主的肌張力增高或出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)。（二）聯(lián)合運(yùn)動(dòng)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)（associatedmovement）是正常人隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)的正常的、無(wú)意識(shí)的姿勢(shì)調(diào)整，可改善該隨意運(yùn)動(dòng)的完成質(zhì)量。四、共同運(yùn)動(dòng)共同運(yùn)動(dòng)（synergymo

6、vement）是指偏癱患者期望完成某項(xiàng)患肢活動(dòng)時(shí)引發(fā)的一種隨意活動(dòng)。共同運(yùn)動(dòng)是脊髓水平的原始粗大運(yùn)動(dòng)，是脊髓中支配屈肌的神經(jīng)元和支配伸肌的神經(jīng)元之間的交互抑制（reciprocalinhibition）關(guān)系失衡的表現(xiàn)。正常的選擇性肌肉活動(dòng)是受本體感受性反饋調(diào)節(jié)的運(yùn)動(dòng)皮層控制的運(yùn)動(dòng)。嬰兒出生時(shí)，機(jī)體處在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中較低級(jí)中樞的控制下，因此，嬰兒的活動(dòng)與正常成人不同，有許多多余的動(dòng)作。但是，這種低級(jí)中樞的控制是不隨意性反射活動(dòng)和姿勢(shì)的基礎(chǔ)

7、。原始的姿勢(shì)反射主要包括肌張力及其在各肌群分布的變化，肌張力及其分布的改變影響著姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)。機(jī)體能夠通過(guò)姿勢(shì)反射自動(dòng)地、機(jī)械地對(duì)姿勢(shì)改變做出反應(yīng)。由于低級(jí)中樞的成熟和整合促進(jìn)了較高級(jí)中樞的發(fā)展。而高級(jí)中樞對(duì)運(yùn)動(dòng)的控制主要是抑制性調(diào)節(jié)。因此，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)高級(jí)中樞的控制下，粗大運(yùn)動(dòng)被整合成為有目的的定向運(yùn)動(dòng)。嬰兒發(fā)育到成人階段，其原始的姿勢(shì)反射經(jīng)過(guò)高級(jí)中樞的調(diào)整已發(fā)生了變化。但是，當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后，這些原始的姿勢(shì)反射會(huì)以更加夸張的形式

8、重現(xiàn)。由于較高級(jí)中樞受損，低級(jí)運(yùn)動(dòng)中樞失去了高級(jí)中樞的抑制作用，使受其控制的反射釋放出來(lái)，引起行為活動(dòng)的異常，多表現(xiàn)為肌張力增高，甚至痙攣，在進(jìn)行任何活動(dòng)時(shí)都不能選擇性地控制所需的肌群，而是以一種固定的模式（即共同運(yùn)動(dòng)模式）來(lái)運(yùn)動(dòng)。五、痙攣模式與特定姿勢(shì)（一）典型的痙攣模式痙攣是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷的特征之一，腦卒中偏癱患者的患側(cè)諸肌均有不同程度的痙攣，因此患者的姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)都是僵硬而典型的，上肢表現(xiàn)為典型的屈肌模式（或稱(chēng)屈肌優(yōu)勢(shì)），下肢表現(xiàn)

9、為典型的伸肌模式（或稱(chēng)伸肌優(yōu)勢(shì)）。但下肢長(zhǎng)期處于屈曲位的患者可表現(xiàn)為屈肌模式。（二）被動(dòng)擺放時(shí)的特定姿勢(shì)若將正常人的肢體（或頭、軀干）擺放于某一位置，該肢體（或頭、軀干）會(huì)不知不覺(jué)地立即做出反應(yīng)，調(diào)節(jié)肌張力，活躍有關(guān)肌群，到達(dá)并保持要求的位置。治療師會(huì)覺(jué)得擺放該肢體很容易，活動(dòng)流暢、穩(wěn)定、準(zhǔn)確。仰臥位時(shí)，治療師能將正常人的下肢在其關(guān)節(jié)活動(dòng)度的范圍內(nèi)放置于任何位置。如將被試者髖關(guān)節(jié)放于屈曲位，其髖部屈肌選擇性活動(dòng)能維持這個(gè)位置。此時(shí)，他可

10、以使該腿膝關(guān)節(jié)伸肌主動(dòng)收縮而伸膝，踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背屈。如果將有一些主動(dòng)活動(dòng)的偏癱患者的患側(cè)下肢置于同樣位置，則患腿會(huì)呈現(xiàn)出完全的屈肌共同運(yùn)動(dòng)模式。在患髖屈曲的同時(shí)，患膝不能主動(dòng)伸展，患側(cè)踝關(guān)節(jié)不能主動(dòng)背屈。如果患者試圖努力伸膝，則髖部也伸展，足跖屈，表現(xiàn)出伸肌共同運(yùn)動(dòng)模式而不能完成選擇性關(guān)節(jié)活動(dòng)。站立時(shí)，治療師若將手放在患側(cè)肩部，向前向下壓，使患者軀干前屈（屈髖），因?yàn)橹匦那耙?，踝跖屈力量增加，誘發(fā)下肢伸肌共同運(yùn)動(dòng)模式；為維持重心穩(wěn)定，軀干

11、伸肌活動(dòng)增強(qiáng)，故軀干及髖關(guān)節(jié)屈曲抵抗增加，軀干屈曲困難。第二節(jié)偏癱運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定Brunnstrom評(píng)價(jià)法Bobath評(píng)價(jià)法MAS上田敏法Fugl－Meyer評(píng)價(jià)法其他一、Brunnstrom偏癱六階段分級(jí)法Brunnstrom運(yùn)動(dòng)評(píng)價(jià)表二、上田敏評(píng)定法上田敏認(rèn)為Brunnstrom評(píng)價(jià)法正確地把握了腦卒中偏癱的恢復(fù)過(guò)程，判定標(biāo)準(zhǔn)基本明確，但是分級(jí)太粗，應(yīng)將其細(xì)分以便增加敏感性。為此，上田敏以Brunnstrom評(píng)價(jià)法為基礎(chǔ)設(shè)計(jì)了十二級(jí)評(píng)

12、價(jià)法。BrunnstromⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、VI級(jí)分別相當(dāng)于上田敏十二級(jí)評(píng)價(jià)法的0、（1、2）、（3、4、5、6）、（7、8）、（9、10、11）、12級(jí)。三、FuglMeyer評(píng)定法瑞典學(xué)者FuglMeyer主要根據(jù)Brunnstrom的觀(guān)點(diǎn)，設(shè)計(jì)了定量化的FuglMeyer評(píng)價(jià)法并于1975年發(fā)表，該量表是一種累加積分量表，專(zhuān)門(mén)用于腦卒中偏癱的評(píng)測(cè)。其內(nèi)容包括肢體運(yùn)動(dòng)、平衡、感覺(jué)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和疼痛五項(xiàng)，共113個(gè)小項(xiàng)目，每個(gè)小項(xiàng)目

13、分為三級(jí)，分別計(jì)0分、1分和2分，總分為226分，其中運(yùn)動(dòng)功能積分為100分（上肢66分、下肢34分），平衡14分，感覺(jué)24分，關(guān)節(jié)活動(dòng)度44分，疼痛44分。大量的應(yīng)用研究顯示FuglMeyer評(píng)價(jià)法敏感、可靠，目前已成為應(yīng)用最多的評(píng)價(jià)方法。簡(jiǎn)化FuglMeyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分法四、Rivermead運(yùn)動(dòng)指數(shù)Rivermead運(yùn)動(dòng)指數(shù)（Rivermeadmobilityindex）由英格蘭Rivermead康復(fù)中心在原有的運(yùn)動(dòng)評(píng)估（the

14、Rivermeadmotassessment）基礎(chǔ)上，并參考其他定量評(píng)估方法修訂而成的，共有15項(xiàng)，除了1項(xiàng)需要觀(guān)察外，其他各項(xiàng)通過(guò)詢(xún)問(wèn)即可，全部評(píng)估只需要幾分鐘。其有較好的可信度，與其它評(píng)測(cè)方法高度相關(guān)，但從嚴(yán)格意義上來(lái)看，其主要是能力評(píng)測(cè)。盡管本方法簡(jiǎn)便，但應(yīng)用較少。五、偏癱手的功能評(píng)定實(shí)用手、輔助手和廢用手的評(píng)定方法實(shí)用手（functionalh）是指雖然上肢和手有功能障礙，但患手單獨(dú)或與另一只手配合，保持著實(shí)用的功能。輔助手（a

15、ssistiveh）是指因存在上肢和手的功能障礙，患手的功能不充分，但保持著輔助另一只手的能力。廢用手（nonfunctionalh）是指因存在上肢和手的功能障礙，使患手喪失了單獨(dú)或輔助另一只手的功能。1.偏癱患者實(shí)用手、輔助手和廢用手的評(píng)定方法之一實(shí)用手：①右（利手）：能寫(xiě)出能讀的字；進(jìn)餐時(shí)能較正常地使用筷、匙、刀、叉。②左：進(jìn)餐時(shí)不集中注意力也能端端正正地拿住飯碗。輔助手：運(yùn)用上達(dá)不到實(shí)用手的水平，但靠自身力量能抓東西、固定物品和釋

16、放。不完全殘廢手：達(dá)不到上述兩者的水平，但有下述可能：①可用伸不開(kāi)手的拳頭壓住桌上的物品，如壓住紙讓健手寫(xiě)字或壓住菜讓健手切等；②能用手將放在腹部前方桌子上的物品撥向腹部，并將之固定在患手和腹部之間；③被動(dòng)掰開(kāi)伸不開(kāi)手指的患手，在其中塞入東西能持住。完全殘廢手：自動(dòng)、被動(dòng)動(dòng)作完全無(wú)效。2.偏癱患者實(shí)用手、輔助手和廢用手的評(píng)定方法之二患者按規(guī)定逐項(xiàng)完成以下5個(gè)動(dòng)作：①健手在患手的幫助下剪開(kāi)信封；②用患手在空中拿住錢(qián)包，健手從錢(qián)包中取出硬幣

17、，包括拉開(kāi)、合上拉鏈；③用患手把傘在空中垂直支撐10秒鐘以上；④患手用未經(jīng)改造的大剪指甲刀（長(zhǎng)約10厘米）剪健手指甲；⑤用患手系健側(cè)襯衫袖口的鈕扣。根據(jù)動(dòng)作完成情況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，確定手的能力級(jí)別，包括廢用手、輔助手C、輔助手B、輔助手A、實(shí)用手B、實(shí)用手A六個(gè)能力水平。為了使評(píng)價(jià)更加準(zhǔn)確，提高可比性，評(píng)價(jià)工具必須專(zhuān)用。六、肩關(guān)節(jié)半脫位的評(píng)定肩關(guān)節(jié)半脫位（Glenohumeralsubluxation簡(jiǎn)稱(chēng)GHS），又稱(chēng)不整齊肩（Malal

18、ignedshoulder），在偏癱患者中很常見(jiàn)。表現(xiàn)為肱骨頭在關(guān)節(jié)盂下滑，肩峰與肱骨頭之間出現(xiàn)明顯的凹陷。GHS可能與偏癱患者的肩痛有關(guān)，可合并臂叢神經(jīng)損傷，是上肢預(yù)后差的標(biāo)志。（一）肩關(guān)節(jié)半脫位的機(jī)制肩關(guān)節(jié)是由肩胛骨的關(guān)節(jié)盂和肱骨頭構(gòu)成的球窩關(guān)節(jié)。關(guān)于盂小而淺，肱骨頭呈半球形，面積為關(guān)節(jié)盂的3～4倍，約23的肱骨頭位于肩關(guān)節(jié)窩之外，這雖然有利于肩關(guān)節(jié)做各個(gè)方向的、全關(guān)節(jié)活動(dòng)度的運(yùn)動(dòng)，但肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性下降。喪失的穩(wěn)定性由周?chē)〗M織、關(guān)

19、節(jié)囊及韌帶部分地給予補(bǔ)償。偏癱患者肩關(guān)節(jié)半脫位的致因尚不十分清楚，目前主要考慮有如下幾個(gè)方面：1.以岡上肌及三角肌后部為主的肩關(guān)節(jié)周?chē)∪獾臋C(jī)能低下以三角肌，尤其是岡上肌為主的肩關(guān)節(jié)周?chē)鸱€(wěn)定作用的肌肉癱瘓、肌張力低下被認(rèn)為是肩關(guān)節(jié)半脫位最重要的原因。這些肌肉癱瘓后在上肢重量的牽拉下可產(chǎn)生肩關(guān)節(jié)半脫位。許多研究顯示肌張力低下的軟癱期患者其肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生率明顯高于痙攣期患者，隨著肌張力的逐漸提高，半脫位可隨之減輕或消失。2.肩關(guān)節(jié)囊及

20、韌帶的松馳、破壞及長(zhǎng)期牽拉所致的延長(zhǎng)在軟癱期關(guān)節(jié)囊及韌帶（以及肌肉內(nèi)結(jié)締組織）是保持肩關(guān)節(jié)于正常位置的唯一組織。在本期半脫位多發(fā)生在病后第4周左右患者坐起活動(dòng)后。推測(cè)肩關(guān)節(jié)半脫位系在上肢重量及或外力的牽拉（尤其是長(zhǎng)期牽拉）下，關(guān)節(jié)囊及韌帶遭到破壞，變的松馳、延長(zhǎng)所致。肩關(guān)節(jié)半脫位隨著肌張力的恢復(fù)可出現(xiàn)不同程度的改善，在精神緊張及用力時(shí)通過(guò)聯(lián)合反應(yīng)的作用甚至可復(fù)位。不過(guò)一旦關(guān)節(jié)囊韌帶松馳延長(zhǎng)，即使癱瘓完全恢復(fù)其在靜態(tài)坐位下仍可呈現(xiàn)半脫位，

21、考慮這與已經(jīng)松馳的關(guān)節(jié)囊及韌帶不能恢復(fù)原來(lái)的張力，加之患者肩胛骨下旋，使肩關(guān)節(jié)處于相對(duì)外展位，從而使固有的絞索機(jī)制難以發(fā)揮作用有關(guān)。3.肩胛骨周?chē)∪獾陌c瘓、痙攣及脊柱直立肌的影響等所致的肩胛骨向下旋轉(zhuǎn)。試驗(yàn)顯示處于麻醉下的正常人，在外展上肢時(shí)也容易出現(xiàn)半脫位。推測(cè)肩關(guān)節(jié)半脫位的程度可能與肩胛骨下旋及肱骨相對(duì)外展的程度有關(guān)。但肩胛骨位置和肱骨外展與半脫位之間的關(guān)系尚有疑問(wèn)。（二）肩關(guān)節(jié)半脫位的診斷與評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)半脫位尚無(wú)公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)與方

22、法，目前臨床上多用觸診法、研究多用放射學(xué)方法。1臨床方法（1）觸診法：患者取靜態(tài)坐位雙上肢自然地垂于體側(cè)。檢查者用示指觸診患側(cè)肩峰突起和肱骨頭之間的距離，以其間可容納的橫指數(shù)來(lái)表示脫位的程度。診斷標(biāo)準(zhǔn)為半橫指或一橫指。本方法靈敏度差。（2）人體測(cè)量學(xué)方法：用有刻度的兩腳規(guī)分別測(cè)量?jī)蓚?cè)肩峰突起與肱骨外上髁之間的距離。但上述解剖學(xué)標(biāo)志準(zhǔn)確地確定困難，且受人體測(cè)量學(xué)參數(shù)（如雙側(cè)肱骨長(zhǎng)度有差異）的影響，易產(chǎn)生誤差。需同時(shí)測(cè)兩側(cè)以進(jìn)行比較。2放射

23、學(xué)方法（1）二維法：患者取坐位，雙上肢自然垂于體側(cè)，以45傾斜投射角拍雙側(cè)肩關(guān)節(jié)X光片。測(cè)量肱骨頭中心的水平延線(xiàn)與關(guān)節(jié)盂中心的水平延線(xiàn)間的垂直距離，做為脫位的程度。（2）三維法：患者坐在特制的轉(zhuǎn)椅上，以0和45投射角投射X線(xiàn)，所得數(shù)據(jù)資料經(jīng)計(jì)算機(jī)處理，從而確定肱骨頭相對(duì)于關(guān)節(jié)盂的真實(shí)空間位置。本方法可信度及準(zhǔn)確性高，但設(shè)備昂貴，檢查及分析較復(fù)雜。在臨床上廣泛應(yīng)用困難。（3）肩峰肱骨頭間距（AHI，acromiohumeralinterv

24、al）：患者取直立坐位，雙上肢自然下垂于體側(cè)，分別拍攝雙側(cè)肩關(guān)節(jié)正位X光線(xiàn)片。投照距離1.5cm，入射角下傾15～20。在肩X光片上，先測(cè)出肱骨頭的中心，直線(xiàn)連接該中心與肩峰下緣的中點(diǎn)，即為AHI。AHI有個(gè)體差異。以?xún)蓚?cè)的AHI之差或AHI比值（AHI比值=[（患側(cè)AHI健側(cè)AHI）健側(cè)AHI]100%）表示肱骨頭下移的程度。評(píng)價(jià)注意事項(xiàng)包括：①評(píng)價(jià)中使用的工具要符合要求。如剪指甲刀大小約10厘米，不得有特殊加工；襯衫袖口必須是男式襯