偏癱患者評定表_第1頁
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1、蘇祠社區(qū)衛(wèi)生服務中心偏癱患者評定表蘇祠社區(qū)衛(wèi)生服務中心偏癱患者評定表一、病人一般情況患者姓名:性別:年齡:歲是否住院:住院號:發(fā)病時間:我院就診時間:診斷:發(fā)病后有無昏迷:原發(fā)病:(1腦出血2腦梗塞3腦外傷)部位:傳染病史:既往史:并發(fā)癥:經(jīng)過何種康復治療:家庭住址:聯(lián)系電話:聯(lián)系人:與患者關系:二、身體結構和功能視覺:正常有視野缺損偏盲全盲患側(cè)忽略:有無聽覺:正常減退耳聾語言:正常失語癥構音障礙全啞病前的自理能力:完全自理大部分自理完

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