康復評定的內容課件

1、康復評定的內容,,,,,,,,有何功能障礙,功能障礙的程度,影響療效的因素,家庭康復,制訂合理的方案,,,,一、康復評定的定義,,,,制定康復治療方案,,病史,相關資料,,評估治療效果,,預測預后功能,,,康復評定,二、康復評定的原則及流程,,,,目標明確化,內容規(guī)范化,,,,,,,,,,,,,,1,評估,4,實施,5,評估療效,2,確定目標,3,制定治療措施,6,修改治療方案,臨床康復決策過程,二、康復評定的原則及流程,三、康復評

2、定的內容,,,初期評定,,,,,,,,--------------了解功能狀態(tài)--------------分析存在問題--------------預測康復潛能--------------判斷障礙程度---------------,中期評定,末期評定,--------------掌握治療進展--------------分析療效原因--------------組織病歷討論--------------修改治療方案---

3、------------,--------------了解總功能--------------評定治療效果--------------制訂家庭處方--------------提出康復建議---------------,三、康復評定的內容,軀體方面,上下肢關節(jié)肌力、肌張力協(xié)調與平衡感覺與知覺呼吸泌尿功能,言語方面,失語癥檢查構音障礙檢查言語失用檢查言語錯亂檢查,精神方面,智力測驗性格測驗情緒測驗,社會方面,社會活動

4、能力就業(yè)能力生存質量,功能障礙,三、康復評定的內容,text,評定項目,感覺評定,肌力評定,關節(jié)評定,平衡評定,言語評定,吞咽評定,認知評定,,,,,效度,信度,,,四、康復評定的作用及意義- 1,,部位,性質,嚴重程度,,個人生活,,社會生活,,1.掌握障礙情況,,2.設定康復目標,關節(jié)活動度受限,平衡功能障礙,共濟失調障礙,肌力、肌張力低下,四、康復評定的作用及意義- 2,,,,,3.制訂治療和訓練方案,,,,,,,,,,,,

5、,康復訓練,自身代償,輔助支具,四、康復評定的作用及意義- 3,,繼續(xù)原治療方案---------,循序漸進， 增加強度,,更改治療處方--------------,更改治療方案,上級醫(yī)師查房,病歷討論,四、康復評定的作用及意義- 4,5.判斷預后,B,,對預后的判斷可給予患者及其家屬心理準備,第三節(jié) 康復評定的內容,康復評定的內容包括主觀資料、客觀資料、功能評定和制訂康復治療計劃四個部分。即目前普遍采用的SOAP法1.主觀

6、資料S：主要指患者詳細的病史，包括患者個人的主訴及其他的臨床癥狀。2.客觀資料O：體格檢查發(fā)現(xiàn)的客觀體征和功能表現(xiàn)。3.功能評定A：即評定，對上述資料進行整理和分析，并針對患者功能障礙問題作出客觀的評價。4.制訂康復計劃P：指計劃，擬定處理計劃，包括有關的進一步檢查、會診、診斷、康復治療和處理等。,一、主訴 注意應以功能障礙表達出來。例如：右肩痛，右臂不能上舉已有10天。二、現(xiàn)病史 要注意患者功能

7、障礙或殘疾的發(fā)生、發(fā)展程度及其影響，對殘疾的適應情況。包含以下五個方面：時間、原因、目前的功能狀況、程度及影響、矯治及適應情況。,同時要注意：應了解患者的個人生活史、職業(yè)、心理、社會生活史。這些資料需要注意從家屬中或其他熟悉患者的人提供有關資料。要注意遵守醫(yī)德，不要泄露、散布患者的個人情況。,舉例：一、主訴 注意患者的主訴以“功能的障礙”表達出來。 左側肢體活動不靈半年余。二、現(xiàn)病史

8、 1.時間 何時開始出現(xiàn)的功能障礙，至今已有多長時間。 2.原因 功能障礙是緣于先天性或是外傷引起、疾病后遺癥、心理精神刺激等還是原因不明？,3.目前的功能狀態(tài) 是處于穩(wěn)定狀態(tài)還是逐漸加重、減輕、時輕時重、時隱時現(xiàn)，其變化與何種因素有關，伴隨何種癥狀？ 4.程度及影響 （1）影單一障礙還是復合障礙？兩種障礙之間有無相互影響？ （2）對日常生活的影響，影響程度如何？

9、 （3）對職業(yè)工作的影響？ （4）對社會生活或學習能力的影響？ （5）對社會生活的影響,5.矯治及適應情況 有無康復治療的經歷，效果如何？現(xiàn)在有無使用矯形器具或進行環(huán)境調整？ 要注意患者功能障礙或殘疾的發(fā)生、發(fā)展程度及其影響，對殘疾的適應情況。包含以下五個方面：時間、原因、目前的功能狀況、程度及影響、矯治及適應情況。,患者XXXX年X月X日下午4時，突感左側肢體無力、頭暈，當時

10、神志清楚，無頭痛、嘔吐，無大小便失禁。急送當?shù)蒯t(yī)院，當時血壓為200/120mmmHg，頭部CT示：“基底節(jié)腦出血”，經對癥治療一個月，主要是脫水以及對癥、支持療法，病情逐漸穩(wěn)定，但肢體功能無明顯恢復。出院后在家主要是口服藥物治療，未行針灸及按摩治療。肢體功能有輕度的提高，扶拐可在室內短距離步行。,目前患者ADL大部分可自理，但左肩關節(jié)半脫位，左足下垂、內翻，為進一步康復而于今日來我院要求入院康復。 患者發(fā)病

11、以來精神、食欲尚可，大小便正常。三、既往史 了解患者以往所患傷病是否遺留有功能障礙，分析過去傷病所致功能障礙與本次傷病所致功能障礙相互之間的影響，特別注意過去心肺疾患、骨關節(jié)神經肌肉疾患遺留的功能障礙是否影響此次康復治療計劃的執(zhí)行。,四、家族史 注意家族中有無患遺傳性或遺傳傾向性疾病（高血壓、血友病、精神疾患、某些內分泌疾病等）歷史；注意配偶的健康情況（因對患者的康復有影響，可成為助力或阻力）。五、個人生

12、活、職業(yè)、心理、社會生活史 這一部分為康復病歷特有的內容。 1.個人生活史 生活方式、居住條件 2.職業(yè)史 職業(yè)情況、職業(yè)性質、工作環(huán)境和條件等。,3.心理史 本次傷病前患者的性格、情緒和行為情況；過去重大事件對其心理、情緒和精神的影響；傷病后的變化。 4.社會生活史 家庭生活、婚姻狀況、鄰居和社區(qū)情況 既往史：高血壓病史20余年，未曾規(guī)律服藥，無心臟病、糖

13、尿病、肝炎、結核等病史，無藥物過敏史。 家族史：母親死于“腦血管病”，父親去世原因不詳，妻子死于“腫瘤”，有1個女兒和1個兒子，其中女二有高血壓病史，兒子身體健康。,個人社會生活史：出生于湖北，未曾長期在外生活，無疫區(qū)生活史，平日不嗜煙酒。妻子去世20年，目前居住在湖北女兒家中，家庭成員關系和諧，經濟狀況一般。無特殊業(yè)余愛好，康復后準備去廣州兒子那里安度晚年。 職業(yè)史：大專畢業(yè)后一直從事中醫(yī)工作，無

14、有害物質接觸史，10年前已退休在家。 心理史：病前脾氣急躁、倔強，病后稍有改善，但易激動。,體格檢查和功能評估輔助檢查問題小結和康復計劃 某男性患者，71歲，已婚喪偶，因高血壓突發(fā)又基底節(jié)出血而導致左側肢體癱瘓，經臨床保守治療后病情穩(wěn)定來我院要求繼續(xù)康復治療。目前存在的問題： 1.高血壓 2.右基底節(jié)腦出血 3.MMSE檢查28分 4.

15、左上下肢Brunnstrom分級Ⅲ級,5.肌張力高，上肢肩、肘、腕關節(jié)屈肌張力Ashworth分級2級，手指屈肌張力2級，上肢伸肌張力0級；下肢髖、膝、踝伸肌張力1級+，屈肌張力0級。 6.ADL65分，穿衣、進食、轉移、上廁所大部分不能生活自理，步行不能。 7.SDS檢查45分，SAS檢查65分，存在反應性焦慮癥。 8.家住二樓，沒有電梯；房間較小，房門輪椅通過困難。 9.

16、已退休，經濟基本自立，有醫(yī)保。,入院康復診斷：腦出血（右基底節(jié)）恢復期 高血壓?、笃?反應性焦慮癥 左側肢體癱瘓 左側深淺感覺障礙 左肩關節(jié)半脫位，左足下垂、內翻

17、 ADL部分自理 日常生活能力下降或社會參與能力下 降 紅色：殘損或病損（impairment）；黃色：殘疾或失能（disability）；藍色：殘障（handicap）。,三、功能評定,（一）確定障礙情況,（一）功能的四個方面,1.軀體功能評定：包括姿勢反射與原始反射評定、關節(jié)功能評定、感覺與知覺評

18、定、肌力與肌張力評定、上肢功能評定、下肢功能評定、脊柱功能評定、步態(tài)分析、神經電生理評定、協(xié)調與平衡功能評定、上、下肢穿戴假肢或矯形器后功能評定、脊柱矯形器評定等。2.精神（心理）功能評定：包括情緒評定、殘疾后心理狀態(tài)評定、癡呆評定、認知功能評定、智力測定、性格評定等。,,3.言語功能評定：一般包括失語癥評定、構音障礙評定、言語失用評定、言語錯亂評定、癡呆性言語評定、言語發(fā)育遲緩的評定、聽力測定和發(fā)音功能的儀器評定等。4.社會功

19、能評定：一般包括社會生活能力評定、生活質量評定、就業(yè)能力的醫(yī)學評定等。,（二）障礙的三個層次,通過對損傷、活動受限和參與限制三個層次全面的評定，制訂出個性化、整體性的康復治療計劃。 1.損傷的評定：包括人體形態(tài)、關節(jié)功能（活動度、靈活性和穩(wěn)定性）、肌肉功能（肌力、耐力）、運動功能的發(fā)育、運動控制（肌張力、反射姿勢、平衡與協(xié)調、運動模式、步態(tài)）、感覺障礙、循環(huán)和呼吸功能、認知功能、言語功能、情緒、行為評定等。,,2.活動受

20、限的評定：包括日常生活活動（衣、食、住、行、個人衛(wèi)生）、生產性活動（工作、家務管理、學生學習、和發(fā)育期嬰幼兒玩耍）、休閑、娛樂活動評定等。3.參與限制：包括居住環(huán)境、社區(qū)環(huán)境、社會人文環(huán)境、生活質量評定等。,第四節(jié)：康復評定的實施,1、熟悉康復評定的場所2、熟悉康復評定的時期3、了解康復評定的流程4、熟悉康復評定的描述5、熟悉康復評定記錄6、熟悉康復評定注意事項,四、制訂康復治療計劃,康復治療計劃是康復醫(yī)師向康復治療人員下

21、達的詳細的有關治療的指令性醫(yī)療文件，擬定完善、詳細、明確的康復治療計劃對于有效地利用各種治療是十分重要的。 反之，如何根據(jù)需要，盡可能詳細地制訂康復計劃、寫出康復治療方案處方是測試康復醫(yī)師能力的一項重要內容。,（一）康復治療計劃及其內容,一個完整的康復治療計劃應包括：診斷、主要功能障礙、康復目標、康復措施（治療部位、方法、時間、頻度）和治療過程中的注意事項等。 康復治療計劃

22、應根據(jù)康復目標的完成情況進行動態(tài)的變化。在治療過程中可產生和確定新的目標，也可刪除一些無關緊要和不可能實現(xiàn)的目標。 具體康復方案的制訂可由康復醫(yī)師或治療師主持，也可以由康復協(xié)作組交流后共同制訂。,（二）康復治療計劃的制訂方法,1.設定康復目標：由于患者的年齡、職業(yè)、文化背景、家庭經濟狀況不同，其康復欲望和要求也不同，因此，應根據(jù)患者的具體情況制訂個性化的康復目標。 一個將要實施的康復目標應包括：

23、 ①有可測量的結果； ②可用具體的方法進行檢查； ③希望實現(xiàn)這一目標的時間。 康復目標：包括長期（遠期）目標和短期（近期）目標。 長期目標是在康復治療結束或出院時所期望的功能水平。 短期目標是實現(xiàn)長期目標的基礎和具體步驟，是實現(xiàn)長期目標過程中的一個又一個的階段性目標。,2.寫出康復治療方案處方 內容包括：①患者的一般情況（如姓名、性別、年齡、住院號等）；②疾