脊髓損傷的康復(fù)評(píng)定研究

1、脊髓損傷康復(fù)評(píng)定 Rehabilitation Assessment of Spine Cord Injury,,提綱,一、相關(guān)概念二、SCI程度評(píng)定三、SCI平面評(píng)定四、SCI其他評(píng)定,一、相關(guān)概念,皮節(jié)(dermatome) 指每個(gè)脊髓節(jié)段神經(jīng)的感覺神經(jīng)軸突所支配的相應(yīng)皮膚區(qū)域。肌節(jié)(myotome) 指受每個(gè)脊髓節(jié)段神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)軸突所支配的相應(yīng)的一組肌群。,感覺平面 是指身體兩側(cè)具有正常

2、感覺功能的最低脊髓節(jié)段運(yùn)動(dòng)平面 概念與此相似，指身體兩側(cè)具有正常運(yùn)動(dòng)功能的最低脊髓節(jié)段。肌力>3級(jí)且該節(jié)段以上節(jié)段肌力≧4級(jí)的神經(jīng)節(jié)段。,神經(jīng)平面 神經(jīng)平面是指在身體兩側(cè)有正常的感覺和運(yùn)動(dòng)功能的最低脊髓節(jié)段。 實(shí)際上,身體兩側(cè)感覺、運(yùn)動(dòng)檢查正常的神經(jīng)節(jié)段常常不一致。因此,在確定神經(jīng)平面時(shí),適合用右側(cè)感覺和左側(cè)感覺及右側(cè)運(yùn)動(dòng)和左側(cè)運(yùn)動(dòng)平面來區(qū)分。對(duì)于兩側(cè)正常節(jié)段不同的病例,我們極力推薦使用上面的方法進(jìn)行記錄,而不采

3、用單一的“平面”,以免造成誤解。,椎骨平面 指Ｘ線檢查發(fā)現(xiàn)損傷最嚴(yán)重的脊椎節(jié)段。感覺評(píng)分和運(yùn)動(dòng)評(píng)分：數(shù)字得分反映脊髓損傷所致的神經(jīng)損害程度。,截癱(paraplegia) 涉及到兩下肢或軀干的部分或全部的損傷稱為截癱.（T1以下） 四肢癱(tetraplegia) 四肢軀干部分或全部均受累者稱為四肢癱.（T1以上）,二、脊髓損傷程度評(píng)定,完全性 脊髓休克結(jié)束后骶段感覺、運(yùn)動(dòng)功能仍完全消失不完全性

4、骶段保留部分感覺或/和運(yùn)動(dòng)功能.（肛門粘膜皮膚連接處或深部肛門有感覺，或肛門外括約肌有自主收縮）,ASIA殘損指數(shù),A：完全損傷：骶段S4、5無(wú)任何運(yùn)動(dòng)、感覺功能保留。B：不完全損傷：脊髓功能損傷平面以下至骶段S4、5無(wú)運(yùn)動(dòng)功能而有感覺的殘留。C：不完全損傷：脊髓損傷平面以下，有運(yùn)動(dòng)功能保留，但一半以下關(guān)鍵肌在的肌力在3級(jí)以下。D：不完全損傷：脊髓損傷平面以下，有運(yùn)動(dòng)功能保留，且一半以上關(guān)鍵肌肌力均大于或等于3級(jí)。E：正常：運(yùn)動(dòng)

5、、感覺功能正常。,脊髓損傷綜合征,①脊髓中央綜合征：脊髓中央部分損害，其主要臨床表現(xiàn)為上肢運(yùn)動(dòng)障礙比下肢運(yùn)動(dòng)障礙嚴(yán)重，運(yùn)動(dòng)障礙比感覺障礙重，鞍區(qū)感覺有殘留等。②前束綜合征：脊髓前柱和側(cè)柱損害為主，臨床表現(xiàn)為損傷平面以下不同程度的運(yùn)動(dòng)和溫痛覺障礙，而本體感覺存在。③Brown-Sequard綜合征：脊髓半側(cè)損害，臨床主要表現(xiàn)為受損平面以下同側(cè)的運(yùn)動(dòng)及本體感覺障礙，對(duì)側(cè)的溫痛覺障礙。,④圓錐損傷綜合征：脊髓圓錐和椎管內(nèi)腰段脊神經(jīng)損害，臨

6、床表現(xiàn)除運(yùn)動(dòng)、感覺障礙外，通常為無(wú)反射性膀胱和腸道運(yùn)動(dòng)障礙，下肢反射消失。骶段神經(jīng)反射如球海棉體反射和排尿反射、肛門反射有時(shí)仍可保留。⑤馬尾綜合征：椎管內(nèi)腰骶神經(jīng)損害，臨床表現(xiàn)除相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)或感覺障礙外，無(wú)反射性膀胱及腸道運(yùn)動(dòng)障礙，下肢功能包括反射活動(dòng)的喪失。,三、SCI平面評(píng)定,神經(jīng)平面：身體雙側(cè)正常感覺+運(yùn)動(dòng)功能的最低脊髓節(jié)段。（總損傷平面）28對(duì)感覺關(guān)鍵點(diǎn)+10對(duì)關(guān)鍵肌神經(jīng)平面的綜合判斷以運(yùn)動(dòng)平面為主要依據(jù)。T2—L1損傷無(wú)

7、法評(píng)定運(yùn)動(dòng)平面，所以主要依賴感覺平面來確定。C4損傷可以采用膈肌作為運(yùn)動(dòng)平面的主要參考依據(jù)。,（一）感覺平面評(píng)定28對(duì)關(guān)鍵點(diǎn)針刺覺和輕觸覺評(píng)分0 = 缺失1 = 障礙（感覺部分障礙或改變，包括過敏）2 = 正常NT= 無(wú)法檢查兩側(cè)感覺總記分112分,針刺覺檢查常用一次性安全針。輕觸覺檢查用棉花。在針刺覺檢查時(shí)，不能區(qū)別鈍性和銳性刺激的感覺應(yīng)評(píng)為0級(jí)。兩側(cè)感覺關(guān)鍵點(diǎn)的檢查部位如下。除對(duì)這些兩側(cè)關(guān)鍵點(diǎn)的檢查外，還要求檢

8、查者作肛門指檢測(cè)試肛門外括約肌。感覺分級(jí)為存在或缺失（即在病人的圖上記錄有或無(wú)）。該檢查用于判定損傷是完全性還是不完全性。,感覺關(guān)鍵點(diǎn)—頸節(jié)段,C2 枕骨粗隆C3 鎖骨上窩C4 肩鎖關(guān)節(jié)的頂部C5 肘前窩的外側(cè)面C6 拇指C7 中指C8 小指,感覺關(guān)鍵點(diǎn)—胸節(jié)段,T1 肘前窩的尺側(cè)面T2 腋窩頂端T3 第3肋間  T4 第4肋間（乳線）  T5

9、第5肋間（T4~T6）  T6 第6肋間（劍突水平）,T7 第7肋間（T6~T8） T8 第8肋間（T7~T9）  T9 第9肋間（T8~T10） T10 第10肋間（臍水平） T11 第11肋間（T10~T12） T12 腹股溝韌帶中部,感覺關(guān)鍵點(diǎn)—腰骶節(jié)段,L1 T12與L2之間上1/3處  L2 大腿前中部   L3 股骨內(nèi)上

10、髁，膝關(guān)節(jié) 內(nèi)側(cè)面 L4 內(nèi)踝  L5 足背第3跖趾關(guān)節(jié),S1 足跟外側(cè)  S2 腘窩中點(diǎn)  S3 坐骨結(jié)節(jié)  S4~5 肛門周圍（作為一個(gè)平面）,感覺評(píng)分,運(yùn)動(dòng)損傷平面的確定,（二）運(yùn)動(dòng)平面評(píng)定理論基礎(chǔ)每個(gè)節(jié)段的神經(jīng)往往支配1塊以上肌肉，且大多數(shù)肌肉由1個(gè)以上節(jié)段神經(jīng)支配。運(yùn)動(dòng)平面確定保持正常神經(jīng)功能的

11、最低節(jié)段肌力≧ 3級(jí)的那塊關(guān)鍵肌作為確定的運(yùn)動(dòng)平面，但要求該平面以上那個(gè)節(jié)段支配的關(guān)鍵肌肌力必須是正常的（4~5級(jí)）,肌肌力分為6級(jí)0 完全癱瘓1 可觸及或可見肌收縮2 在無(wú)地心引力下進(jìn)行全關(guān)節(jié)范圍的主動(dòng)活動(dòng)3 對(duì)抗地心引力進(jìn)行全關(guān)節(jié)范圍的主動(dòng)活動(dòng)4 在中度抗阻下進(jìn)行全關(guān)節(jié)范圍的主動(dòng)活動(dòng)5 正常肌力(可完全抗阻進(jìn)行全關(guān)節(jié)范圍的正常活動(dòng))ＮＴ 無(wú)法檢查,C5屈肘?。哦?、旋前圓?。?#160;C6伸腕肌（橈側(cè)伸腕長(zhǎng)肌和短

12、?。?C7伸肘?。湃^?。?C8中指屈指?。ㄖ干钋。?T1小指外展?。ㄐ≈竿庹辜。?0對(duì)關(guān)鍵肌,L2 屈髖肌(髂腰肌) L3 伸膝肌(股四頭肌) L4 踝背伸肌(脛前肌)L5 長(zhǎng)伸趾肌(趾長(zhǎng)伸肌) S1 踝跖屈肌(腓腸肌、比目魚肌),,,,運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分,,其他評(píng)定ROMAshworthBarthelFIM心理功能測(cè)定生活質(zhì)量評(píng)定,病歷書寫要點(diǎn):,曹某，女，19 歲， 因“腰

13、椎骨折術(shù)后二月余”于2011年01月04日以胸脊髓損傷入院?；颊哂?010年11月突發(fā)車禍至全身多處軟組織挫傷、雙下肢無(wú)力不能活動(dòng)被120送外院，查X線示：L1骨折，T12椎體向前完全移位。遂行腰椎切開復(fù)位+內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后予消炎，活血，止痛等對(duì)癥治療，后傷口拆線出院。患者入院時(shí)臥床，二便失禁，雙下肢無(wú)力，生活不能自理。入院查體：神清，精神可，心肺無(wú)特殊，腹軟無(wú)壓痛，背部正中可見長(zhǎng)約20cm的手術(shù)疤痕，傷口愈合良好，左側(cè)肢體T1

14、0平面以下輕觸覺，針刺覺均減退，右側(cè)肢體L4平面以下輕觸覺減退，S1平面以下針刺覺減退，鞍區(qū)感覺存，雙下肢各關(guān)節(jié)PROM可，肌張力降低，左下肢關(guān)鍵肌肌力均為1級(jí)，右下肢屈髖肌肌力2級(jí)，伸膝肌肌力3級(jí)，踝背伸肌肌力2級(jí)，跖屈肌肌力3級(jí)，雙膝、腱反射減弱，球肛門反射+，巴氏征-，坐位平衡1級(jí)，站位平衡0級(jí)，ADL：15分（進(jìn)食10 修飾5）。,,診斷為1、腰椎骨折術(shù)后2、T10脊髓損傷AsiaC級(jí)3、神經(jīng)源性膀胱4、神經(jīng)源性直腸。入院后除活

15、血、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防并發(fā)癥等對(duì)癥治療外，另積極予物理康復(fù)治療，包括運(yùn)動(dòng)療法增強(qiáng)上、下肢肌力，作業(yè)治療提高生活自理能力及理療促進(jìn)雙下肢感覺、肌力恢復(fù)等，還進(jìn)行定期的直腸牽拉刺激以促進(jìn)定期排便及在膀胱容量測(cè)壓后進(jìn)行了清潔間歇導(dǎo)尿以保護(hù)膀胱及腎臟，在經(jīng)過二個(gè)多月的治療，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，生活基本自理，大小便已能自主控制，并能扶助行器平地緩慢自主步行，查體：神清，精神可，心肺無(wú)特殊，左側(cè)肢體T11平面以下輕觸覺、針刺覺均減退，左下肢關(guān)鍵肌肌力為1

16、級(jí)，右側(cè)肢體輕觸覺、針刺覺S1平面以下減退，雙下肢各關(guān)節(jié)PROM可，肌張力正常，右下肢屈髖肌肌力3級(jí)，伸膝肌肌力4級(jí)，踝背伸肌肌力4級(jí)，跖屈肌肌力4級(jí)，雙膝、腱反射減弱，球肛門反射+，巴氏征-，坐位平衡3級(jí)，站位平衡2級(jí)，ADL：80分（洗澡-5 步行-5 轉(zhuǎn)移-5 上下樓-5）。,,謝謝大家！,人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富