課件：肩的功能解剖與偏癱肩的管理護(hù)理版

1、,,偏癱肩的管理,康復(fù)科 王婷,問題,,肩痛,肩手綜合征,肩關(guān)節(jié)半脫位,2024/4/3,肩關(guān)節(jié)復(fù)合體,組成：肩胛骨、鎖骨、肱骨、和胸廓幾個(gè)關(guān)節(jié)：盂肱關(guān)節(jié)肩鎖關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)肩胸關(guān)節(jié)肩峰下間隙結(jié)節(jié)間溝（肱二頭肌長頭腱鞘）,2024/4/3,盂肱關(guān)節(jié),球窩關(guān)節(jié)為了上肢有更大的活動(dòng)性，而犧牲了其本身的穩(wěn)定性（stability sacrificed for mobility）在肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)

2、，肱骨頭僅有1/3的面積與盂窩相接觸。,2024/4/3,生理運(yùn)動(dòng),2024/4/3,胸鎖關(guān)節(jié),鞍狀關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面之間有關(guān)節(jié)盤,2024/4/3,生理運(yùn)動(dòng),2024/4/3,肩鎖關(guān)節(jié),平面關(guān)節(jié)（肩峰端略凹，鎖骨端略凸）有關(guān)節(jié)盤,2024/4/3,生理運(yùn)動(dòng),2024/4/3,肩胸關(guān)節(jié),2024/4/3,生理運(yùn)動(dòng),2024/4/3,肩峰下間隙,2024/4/3,結(jié)節(jié)間溝,肱橫韌帶肱二頭肌長頭腱,2024/4/3,肩的穩(wěn)定性,盂肱關(guān)節(jié)的穩(wěn)

3、定性胸鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性肩胸關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,,2024/4/3,盂肱關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,靜態(tài)穩(wěn)定盂唇關(guān)節(jié)囊韌帶 (喙肱，盂肱)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定三角肌肩袖肌,2024/4/3,盂唇,2024/4/3,肩關(guān)節(jié)囊,2024/4/3,1.喙肱韌帶：起點(diǎn)：肩胛骨喙突的外緣止點(diǎn)：肱骨大小結(jié)節(jié)作用：限制肱骨外旋，抵抗肩關(guān)節(jié)向下方脫位,韌帶,喙肱韌帶,盂肱韌帶,2024/4/3,韌帶,2.盂肱韌帶：起點(diǎn)：關(guān)節(jié)盂上結(jié)節(jié)和關(guān)節(jié)盂唇止

4、點(diǎn)：肱骨解剖頸的前下部分為盂肱上、中、下韌帶作用：限制肩關(guān)節(jié)外旋，同時(shí)加固肩關(guān)節(jié)囊前部，防止脫位。,2024/4/3,下盂肱韌帶,2024/4/3,三角肌的力線方向使三角肌產(chǎn)生很大的使肱骨向上運(yùn)動(dòng)的力和很小的使肱骨外展的力。所以當(dāng)三角肌單獨(dú)收縮時(shí)，產(chǎn)生很大的向上平移的運(yùn)動(dòng)，較少使肱骨旋轉(zhuǎn),三角肌,2024/4/3,肩袖肌,2024/4/3,偏癱肩痛hemiplegic shoulder pain,,2024/4/3,發(fā)生率,肩痛

5、本身會(huì)導(dǎo)致極大的殘疾，盡管肩痛可早在腦卒中后兩周內(nèi)發(fā)生，但一般情況下是發(fā)生在卒中后2-3個(gè)月(Poduri 1993)。在最近的一項(xiàng)前瞻性研究中，Gamble et al. (2002)的結(jié)果顯示52/152（34%）會(huì)在卒中后發(fā)生肩痛，28%是發(fā)生在腦卒中后兩周，87%發(fā)生在卒中后2個(gè)月。在6個(gè)月時(shí)，80%的患者疼痛消除。Lindgren et al. (2007)的報(bào)告顯示74/305（24%）的初次腦卒中患者在16個(gè)月內(nèi)經(jīng)歷過

6、肩痛。這其中大約一半的人是在4個(gè)月內(nèi)發(fā)生的肩痛。,2024/4/3,病因,肩關(guān)節(jié)半脫位（盂肱關(guān)節(jié)）痙攣肩攣縮（或肩活動(dòng)范圍受限）肩袖損傷...............,2024/4/3,（1）肩關(guān)節(jié)半脫位,在腦卒中早期，肩關(guān)節(jié)多處于低張力狀態(tài)，易發(fā)生肩周結(jié)構(gòu)（肌肉，肌腱和韌帶）的損傷。主要病理肩和軀干肌肉的低張力導(dǎo)致肩胛骨和肱骨的對(duì)線改變動(dòng)態(tài)穩(wěn)定器不存在依賴于靜態(tài)穩(wěn)定器（在未支持體位下會(huì)因?yàn)樯现闹亓慷贿^度牽伸）,,,

7、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2024/4/3,27,可編輯,2024/4/3,（1）肩關(guān)節(jié)半脫位,低張力肩所致病理改變：肩胛骨對(duì)線不良動(dòng)態(tài)穩(wěn)定機(jī)制受損肩袖肌、三角肌靜態(tài)穩(wěn)定機(jī)制繼發(fā)改變,,護(hù)理照顧不當(dāng)：床上不合適的體位偏癱上肢支撐不足穿脫上衣時(shí)對(duì)偏癱上肢的牽拉轉(zhuǎn)移患者時(shí)對(duì)偏癱上肢牽拉,,,機(jī)械效應(yīng)盂肱關(guān)節(jié)囊（尤其是上方的）的過度牽拉韌帶的過度牽拉岡上肌和三角肌松弛半脫位形成肩痛,2024/4/

8、3,半脫位的危害,對(duì)韌帶，肌腱和關(guān)節(jié)囊的不可逆的牽伸關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)性的改變阻礙了肩復(fù)合體的肌肉活動(dòng)恢復(fù)牽拉會(huì)導(dǎo)致臂叢神經(jīng)血管束的損傷,2024/4/3,半脫位與肩痛,不是所有經(jīng)歷過偏癱肩半脫位的患者都應(yīng)該有疼痛，半脫位是否會(huì)導(dǎo)致偏癱肩痛仍然存在爭(zhēng)議。Paci et al（2005）認(rèn)為與半脫位相關(guān)的疼痛會(huì)在卒中后期出現(xiàn)，因?yàn)椤半殴呛图珉喂侵g的不正確對(duì)線，會(huì)導(dǎo)致韌帶和關(guān)節(jié)囊等軟組織發(fā)生纖維性改變或損傷”。,2024/4/3,（2）痙攣,

9、痙攣肌肉失平衡腦卒中后偏癱的特點(diǎn)是典型的姿勢(shì)反射性高張力肌肉模式。屈肌張力在偏癱上肢中占主導(dǎo)，并導(dǎo)致肩胛骨后縮及下沉以及肩的內(nèi)旋和內(nèi)收。導(dǎo)致痙攣性肩內(nèi)旋或內(nèi)收的肌肉包括肩胛下肌，胸大肌，大圓肌和背闊肌。但是有兩塊肌肉被認(rèn)為會(huì)經(jīng)常處于痙攣狀態(tài)而導(dǎo)致肌肉失衡：肩胛下肌和胸大肌,2024/4/3,（3）攣縮-frozen shoulder,凍結(jié)肩或攣縮肩（粘連性關(guān)節(jié)囊炎）臨床上是以各活動(dòng)范圍受限，及一種形式的限制為特征。這種狀況在痙攣性

10、偏癱肩中是一種常見的導(dǎo)致疼痛的來源(Bohannon et al. 1986, Eto et al.1980, Fugl-Meyer et al. 1975,Grossens-Sills and Schenkman 1985,Hakuno et al. 1984, Risk et al. 1984)。,2024/4/3,（4）肩袖損傷,2024/4/3,肩峰下撞擊,,,,“Roll” created by abduction not c

11、ountered with “Slide” action,,2024/4/3,肩痛的預(yù)防和處理,,2024/4/3,管理措施,預(yù)防為主，有針對(duì)性的治療體位擺放日常護(hù)理吊帶使用肌肉貼布ROM訓(xùn)練功能性電刺激-----,2024/4/3,,一旦發(fā)生肩痛，那么疼痛性偏癱肩對(duì)治療的反應(yīng)很差，通常效果不令人滿意(Risk et al. 1984)。理想狀況下，在腦卒中后即刻就應(yīng)采取措施，使疼痛肩產(chǎn)生的可能性最小。在軟癱起始期，早

12、期被動(dòng)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，支撐和保護(hù)受累側(cè)肩被認(rèn)為是降低肩痛發(fā)生最重要的步驟。,2024/4/3,體位擺放positioning,Smith M. Management of hemiplegic shoulder pain following stroke. Nurs Stand. 2012 Jul 4-10;26(44):35-44.,2024/4/3,健側(cè)臥位,在翻身前，將患者轉(zhuǎn)移到遠(yuǎn)離床的一邊。伸展偏癱上肢，并用枕頭支持。用枕頭支持

13、偏癱下肢。在后背放一枕頭。,2024/4/3,患側(cè)臥位,將患者移至床的一邊。伸展偏癱肩（使肩胛骨滑向前方），并小心地將偏癱手臂遠(yuǎn)離身體。翻向偏癱側(cè)。根據(jù)需要調(diào)整姿勢(shì)，使患者不會(huì)壓在偏癱肩上。在兩膝之間及后背放枕頭?？筛鶕?jù)需要放其他支持物（枕頭或其他疊起的衣服）,2024/4/3,輪椅坐位,2024/4/3,日常護(hù)理,小心的處理輔助患者轉(zhuǎn)移（臥位坐起，床椅轉(zhuǎn)移）時(shí)，禁忌從患側(cè)腋部提拉，應(yīng)抓住靠近肩胛骨的上軀干部移動(dòng)。將患者

14、轉(zhuǎn)移至某一體位或穿衣服時(shí)要充分的支持肱骨和手。不要輕易的將上肢抬高超過 90°，除非有肱骨的外旋和肩胛骨的旋轉(zhuǎn)。偏癱側(cè)穿衣服的原則：“先穿上，后脫下”NOTE: Shoulder pain occurs more frequently in patients who are dependent for transfers.,2024/4/3,肩吊帶,在腦卒中后早期要使用臂吊帶支持受累臂膀。但其使用是有爭(zhēng)議的，存在的缺

15、點(diǎn)：吊帶鼓勵(lì)屈曲協(xié)同，抑制手臂的擺動(dòng)，利于攣縮形成，并減少體像進(jìn)一步減少臂的使用。可是吊帶仍是病人在站立或轉(zhuǎn)移時(shí)，支撐軟癱手臂的最佳方式。,2024/4/3,,pouch sling,Humeral Cuff sling,2024/4/3,recommendations from Nursing Standard,,2024/4/3,推薦,在攙扶偏癱上肢時(shí)，要小心。當(dāng)從坐位或仰臥位手臂支托下移動(dòng)上肢時(shí)，確保肩胛骨的旋轉(zhuǎn)；尤其是在超過

16、60°活動(dòng)時(shí)。,Smith M. Management of hemiplegic shoulder pain following stroke. Nurs Stand. 2012 Jul 4-10;26(44):35-44.,2024/4/3,推薦,緩慢的活動(dòng)上肢，確保上肢外旋以避免上舉時(shí)，發(fā)生撞擊。在輔助上舉時(shí)，檢查吊帶內(nèi)肩關(guān)節(jié)的位置，因?yàn)楫?dāng)患者被抬起時(shí)關(guān)節(jié)可能被拉向前。當(dāng)輔助患者翻身時(shí)，要檢查肩的位置，確保肩胛骨向

17、前伸，尤其是在患側(cè)臥位時(shí)。,2024/4/3,推薦,選擇一個(gè)適合患者并能控制靜息肌張力的合適的椅子或墊子及床或床墊總是在癱瘓上肢下方用枕頭，墊子或海綿，為癱瘓的上肢提供直接的支持；當(dāng)有手腫脹時(shí)，應(yīng)將癱瘓上肢抬高。當(dāng)上肢不能直接獲得支持，如站立或轉(zhuǎn)移時(shí)，應(yīng)使用肩部支持物如吊帶或袖套。,2024/4/3,推薦,當(dāng)改變上肢姿勢(shì)時(shí)，應(yīng)盡可能保持正常的關(guān)節(jié)解剖對(duì)線。要留意患者，必要時(shí)調(diào)整他/她的姿勢(shì)。 確保所有的工作人員知道腦卒中后偏癱肩的

18、脆弱性，在多學(xué)科的會(huì)議中交流特定的管理策略以保證24小時(shí)照顧。,2024/4/3,推薦,將臨床的觀點(diǎn)（經(jīng)驗(yàn)）分享給腦卒中患者的所有照顧者，以保證在治療團(tuán)隊(duì)中的每個(gè)人都獲得最佳的信息。對(duì)新員工進(jìn)行肩部和手臂正常攙扶、擺位和活動(dòng)的培訓(xùn)，定期地更新有關(guān)知識(shí)。確保合理及時(shí)的疼痛緩解，如果需要可使用止疼劑。觀察任何非口頭性的疼痛線索，尤其是在攙扶手臂時(shí)。,2024/4/3,shoulder handling DON'Ts,不要使用過頭