甲減ppt課件

1、甲狀腺功能減退癥（甲減）1掌握甲狀腺功能減退癥的臨床表現(xiàn)和治療方法熟悉甲狀腺性甲減最常見的病因—慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)和診斷要點(diǎn)了解甲狀腺功能減退癥的分類和常見病因講授目的和要求2一、定義甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism）是由各種原因?qū)е碌牡图谞钕偌に匮Y或甲狀腺激素抵抗而引起的全身性低代謝綜合征病理特征：粘多糖在組織和皮膚堆積，表現(xiàn)為粘液性水腫（myxedema）3二、甲減的分類根據(jù)起病年齡分類

2、呆小癥（又稱克汀?。δ軠p退始于胎兒期或新生兒期幼年型甲減，功能減退始于發(fā)育期或兒童期成年型甲減，功能減退始于成人期4根據(jù)病變部位分類原發(fā)性甲減（甲狀腺本身病變）占全部甲減的95%以上；常見原因：自身免疫、甲狀腺手術(shù)和甲亢放射碘治療中樞性甲減（下丘腦和垂體病變）TSH或TRH分泌減少所致；常見原因：產(chǎn)后大出血、垂體外照射、垂體大腺瘤、顱咽管瘤甲狀腺激素抵抗綜合征甲狀腺激素在外周組織發(fā)揮作用缺陷所致5根據(jù)病因分類藥物性甲減手術(shù)后甲減放射

3、碘治療后甲減特發(fā)性甲減垂體或下丘腦腫瘤手術(shù)后甲減6根據(jù)甲狀腺功能減低的程度分類臨床甲減（overthypothyroidism）亞臨床甲減（subclinicalhypothyroidism）7甲狀腺性甲減的主要病因自身免疫損傷：各種自身免疫性甲狀腺炎如橋本甲狀腺炎、甲狀腺破壞：手術(shù)、放射碘治療碘過量抗甲狀腺藥物三、病因8中樞性甲減的病因繼發(fā)性甲減由垂體疾病使促甲狀腺激素（TSH）分泌減少引起三發(fā)性甲減由下丘腦疾病使TRH分泌減少，導(dǎo)致

4、垂體TSH分泌減少所致9周圍性甲減的病因少見，多為家族遺傳性疾病受體前、受體以及受體后機(jī)制甲狀腺激素不能發(fā)揮正常的生物效應(yīng)10病史詢問：手術(shù)放射治療及既往甲狀腺疾病史發(fā)病隱匿，病程較長(zhǎng)，可缺乏特異癥狀和體征以代謝率減低和交感神經(jīng)興奮性下降為主要表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)病情輕的早期病人可以沒有特異癥狀畏寒、乏力、體重增加、手足腫脹感、嗜睡、記憶力減退、少汗、關(guān)節(jié)疼痛、便秘、女性月經(jīng)紊亂，或者月經(jīng)過多、不孕11典型病人1、粘液性水腫面容：可有表情呆

5、滯、面色蒼白、顏面和或眼瞼浮腫、唇厚舌大、常有齒痕，聲音嘶啞，頭發(fā)干燥，稀疏，脆細(xì)2、皮膚干燥、粗糙、脫皮屑、皮膚溫度低、浮腫，指甲生長(zhǎng)緩慢，厚脆，表面常有裂紋。腋毛和陰毛稀疏脫落3、精神神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)遲鈍，嗜睡，理解力和記憶力減退，腱反射變化具有特征性4、肌肉和關(guān)節(jié)肌肉松弛無(wú)力，常感肌肉關(guān)節(jié)疼痛、僵硬。受冷后加重。發(fā)育期間骨齡常延遲。四、臨床表現(xiàn)12典型病人5、心血管系統(tǒng)心動(dòng)過緩，心音低弱，心輸出量減低，心包積液6.血液系統(tǒng)：貧血7.消

6、化系統(tǒng)食欲↓、腹脹、便秘8.內(nèi)分泌系統(tǒng)：女性月經(jīng)過多，久病閉經(jīng)，少數(shù)病人出現(xiàn)泌乳，繼發(fā)垂體增大9.粘液性水腫昏迷嚴(yán)重全身疾病甲狀腺激素替代治療中斷寒冷手術(shù)麻痹鎮(zhèn)靜藥等可誘發(fā)。嗜睡低體溫呼吸徐緩心動(dòng)過緩血壓下降肌肉松弛甚至昏迷休克等四、臨床表現(xiàn)131415甲狀腺腫16血清促甲狀腺激素（TSH）原發(fā)性甲減血清TSH增高，增高的水平與病情程度相關(guān)亞臨床甲減僅有TSH增高血清TT4、FT4、TT3、FT3甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、甲狀

7、腺球蛋白抗體（TgAb）診斷自身免疫甲狀腺炎的必備指標(biāo)TPOAb的意義較為肯定五、實(shí)驗(yàn)室檢查17輕、中度正色素性貧血血清總膽固醇、甘油三酯升高心肌酶譜可以升高部分病例血清泌乳素升高、蝶鞍增大，需要與垂體泌乳素瘤鑒別五、實(shí)驗(yàn)室檢查18131I攝取率減低TRH興奮試驗(yàn)中樞性甲減（下丘腦或垂體原因的甲減）表現(xiàn)為TSH正常或者輕度升高時(shí)，需要做TRH試驗(yàn)鑒別下丘腦性甲減：TRH刺激后的TSH分泌曲線呈現(xiàn)高峰延緩出現(xiàn)（注射后的6090分鐘），并持

8、續(xù)高分泌狀態(tài)至120分鐘垂體性甲減：TRH試驗(yàn)的TSH反應(yīng)是遲鈍的，呈現(xiàn)低平曲線。（增高小于2倍或者增加≤4.0mIUL）原發(fā)性甲減：進(jìn)一步增高五、實(shí)驗(yàn)室檢查19六、診斷與鑒別診斷診斷臨床表現(xiàn)2.實(shí)驗(yàn)室檢查20甲減的診斷思路21鑒別診斷貧血垂體瘤慢性腎炎心包積液低T3綜合征（甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征）22本征也稱為低T3綜合征，非甲狀腺疾病綜合征（nonthyroidillnesssyndrome）非甲狀腺本身病變，它是由于嚴(yán)重疾病、

9、饑餓狀態(tài)導(dǎo)致的循環(huán)甲狀腺激素水平的減低，是機(jī)體的一種保護(hù)性反應(yīng)這類疾病包括營(yíng)養(yǎng)不良、饑餓，精神性厭食癥、糖尿病、肝臟疾病等全身疾病。甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征23低T3綜合征臨床沒有甲減的表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查血清TT3減低，rT3增高血清TT4正常，F(xiàn)T4正常血清TSH正常疾病的嚴(yán)重程度一般與TT3減低的程度相關(guān)嚴(yán)重病例可以出現(xiàn)TT4和FT4減低，TSH仍然正常，稱為低T3T4綜合征24亞臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)血清TSH超過正常參考值范圍的上限血

10、清FT4正常需要排除以下情況：嚴(yán)重疾患恢復(fù)期血清TSH水平升高破壞性甲狀腺炎的恢復(fù)期未經(jīng)治療的原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全25亞臨床甲減的臨床表現(xiàn)亞臨床甲減臨床上多無(wú)甲狀腺功能異常的癥狀和體征本病的主要危害進(jìn)展為臨床甲減動(dòng)脈粥樣硬化和心血管疾病的危險(xiǎn)因素妊娠期亞臨床甲減可能影響其后代的神經(jīng)智力發(fā)育26亞臨床甲減的治療血清TSH510mIUL的患者合并甲減相關(guān)異常，征得同意，試用LT4單純TSH異常，征得同意，隨訪甲功血清TSH10mIUL的

11、患者征得同意，給予LT4治療小劑量開始，每68周檢測(cè)血清TSH調(diào)整LT427妊娠合并甲減28妊娠合并甲減的診斷妊娠前三個(gè)月的TSH正常上限可以設(shè)定在2.5mIUL（保守值）TT4低于100nmolL（7.8μgdl）為低T4血癥下限，查FT3、FT4、TSH。29妊娠合并甲減的治療治療LT4（避免與離子補(bǔ)充劑、含離子多種維生素、黃豆食品等同時(shí)攝入）監(jiān)測(cè)與目標(biāo)TSH＜2.5mIUL每68周測(cè)定TSH。若調(diào)整LT4，每46周測(cè)定TSH30早

12、期：食欲差少哭鬧嗜睡自發(fā)動(dòng)作少皮膚干燥粗厚聲音嘶啞以后：生長(zhǎng)緩慢、反應(yīng)遲鈍、智力低下、呆小癥面容（頭大、鼻根寬且扁平，鼻梁下陷、口唇厚、舌外伸流涎）。心率緩慢，體溫偏低，臍疝多見，甚至聾啞或精神失常，成年后身高不足一米三呆小癥31幼年型甲減幼兒發(fā)病者除體格發(fā)育遲緩和面容改變不如呆小病顯著外，余均和呆小病相似較大兒童及青春期發(fā)病者，則類似成人型甲減，但伴有不同程度的生長(zhǎng)阻滯，青春期延遲32X線檢查成骨中心出現(xiàn)和成長(zhǎng)遲緩（骨齡延遲）成骨中心

13、骨化不均勻呈斑點(diǎn)狀（多發(fā)性骨化灶）骨骺與骨干的愈合延遲心影于X片上常為彌漫性雙側(cè)增大33腦電圖檢查某些呆小病者腦電圖有彌漫性異常，頻率偏低，節(jié)律不齊，有陣發(fā)性雙側(cè)Q波，無(wú)a波，表現(xiàn)腦中樞功能障礙34甲狀腺激素譜與功能試驗(yàn)血清TSH和甲狀腺激素甲狀腺吸131I率常為低平曲線35功能試驗(yàn)TRH興奮試驗(yàn)甲狀腺性甲減：基礎(chǔ)TSH升高，TRH刺激后TSH升高更明顯。垂體性甲減：基礎(chǔ)TSH正?；蚱?，TRH刺激后血中TSH不升高或呈低（弱）反應(yīng)，表

14、明垂體TSH貯備功能降低。下丘腦性甲減：基礎(chǔ)TSH正?；蚱停赥RH刺激后TSH升高，并呈延遲反應(yīng)。36抗體檢測(cè)甲狀腺特性性抗體促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）血清抗甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)碘轉(zhuǎn)運(yùn)體（NIS）抗體甲狀腺非特異性抗體37血清TSH增高，F(xiàn)T4減低，甲狀腺性甲減即可診斷如血清TSH正?；驕p低，F(xiàn)T4亦減低，考慮為垂體性甲減或下丘腦性甲減，需做TRH試驗(yàn)來區(qū)分甲減的診斷38呆小病癥的特

15、殊面容應(yīng)注意和先天性愚呆（伸舌樣癡呆稱唐氏綜合征）鑒別TSH應(yīng)列為新生兒常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目應(yīng)仔細(xì)觀察嬰幼兒生長(zhǎng)，發(fā)育，面貌，皮膚，飲食，睡眠，大便等各方面情況，必要時(shí)作有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)疑似而不能確診的病例，可行試驗(yàn)治療鑒別診斷先天性愚呆39鑒別診斷先天性愚呆早期輕癥甲減或不典型甲減常伴貧血、肥胖、水腫，需與其他原因引起的貧血、腎病綜合征或特發(fā)性水腫相鑒別蝶鞍增大，應(yīng)與垂體瘤相鑒別伴泌乳者需與垂體泌乳素瘤相鑒別心包積液，需與其他原因的心包積液相

16、鑒別40鑒別比較困難患者有臨床甲減征象血清T4濃度增高甲狀腺131碘攝率可增高T4、T3療效不著，提示受體不敏感周圍性甲減的鑒別診斷41指非甲狀腺疾病原因引起的伴有低T3的綜合征5’脫碘酶的活性被抑制，外周T4向T3轉(zhuǎn)換減少T4的內(nèi)環(huán)脫碘酶被激活，T4轉(zhuǎn)換為rT3增加多見于危重病患者T4與TSH大多正常鑒別診斷低T3綜合征42治療目標(biāo)臨床甲減癥狀和體征消失，TSH、TT4、FT4值維持在正常范圍內(nèi)繼發(fā)于下丘腦和垂體的甲減，不能把TSH作

17、為治療指標(biāo)，而是把血清TT4、FT4達(dá)到正常范圍作為治療的目標(biāo)。七、治療43左甲狀腺素鈉（LT4）（主要）甲狀腺片劑量個(gè)體化替代治療藥物44服藥方法終生用藥一般從2550μg天開始，每12周增加25g，直到達(dá)到治療目標(biāo)缺血性心臟病者起始劑量宜小，調(diào)整劑量宜慢，防止誘發(fā)和加重心臟病45監(jiān)測(cè)指標(biāo)治療初期，每間隔46周測(cè)定激素指標(biāo)下丘腦垂體甲狀腺軸的平衡重新建立時(shí)間治療達(dá)標(biāo)后，需要每612個(gè)月復(fù)查一次激素指標(biāo)46呆小癥的治療初生期呆小病最初口

18、服T35μg每8小時(shí)一次及L甲狀腺素鈉（LT4）25μgd3天后，LT4增加至37.5μgd，6天后T3改至2.5μg，每8小時(shí)一次在治療進(jìn)程中LT4逐漸增至每天50μg，而T3逐漸減量至停用一般要求在34周內(nèi)將甲狀腺功能控制正常47首選藥物L(fēng)甲狀腺素鈉（LT4）起始劑量：每日口服25μg每1～2周增加25μg，直到最佳療效替代維持劑量：每日維持量為標(biāo)準(zhǔn)體重1.41.6μg，女性約為75～125μg天男性約為125～200μg天成人型甲

19、減的治療48成人型甲減的治療干甲狀腺片該藥的甲狀腺激素含量不恒定，T3T4比值較高，容易導(dǎo)致高T3血癥。另外，此制劑碘含量較高L三碘甲狀腺原氨酸（LT3）吸收迅速，作用強(qiáng)，作用時(shí)間短，一般不常規(guī)單獨(dú)應(yīng)用49替代治療的注意事項(xiàng)替代治療的目標(biāo)是FT4恢復(fù)到正常范圍的上限接受替代治療劑量的患者需每年檢測(cè)至少兩次血清TSH、FT4或TT4、FT3或TT3水平治療個(gè)體化從小劑量開始，68周復(fù)查甲狀腺功能而調(diào)整劑量建議35月將甲狀腺功能控制在正常水

20、平50粘液性水腫昏迷的治療補(bǔ)充甲狀腺激素保暖吸氧腎上腺糖皮質(zhì)激素積極控制感染，治療原發(fā)病根據(jù)需要補(bǔ)液升壓藥51粘液性水腫昏迷由于嚴(yán)重、持續(xù)的甲狀腺功能減退癥進(jìn)一步惡化所造成多見于老年長(zhǎng)期未獲治者通常由并發(fā)疾病所誘發(fā)預(yù)后差，死亡率達(dá)到20%52粘液性水腫昏迷的臨床表現(xiàn)(一)昏迷，嗜睡，有如處于冬眠狀態(tài)(二)低體溫：粘液性水腫的標(biāo)志和特點(diǎn)(三)呼吸功能抑制，呼吸淺慢，呈低換氣狀態(tài)，氧分壓低，二氧化碳分壓高，呼吸性酸中毒(四)心率緩慢，常有心

21、包或其他漿膜腔積液，(五)血壓低嚴(yán)重者四肢肌肉松弛，反射減弱或消失，休克、昏迷，可伴發(fā)心、腎功能衰竭，常威脅生命。五低：低反應(yīng)、低體溫、低通氣功能、低心率、低血壓53粘液性水腫昏迷的治療※1、補(bǔ)充甲狀腺激素：首選LT3針：靜注10μg，Q4h或LT4針：首劑300500ugiv，后50ugivqd或用片劑（鼻飼）：左旋甲狀腺素片：首劑100200ug，后50ugqd2、糖皮質(zhì)激素氫化可的松：200mg~300mgqd54粘液性水腫昏迷的