羅家倫講座妊娠期甲減治療

1、131碘治療甲亢后妊娠期甲減的診治安醫(yī)大一附院 羅家倫,,131I治療甲亢后的甲減131I治療甲亢后甲減的發(fā)生率第一年（早期甲減） 10% - 20%第二年（晚期甲減） 3% - 5%遞增早期甲減：劑量、輻射敏感性晚期甲減：劑量、自身免疫狀態(tài)劑量！,妊娠期母體甲狀腺激素的變化,血清甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）增加血清絨毛膜促性腺激素（hCG）增加胎盤Ⅱ型、Ⅲ型脫碘酶活性增加腎臟對碘清除率

2、增加,hCG對妊娠期甲狀腺激素水平的影響,Harada A, et al. J Clin Endocrirol Metab,1979; 48(5): 793-797,血清TSH水平的正常范圍根據(jù)妊娠各期特別是妊娠早期確定,Mandel SJ, et al. Thyroid, 2005, 15: 44-53,妊娠期甲狀腺試驗(yàn)中各指標(biāo)的改變情況（無碘缺乏或自身免疫性甲狀腺疾?。?妊娠期甲狀腺疾病篩查重要性,妊娠期甲狀腺疾病的發(fā)生率,據(jù)

3、文獻(xiàn)報(bào)道約15%的妊娠婦女患有不同程度的甲狀腺功能異常，包括：臨床甲狀腺功能減退亞臨床甲狀腺功能減退臨床甲狀腺功能亢進(jìn)亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)低甲狀腺素血癥甲狀腺功能正常的單純甲狀腺過氧化物酶抗體陽性,Shan ZY,chen YY,Teng WP et al.A study for maternal thyroid hormone deficiency during the first half of pregnancy in

4、 China. Eur J Clin Invest,2009,39:3742,甲狀腺疾病對妊娠的影響,流產(chǎn)、死胎、宮內(nèi)生長受限、早產(chǎn)；妊娠高血壓、胎盤早剝；貧血；血脂和血糖代謝異常；產(chǎn)后出血；TH可以協(xié)同F(xiàn)SH刺激卵泡顆粒細(xì)胞分娩孕酮，TH不足可以引起流產(chǎn)，印度的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)習(xí)慣性流產(chǎn)患者甲減發(fā)生率高，亞臨床甲減患者而且TSH每增加一倍，流產(chǎn)率增加60%.妊娠高血壓疾病發(fā)生可能與血脂代謝或血管功能異常有關(guān)，亞臨床甲減早剝的發(fā)生

5、率是正常人群的3倍，可能TH參與胎盤發(fā)育。TH不足與促紅細(xì)胞生成不足有關(guān)，導(dǎo)致骨髓造血細(xì)胞功能降低 甲減孕婦血糖偏低，而1性糖尿病患者中22.7%甲狀腺功能降低，而47%的亞臨床甲減者發(fā)生糖尿病,甲狀腺疾病對胎兒的影響,胎兒需T4來保證正常腦神經(jīng)發(fā)育及其他器官系統(tǒng)的發(fā)育。尤在妊娠早期胎兒的甲狀腺激素完全依賴母體提供。妊娠中期胎兒甲狀腺功能才能建立。神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常：國內(nèi)外均有文獻(xiàn)表明妊娠早期低T4水平對子代運(yùn)動和智力水平發(fā)育影響。（

6、甲狀腺激素減少，可造成胎兒發(fā)育期大腦皮質(zhì)中主管語言、聽覺和智力的部分不能得到完全分化和發(fā)育。研究提示妊娠期母體亞臨床甲減或孤立的低T4血癥的后代智力和運(yùn)動能力可能受到輕度的損害。）視力發(fā)育異常：包括視覺注意力、視覺反應(yīng)能力、視覺空間能力等低體重兒、先天畸形、圍產(chǎn)兒死亡；,妊娠期甲狀腺疾病常用篩查指標(biāo),ATA指南推薦的參考值,建立本醫(yī)院或者本地區(qū)的妊娠期參考值的意義,妊娠期參考值分為以下兩類：本醫(yī)院或者本地區(qū)的妊娠期參考值指南推

7、薦的參考值,中國指南推薦的參考值,1．李佳, 等. 中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2008; 24: 605-6082. 羅軍, 等. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志 3. YanY, et al. Clinical Endocrinology, 2011; 74(2): 262-269,臨床/亞臨床甲減的診治,妊娠期臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn),指南指出：臨床甲減對妊娠結(jié)局的危害是肯定的,,推薦2-3,妊娠期臨床甲減損害后代的神經(jīng)智力發(fā)育增加早產(chǎn)

8、、流產(chǎn)、低體重兒、死胎和妊娠高血壓的危險(xiǎn)證據(jù)肯定，必須給予治療,推薦級別：A,妊娠期臨床甲減推薦選擇L-T4治療,胎兒發(fā)育尤其是腦發(fā)育主要依賴母體充足的T4水平，而不是T3水平。L-T4是妊娠婦女或準(zhǔn)備妊娠的婦女甲狀腺激素替代治療首選的制劑， L-T4對妊娠和哺乳均安全，無致畸或大量進(jìn)入乳汁的證據(jù)。FT4保持在非妊娠成人正常范圍的上限；TT4維持在正常值的1.5倍水平。,妊娠期臨床甲減的治療目標(biāo),妊娠期臨床甲減L-T4的用藥劑

9、量和方法,L-T4的起始劑量：50-100?g/d,根據(jù)患者的耐受程度增加劑量，盡快達(dá)標(biāo)對于嚴(yán)重臨床甲減的患者，在開始治療的數(shù)天內(nèi)給予兩倍替代劑量，使甲狀腺外的T4池盡快恢復(fù)正常合并心臟疾病者需要緩慢增加劑量治療啟動的時(shí)間越早越好，最好妊娠開始即達(dá)到血清TSH<2.5 mlU／L的標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)或131I治療后平均增加量多，自身免疫性甲狀腺疾病平均增加量較少。L-T4應(yīng)當(dāng)避免與鐵補(bǔ)充劑、含鐵離子多種維生素、鈣劑和黃豆食

10、品等同時(shí)攝入，間隔應(yīng)該在4 小時(shí)以上。,妊娠期亞臨床甲減 包括三種情況：①亞臨床甲減：血清TSH增高，F(xiàn)T4正常；②低T4血癥：血清TSH正常，F(xiàn)T4減低；③TPOAb陽性。三種情況，可以單獨(dú)存在，也可以重疊存在。,TPOAb陽性與PPT、PPD、流產(chǎn)、胎兒智力發(fā)育減低正相關(guān)TPOAb陽性孕婦仍存有輕微甲減TPOAb通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，抑制TPO活性，減少TH分泌，影響智力因此，文獻(xiàn)建議TPOAb陽性患者因

11、補(bǔ)充L-T4,妊娠期亞臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn),妊娠期亞臨床甲減的治療與臨床甲減相同,TPOAb陽性的診斷標(biāo)準(zhǔn),甲狀腺自身抗體陽性是否給予L-T4治療，目前證據(jù)不足,TSH升高超過了妊娠特異的參考值范圍應(yīng)該給予L-T4治療,臨床甲減婦女在什么條件下可以懷孕？,臨床甲減婦女計(jì)劃懷孕，需要通過L-T4替代治療將甲狀腺激素水平恢復(fù)至正常具體治療的目標(biāo)是：血清TSH<2.5 mIU/L，更理想的目標(biāo)是達(dá)到TSH<1.5 mIU/

12、L,臨床甲減孕婦產(chǎn)后L-T4劑量應(yīng)降至孕前水平,妊娠期臨床甲減對甲狀腺激素需求量增加是妊娠本身的原因所致產(chǎn)后6周母體血清TSH水平應(yīng)下降至妊娠前水平，增加的L-T4劑量也應(yīng)當(dāng)相應(yīng)減少,甲狀腺功能的隨訪監(jiān)測時(shí)間 ATA的調(diào)查結(jié)果顯示，大多數(shù)甲減的婦女在妊娠期部分或大部分時(shí)間處于治療不足狀態(tài)。妊娠期間，如果L-T4劑量穩(wěn)定，建議每6～8周測定一次TSH。如果調(diào)整左甲狀腺素劑量，每4～6周測定一次。妊娠早期還未充分治療的母

13、親需要每2周測定一次。,2012 年中國《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)會,ATA 推薦：TSH 水平升高( ＞ 2. 5 mIU/L) ，伴有FT4水平下降，就可診斷臨床甲減; 如果TSH≥10. 0 mIU/L，無論FT4水平如何，也考慮是臨床甲減。我國《指南》推薦妊娠期臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)也建議如果TSH ＞10 mIU/L，無論FT4是否降低，應(yīng)按臨床甲減處

14、理。,ATA 將亞臨床甲減定義為TSH 在2. 5 ～10. 0 mIU/L，F(xiàn)T4正常。而我國《指南》妊娠期亞臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)是: TSH ＞ 妊娠期特異參考值的上限( P97. 5) ，F(xiàn)T4正常?！吨改稀吠扑]對于TPOAb陽性的亞臨床甲減妊娠婦女，給予L-T4治療。由于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足，TPOAb 陰性的亞臨床甲減妊娠婦女是否治療尚無定論;FT4低，但TSH 正常且甲狀腺自身抗體陰性的單純性低甲狀腺激素血癥，不推薦治

15、療甲功正常的甲狀腺自身抗體陽性是否用L-T4進(jìn)行干預(yù)治療無定論。,小 結(jié),臨床甲減對妊娠結(jié)局的危害是肯定的，臨床/亞臨床（TPOAb陽性）甲減必須接受左甲狀腺素治療單純甲狀腺自身抗體陽性顯著增加不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)，需要定期監(jiān)測血清TSH。L-T4是首選的制劑，對妊娠和哺乳均安全，無致畸或大量進(jìn)入乳汁的證據(jù)。L-T4起始劑量50 ～ 100 μg /d治療的TSH 目標(biāo)值為: T1 期0. 1

16、 ～ 2. 5 mIU/L， 妊娠中期0. 2 ～3. 0 mIU/L， 妊娠晚期0. 3 ～ 3. 0 mIU/L。,計(jì)劃懷孕的臨床甲減婦女TSH 目標(biāo)值同T1 期，更理想的是達(dá)到孕前TSH 0. 1 ～ 1. 5 mIU/L?！吨改稀吠扑]臨床甲減孕婦一旦懷孕應(yīng)增加L-T4劑量25% ～ 30%，之后再根據(jù)目標(biāo)值調(diào)整。FT4保持在非妊娠成人正常范圍的上限；TT4維持在正常值的1.5倍水

17、平。治療啟動的時(shí)間越早越好，最好妊娠開始即達(dá)到血清TSH<2.5 mlU／L的標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)或131I治療后平均增加量多，自身免疫性甲狀腺疾病平均增加量較少。左甲狀腺素應(yīng)當(dāng)避免與鐵補(bǔ)充劑、含鐵離子多種維生素、鈣劑和黃豆食品等同時(shí)攝入，間隔應(yīng)該在4 小時(shí)以上。,隨訪監(jiān)測時(shí)間 妊娠期間，如果L-T4劑量穩(wěn)定，建議每6～8周測定一次TSH。如果調(diào)整左甲狀腺素劑量，每4～6周測定一次。妊娠早期還未充分治療的母親需要每2