妊娠期心梗的診斷及治療

1、妊娠期心肌梗死治療指南201521312:34閱讀(9)轉(zhuǎn)載自頭號(hào)村鄉(xiāng)巴佬?贊(19)?評(píng)論?轉(zhuǎn)載(11)?分享(16)?復(fù)制地址?收藏夾按鈕收藏?更多上一篇|下一篇：【醫(yī)學(xué)美圖】房顫...急性心肌梗死發(fā)生在妊娠期間，常導(dǎo)致母親和胎兒發(fā)病率和死亡率升高。和幾十年前相比，高齡產(chǎn)婦、流行性肥胖、慢性高血壓和糖尿病的高發(fā)生率，這些因素讓心肌梗死在妊娠期間更為常見(jiàn)。孕婦心源性死亡最常見(jiàn)的兩個(gè)原因是主動(dòng)脈夾層和心肌梗死。此外，與同年齡的非妊娠女性

2、相比，孕期和產(chǎn)后由于血液呈高凝狀態(tài)，心肌梗死危險(xiǎn)因素的等級(jí)由3級(jí)增加到4級(jí)?；加屑毙怨诿}綜合征的孕婦初期如何進(jìn)行基本的藥物治療，美國(guó)德克薩斯大學(xué)加爾維斯頓醫(yī)學(xué)部的Pacheco教授等對(duì)此進(jìn)行分類(lèi)討論，詳細(xì)闡述用藥基本原則和相關(guān)禁忌，并將結(jié)論發(fā)表在ClinicalObstetricsGynecology雜志上。急性心梗最常見(jiàn)的原因是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊（由血小板凝集形成的）破裂導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈的急性堵塞。部分堵塞導(dǎo)致非ST段抬高型心肌梗死，完全堵

3、塞引起ST段抬高型心肌梗死。非動(dòng)脈粥樣硬化因素導(dǎo)致的心梗的原因包括動(dòng)脈炎、冠狀動(dòng)脈夾層、原發(fā)性心肌病、來(lái)自左心腔或心內(nèi)膜炎的栓子、主動(dòng)脈夾層延伸至冠脈的動(dòng)脈炎等。心梗的癥狀比心絞痛的癥狀更強(qiáng)烈，一般持續(xù)15到20分鐘?；颊咄ǔＶ髟V胸痛或壓迫感（有可能放射到下巴、頸部或前臂）、窒息感、嘔吐、腹瀉、眩暈。嚴(yán)重的病例可能表現(xiàn)為低血壓和心源性休克。非典型癥狀在女性患者和糖尿病患者中常見(jiàn)，表現(xiàn)為尖銳的胸痛、無(wú)痛性心梗、消化不良、上腹部疼痛等?？梢?/p>

4、的臨床診斷通常由心電圖的改變和心肌壞死標(biāo)志物的升高來(lái)確診?；颊甙葱碾妶D結(jié)果分為ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死。兩者的區(qū)別決定治療策略的不同。非ST段抬高型心電圖通常表現(xiàn)為連續(xù)兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段的壓低或者T波倒置，但也可能變化甚微，甚至是正常心電圖的初始部分。ST段抬高型心電圖通常顯示連續(xù)兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，一個(gè)新發(fā)的或者不確定的左束支阻滯，或者顯示右側(cè)胸導(dǎo)聯(lián)ST段壓低（V1到V4），提示后壁心肌梗死。正常心電圖并不能排除冠脈

5、事件，高達(dá)18%的患者初始心電圖正常卻發(fā)生心梗。肌鈣蛋白I和肌鈣蛋白T是心肌壞死最敏感和特異的指標(biāo)。指標(biāo)升高表明心肌壞死，某些其他情況也可能使其升高。心肌炎和心包炎，細(xì)胞因子類(lèi)物質(zhì)損傷心肌細(xì)胞，導(dǎo)致肌鈣蛋白的滲出，指標(biāo)上升。心室內(nèi)部壓力升高，例如急性肺栓塞，右心室壓力升高或者高血壓緊急事件中左心室壓力急劇升高可能壓迫心內(nèi)膜下小血管，出現(xiàn)彌漫性的缺血和肌鈣蛋匹林和氯吡格雷的使用最廣泛，在妊娠期間也可以應(yīng)用。與單一使用阿司匹林相比，阿司匹林

6、和氯吡格雷的聯(lián)合可以降低20%的心血管事件。首次應(yīng)大劑量給藥，接下來(lái)第二天維持劑量，阿司匹林或者氯吡格雷兩者任何一方加大劑量并未提示效果更佳。接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）之前，不建議使用糖蛋白IIbIIIa抑制劑（如埃替非巴肽和阿昔單抗等）。后者在非ST段抬高型心肌梗死治療中，它屬于保守藥物，使用的結(jié)果并沒(méi)有得到明確的改善，反而會(huì)導(dǎo)致出血率的增加。如果妊娠時(shí)接受PCI治療需要使用的話(huà)，則可以使用。雖然數(shù)據(jù)有限，卻沒(méi)有出現(xiàn)致畸性的證

7、據(jù)。臨床醫(yī)生提出的溶栓治療，最常用的是普通肝素和低分子肝素。被考慮為“低風(fēng)險(xiǎn)”或者選擇保守治療的患者，依諾肝素優(yōu)于普通肝素。被認(rèn)定為“高風(fēng)險(xiǎn)”的患者除了最佳的藥物治療外，在發(fā)病2448小時(shí)內(nèi)應(yīng)該接受侵入性治療（血管造影術(shù)或者血管重建術(shù)），普通肝素和低分子肝素效果相同，幾乎沒(méi)有出血并發(fā)癥。非ST段抬高型心肌梗死，危險(xiǎn)因素分級(jí)在選擇最佳治療方案中十分重要?？墒褂貌煌奈ｋU(xiǎn)因素分級(jí)量表評(píng)估患者的等級(jí)（TIMI危險(xiǎn)評(píng)分和GRACE模型）。藥物治

8、療失敗的患者，TIMI危險(xiǎn)評(píng)分高，那么在發(fā)病2448小時(shí)內(nèi)應(yīng)該接受侵入性治療。評(píng)分低的患者最好應(yīng)接受多種藥物聯(lián)合治療（他汀類(lèi)、依諾肝素、阿司匹林、氯吡格雷、β受體阻滯劑），周期性發(fā)作或反復(fù)發(fā)作的心肌缺血可以考慮心導(dǎo)管介入術(shù)。如果低評(píng)分組患者接受早期侵入性治療，將會(huì)導(dǎo)致更糟糕的后果，臨床上應(yīng)避免出現(xiàn)。推薦患者支架植入后1年內(nèi)必須進(jìn)行抗凝治療，最近指南推薦低劑量的阿司匹林和替卡格雷聯(lián)合代替其與氯吡格雷的組合。雖然阿司匹林和氯吡格雷可以在妊娠

9、期間聯(lián)合使用，但由于存在替卡格雷妊娠時(shí)使用的數(shù)據(jù)，雖然數(shù)據(jù)不多，還是有證可循。1年后，單一抗凝治療用低劑量的阿司匹林就足矣。ST段抬高型心肌梗死的治療ST段抬高型心肌梗死的治療，最重要的干預(yù)措施是提供早期的血管重建，實(shí)施靜脈內(nèi)溶栓或者用PCI替代冠脈支架的植入。PCI介入技術(shù)是再灌注治療的首選。妊娠期間，醫(yī)院如果沒(méi)有實(shí)施PCI的能力，且孕婦沒(méi)有絕對(duì)禁忌癥，臨床建議使用重組組織型纖溶酶原激活劑（rTPA）進(jìn)行系統(tǒng)性溶栓治療。rTPA并不通