妊娠期婦女的護(hù)理

1、第二章 妊娠期婦女的護(hù)理,,,學(xué)習(xí)目標(biāo)：掌握胎盤的組織結(jié)構(gòu)與功能，妊娠期各期的概念及診斷；胎產(chǎn)式，胎先露，胎方位的概念及判斷，預(yù)產(chǎn)期的推算，產(chǎn)科腹部檢查，骨盆測量，妊娠期的護(hù)理措施學(xué)習(xí)重點：熟悉胎兒的發(fā)育特點，胎膜，臍帶，羊水的形成與功能，妊娠期母體生殖系統(tǒng)，乳房，血液循環(huán)系統(tǒng)的生理變化，心理社會變化，圍生期的概念，產(chǎn)前檢查的時間。學(xué)習(xí)難點：了解著床的概念，時間，條件，妊娠期母體呼吸，消化泌尿系統(tǒng)的生理變化。,妊娠發(fā)生,妊娠：妊娠是

2、胚胎和胎兒在母體內(nèi)發(fā)育成熟的過程，從卵子受精開始，致胎兒及其附屬物自母體排出為止，共40周。可分為3個時期，12周為早期妊娠，13-27周為中期妊娠，28周以后為晚期妊娠。,受精及受精卵發(fā)育，輸送與著床,1受精：精子進(jìn)入子宮腔和內(nèi)膜厚，精子具有了受精的能力。精子和卵子在輸卵管最喜歡選在壺腹部結(jié)婚。這個臨床叫受精。這個婚禮過程是這樣的，精子釋放出頂體酶，在酶的作用下，精子穿過卵子的放射冠和透明帶。已獲能的精子（新郎官）穿過次級卵母細(xì)胞的

3、透明帶為受驚的開始，卵原核與精原核融合形成合子為受精的過程結(jié)束。受精卵標(biāo)志著新生命的誕生。,,,受精卵的發(fā)育，輸送與著床：,受精卵開始進(jìn)行有絲分裂，借助輸卵管的蠕動和纖毛推動，向子宮腔方向移動，約在受精后第3日分裂成由16個細(xì)胞組成的實細(xì)胞團(tuán)，稱桑椹胚，也稱早期囊胚。在受精后第4日，早期囊胚進(jìn)入子宮腔，發(fā)育稱晚期囊胚。受精后第6-7日，晚期囊胚透明帶消失開始著床。,3 受精卵著床必須具備：,一 透明帶消失；二 囊胚滋養(yǎng)層細(xì)胞分

4、化出合體層滋養(yǎng)細(xì)胞；三 囊胚和子宮內(nèi)膜同步發(fā)育并相互配合，四 孕婦體內(nèi)有足夠的孕酮。,,受精卵著床后，滋養(yǎng)細(xì)胞復(fù)制，增大，內(nèi)細(xì)胞團(tuán)也急劇增加其大小和數(shù)目，并發(fā)生著結(jié)構(gòu)的變化。,,內(nèi)細(xì)胞團(tuán)先分化出原始內(nèi)，外胚層，為二胚層期。二胚層之間有一層基膜稱為胚盤。原始外胚層與滋養(yǎng)細(xì)胞之間形成羊膜腔。外胚層為羊膜腔的底部，滋養(yǎng)細(xì)胞分化呈羊膜細(xì)胞，構(gòu)成羊膜腔的頂部。以后外胚層再分化處內(nèi)中外胚三層。三層胚進(jìn)一步發(fā)育成各種器官。

5、外胚層：皮膚及附屬器，唾液腺，乳腺，鼻通道，外耳道，眼晶狀體，結(jié)膜，角膜，肛門及神經(jīng)系統(tǒng)。中胚層分化為：泌尿生殖器官，骨骼，肌肉，結(jié)締組織，循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)胚層：消化道，胸腺，甲狀腺，肝，肺，胰腺，膀胱，各種小腺體，管道等。,,蛻膜：底蛻膜，包蛻膜，真蛻膜,胎兒附屬物的形成與功能：,胎盤，行成：羊膜，葉狀絨毛膜，底蛻膜。 功能：胎盤使母子進(jìn)行物質(zhì)交換的部位氣體交換，營養(yǎng)物質(zhì)提供，排出胎兒代謝產(chǎn)物，防御功能及合成功能等

6、氣體交換：氧氣，二氧化碳,,營養(yǎng)物質(zhì)提供：葡萄糖，氨基酸，電解質(zhì)，維生素，多種酶排出胎兒代謝產(chǎn)物:尿素，尿酸，肌酐，肌酸防御功能：屏障作用很有限合成功能等：蛋白激素，甾體激素及某些酶,,蛋白激素 包括絨毛膜促性腺激素，胎盤生乳素，妊娠特異性糖蛋白。甾體激素：雌激素，孕激素酶：催產(chǎn)素酶，雙安氧化酶，耐熱性堿性磷酸酶,,胎膜，由絨毛膜和羊膜組成胚胎外層為絨毛膜，內(nèi)層為羊膜。臍帶：鏈接胎兒與胎盤的帶狀器官，足月胎

7、兒臍帶長約30-70cm，內(nèi)有一條臍靜脈，兩條臍動脈，周圍含有水量豐富的胚胎結(jié)締組織為華頓膠。 胎兒通過臍帶和母體進(jìn)行營養(yǎng)和代謝物質(zhì)交換。,,羊水：足月時羊水量約為1000ml，超過2000ml為羊水過多，少于300ml為羊水過少。 羊水是女性懷孕時子宮內(nèi)羊膜腔中的液體，是維持胎兒生命的重要組成部分，在胎兒的不同階段羊水來源不同,,第二節(jié) 胚胎，胎兒的發(fā)育及生理特點,,胎兒發(fā)育特征：受精后8周內(nèi)的人胚稱為胚胎，是主要

8、器官結(jié)構(gòu)分化時期；受精后9周起稱為胎兒，是各器官進(jìn)一步發(fā)育逐漸成熟的時期。,,以4周為一個孕齡單位來描述胚胎與胎兒的發(fā)育，我們似乎送遙遠(yuǎn)的太空俯瞰到塵埃中走來的自己。在妊娠12周之內(nèi)，是胚胎和胎兒發(fā)育的關(guān)鍵時期，是胎兒自然淘汰的主要時期，也受外界影響最大的時期：,,4周末：胚胎可以辨認(rèn)出胚盤與體蒂。也就是月經(jīng)沒有來的那天。,,8周末：胚胎初具人形，頭大，約為整個胎兒的一半，能分辨出眼，耳，鼻，口，心臟已形成，B超可見心臟搏動，各器官正分

9、化發(fā)育，易受外界不良刺激導(dǎo)致畸形。,,12周末：胎兒身長9cm，典型的小短腿，因為從頭頂?shù)酵尾康拈L度為6cm-7cm，從外生殖器初步可以辨認(rèn)性別，胎兒四肢可以活動了。,,16周末：胎兒身長約16cm，體重約110克。從外生殖器可以確認(rèn)胎兒性別。頭皮長出頭發(fā)，開始出現(xiàn)呼吸運(yùn)動。部分孕婦可以感覺到胎動了。,,20周末：胎兒身長約25cm，體重320克。全身覆蓋有毳毛，開始出現(xiàn)吞咽和排尿功能。體重開始迅速增長。胎兒明顯增加，胎動活躍。,,24

10、周末：胎兒身長30cm，體重約630克。各臟器均已發(fā)育，但皮下脂肪少，皮膚皺縮，像個干巴老頭。眉毛和睫毛出現(xiàn)。肺已經(jīng)發(fā)育，出生后可以呼吸，但生存力差。,,28周末：胎兒身長35cm，體重約1000克。表面覆蓋胎脂。眼睛半睜開，四肢活動好，有呼吸運(yùn)動。出生后可存活，由于肺不成熟，容易患呼吸窘迫綜合癥。,,32周末：胎兒身長約40cm，體重約1700克。生活能力提高，出生后注意保護(hù)多可存活。面部皺紋較多。,,36周末：胎兒身長約45cm，體

11、重約2500克。皮下脂肪增多，面部皺紋消失。生活能力良好，基本能存活。,,40周末：胎兒身長約50cm，體重約3400克。發(fā)育成熟，生活能力好。胎兒孕齡。,,公式：妊娠前5個月的胎兒身長cm=妊娠月數(shù)的平方 妊娠后5個月的胎兒身長cm=妊娠月數(shù)x5,胎兒的生理特點,1循環(huán)系統(tǒng)：,解剖學(xué)特點：卵圓孔出生后6個月完全閉合動脈導(dǎo)管，2-3個月完全閉鎖為動脈韌帶靜脈1條：出生后臍靜脈閉鎖為肝圓韌帶，靜脈導(dǎo)管閉鎖為靜脈韌帶。臍動脈2

12、條：出生后閉鎖，與相連閉鎖的腹下動脈為腹下韌帶。,,胎兒血液循環(huán)特點：1，來自胎盤的血液經(jīng)胎兒腹前壁進(jìn)入胎兒體內(nèi)分為3支：一支直接入肝；一支經(jīng)靜脈導(dǎo)管直接入下腔靜脈。2，卵圓孔開口正對下腔靜脈入口，3肺循環(huán)阻力較大，肺動脈血液絕大部分經(jīng)動脈導(dǎo)管流入主動脈。,,新生兒血液循環(huán)特點：胎兒出生后，胎盤臍帶循環(huán)中斷，肺循環(huán)建立，開始自主呼吸，新生兒循環(huán)阻力降低，血液循環(huán)發(fā)生了顯著改變。,2 血液系統(tǒng)：,紅細(xì)胞：約受精后3周末，主要由卵黃囊

13、生成紅細(xì)胞血紅蛋白：胎兒期血紅蛋白據(jù)其結(jié)構(gòu)與功能分成了原始血紅蛋白，胎兒血紅蛋白，成人血紅蛋白。白細(xì)胞：妊娠8周以后，胎兒血液循環(huán)出現(xiàn)粒細(xì)胞，形成第一道防線 妊娠12周后，胸腺，脾產(chǎn)生淋細(xì)胞，成為體內(nèi)抗體的主要來源。,3 呼吸系統(tǒng),：胎兒期呼吸運(yùn)動由胎盤代替了肺臟功能。 妊娠11周B超可見胎兒胸壁運(yùn)動 16周B超可見羊水進(jìn)出呼吸道的呼吸運(yùn)動 肺成熟主要取決肺泡Ⅱ型細(xì)胞合成的肺表面活

14、性物質(zhì),4 消化系統(tǒng),：肝臟：膽紅素經(jīng)膽道排入小腸氧化成膽綠素，膽綠素的降解產(chǎn)物導(dǎo)致胎糞呈綠色胃腸道：妊娠16周功能已基本建立,,泌尿系統(tǒng)：妊娠14周胎兒膀胱已有尿液神經(jīng)系統(tǒng)：28周胎兒眼光對光開始出現(xiàn)反應(yīng)，但對色彩及形象的視覺的出生后才逐漸形成生殖系統(tǒng)及性腺分化發(fā)育：胎兒的性別由染色體決定,第三節(jié) 孕婦的身心變化,,一 生理變化,生殖系統(tǒng)：子宮體：增大變軟，12周后，子宮均勻增大超出盆腔，恥骨聯(lián)合上方可觸及宮

15、底。妊娠晚期多呈縱橢圓形。子宮峽部：變長變軟，臨產(chǎn)時達(dá)到7-10cm子宮頸：在性激素的作用下，早期充血，水腫，肥大；粘液增多，不利于一般病菌生長,,卵巢：略增大，停止排卵。輸卵管：伸長，肌層無名顯增厚陰道：伸展性增加，會陰厚而軟，彈性增加，有利于胎兒娩出,,外陰：充血，皮膚增厚，色素沉著，大陰唇組織松軟，彈性增加乳房：出現(xiàn)蒙氏結(jié)節(jié)，為新生兒做好準(zhǔn)備,血液系統(tǒng)：,血容量 血液成分紅細(xì)胞計數(shù)約為3.6X1012/L，血紅蛋

16、白值約為110g/L，血細(xì)胞比容0.31-0.34。預(yù)防缺鐵性貧血。 白細(xì)胞：稍有增加，一般為（5-12）X109/L，主要為中性粒細(xì)胞增多。 凝血因子：呈高凝狀態(tài)。血漿蛋白：在妊娠早期開始降低，主要是白蛋白減少。,循環(huán)系統(tǒng),心臟：向左，向上，前方移位 心搏出量：自妊娠10周起增加，妊娠32-34周達(dá)到高峰 血壓：妊娠早中期血壓偏低，妊娠24-26周后血壓輕度升高靜脈壓：影響下肢靜脈壓，容易發(fā)生仰臥位低血壓

17、綜合征。,,呼吸系統(tǒng)：呼吸次數(shù)變化不大，呼吸較深消化系統(tǒng)：牙齦出血，胃酸反流食管；易出現(xiàn)痔瘡，膽汁淤積易誘發(fā)膽囊炎及膽結(jié)石。泌尿系統(tǒng)：腎臟略增大。腎血漿量及腎小球濾過率均增加，夜尿多于日尿量內(nèi)分泌系統(tǒng)：卵巢的卵泡不再發(fā)育成熟；催乳素為產(chǎn)后泌乳做準(zhǔn)備。其他：體重增加；皮膚出現(xiàn)黑色素；礦物質(zhì)代謝需要補(bǔ)充。,二 心理社會變化：,驚訝和震驚矛盾心理接受情緒波動內(nèi)省,第四節(jié) 妊娠診斷,,,根據(jù)妊娠不同時期的特點，將妊娠分為三

18、個時期：早期妊娠，中期妊娠，晚期妊娠,早期妊娠,癥狀：停經(jīng)；最早，最重要的癥狀。停經(jīng)10日以上考慮妊娠；若停經(jīng)8周以上可能性更大。早孕反應(yīng)；發(fā)生在停經(jīng)6周左右。早孕反應(yīng)，12周左右消失尿頻；12周后乳房變化：乳房增大，充血；蒙氏結(jié)節(jié),體征：,婦科檢查：陰道粘膜和子宮頸變軟，充血呈紫藍(lán)色。黑加征是早期妊娠典型的體征乳房檢查增大，乳頭，乳暈色素沉著；蒙氏結(jié)節(jié)輔助檢查：妊娠試驗；試紙檢測尿液B超檢查；多普勒超聲；基礎(chǔ)體溫測定

19、；高溫持續(xù)不下降18日，超過3周黃體酮試驗：注射黃體酮20mg Qd X3-5;停藥后一周（7天）未出現(xiàn)陰道流血。,中晚期妊娠,主要是判斷胎兒生長發(fā)育情況，宮內(nèi)情況，了解胎兒有無畸形,,體征：子宮逐漸增大 胎心音 胎動 胎體輔助檢查：超聲檢查；胎兒心電圖,胎產(chǎn)式，胎先露，胎方位,胎兒在子宮內(nèi)的姿勢稱為胎姿勢。,胎產(chǎn)式：縱產(chǎn)式，橫產(chǎn)式，斜產(chǎn)式；,頭位分娩------倒著生；臀圍分娩-----立著生；,,胎先露：最

20、先進(jìn)入母體骨盆入口的胎兒部分稱,,胎方位：胎先露的指示點與母體骨盆的關(guān)系稱為胎方位。枕先露以枕骨為指示點；臀先露以骶骨為指示點；肩先露以肩胛骨為指示點，面先露以刻骨為指示點。,,指示點與母體骨盆入口左L，右R，前A，后P，橫T的關(guān)系而有不同胎方位,,第五節(jié) 妊娠期護(hù)理管理,,,妊娠期管理主要通過產(chǎn)前保健工作完成。產(chǎn)前檢查的目的：1 明確孕婦和胎兒的健康狀況；2 估計和核對孕期和胎齡；3 及早發(fā)現(xiàn)及早治療；4 及時發(fā)現(xiàn)

21、并處理胎位異常和胎兒發(fā)育異常；5衛(wèi)生保健指導(dǎo)；6做好分娩前準(zhǔn)備；7初步確定分娩方案,,護(hù)理評估：年齡，職業(yè)，月經(jīng)史，孕產(chǎn)史，本次妊娠過程；既往史和手術(shù)史；家族史；個人史；配偶情況,預(yù)產(chǎn)期的推算,計算方法：從末次月經(jīng)第1日算起，月份減3或加9，日數(shù)加7.,,子宮內(nèi)膜進(jìn)行充足的準(zhǔn)備后，受精卵就可以到指定的地方定居生長發(fā)育，從而開始了十月懷胎之旅。在普通人看來，懷孕的旅程開始于同枕共歡的那個春宵，但是在醫(yī)學(xué)上需要從之前的2周左右算起，也是說

22、從女性的最后一次月經(jīng)的第一天開始（即末次月經(jīng)）,,照次計算，男女同房的時候已經(jīng)是妊娠2周；胚胎著床的時候，差不多是妊娠3周，該來的月經(jīng)卻沒有來的時候，胚胎應(yīng)該算4周了；到分娩的時候，新生兒一出生就應(yīng)該算1歲 .由此看來，老祖宗的虛歲之所，并非弄虛作假，額是很有道理的，比西方的實歲說要先進(jìn)幾千年。,,知道了末次月經(jīng)之后，對于月經(jīng)周期正常的女性，就可以計算胎兒出生的日子，即預(yù)產(chǎn)期。按以下公式計算:末次月經(jīng)是2013年11月11日（光棍節(jié)）

23、那么她的預(yù)產(chǎn)期是2014年8月18日（11-3，11+7），很吉利的日子。寸草不生的光棍節(jié)出發(fā)，果實累累的秋季到達(dá)。,,比如，一對夫婦在2014年2月14日（情人節(jié)）同房，那預(yù)產(chǎn)期是什么時候？,,一對夫婦在2014年2月14日（情人節(jié)）同房，就有了結(jié)晶，末次月經(jīng)的日子給忘了，那么我們估計14天之前，算是2月1日。那么，預(yù)產(chǎn)期是2014年11月8日或者11日。（2+9，1+7） ，因為2月有28天，就更有可能是11月11日。造物主很

24、會開玩笑，情人節(jié)播種，光棍節(jié)收獲！,身體評估,全身檢查；產(chǎn)科檢查；腹部檢查：視診，腹部形狀大小觸診，四步觸診法聽診：胎心音,,胎心音聽診部位,骨盆判斷：,骨盆外測量：髂棘間徑23-26cm；髂嵴間徑25-28cm；骶恥外徑18-20cm;坐骨結(jié)節(jié)間徑8.5-9.5cm；出口矢狀徑8-9cm；恥骨弓角度90° 骨盆內(nèi)測量：骶恥內(nèi)徑12.5-13cm；坐骨棘間徑10cm；坐骨切跡寬度5.5-6cm陰道檢查：確診早孕時或

25、初次產(chǎn)檢時進(jìn)行盆腔雙合診檢查；妊娠最后一個月避免。肛門檢查：多用于分娩進(jìn)行時,髂嵴間徑,,骶恥外徑,,心里社會支持狀況高危因素評估復(fù)診評估,,輔助檢查護(hù)理診斷護(hù)理措施,癥狀護(hù)理,便秘妊娠期間常見。懷孕以后由于孕激素分泌增加，孕婦的腸蠕動和腸張力減弱，排空時間延長，水分被腸壁吸收。同時，增大的妊娠子宮和胎兒對腸道下段的壓迫，常常引起便秘。排便習(xí)慣正常的孕婦可每日清晨飲用一杯溫開水，多吃易消化，富含纖維素的新鮮水果蔬菜。不能是懷

26、孕了就完全不動的，每天進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動，養(yǎng)成按時排便的良好習(xí)慣。如果便秘嚴(yán)重，可口服緩瀉劑，或者肛門使用開塞露，甘油栓等，使糞便潤滑而軟化，不要使用強(qiáng)力的瀉藥，也不要灌腸，以免引起流產(chǎn)或早產(chǎn)。,,痔瘡妊娠期女性的痔瘡常見。痔靜脈的曲張既可以在妊娠期間第一次出場，妊娠可以使已有的痔瘡復(fù)發(fā)和惡化。這是因為增大的妊娠期子宮或妊娠期便秘等因素使痔靜脈回流受阻，引起直腸靜脈壓力升高。除了多吃蔬菜和少吃辛辣食物外，可通過溫水坐浴，服用緩瀉劑來緩解痔瘡

27、的疼痛和腫脹。,,消化系統(tǒng)癥狀妊娠早期惡心，嘔吐是常見的。可以少食多餐，忌油膩食物。醫(yī)生可能會給予維生素B6.如果有消化不良，醫(yī)生給予口服維生素，干酵母和胃蛋白酶等。如果嘔吐癥狀嚴(yán)重，則屬于妊娠劇吐，應(yīng)該疾病治療。,,由于妊娠子宮使胃上移，胃內(nèi)容物反流到食管下段，加上噴門括約肌松弛，會引起胃食管反流，引起燒灼感。餐后避免彎腰和平躺，適當(dāng)活動可緩解癥狀，還可以氫氧化鋁等抑酸劑。,,腰背疼妊娠期關(guān)節(jié)和韌帶松弛，同時增大的妊娠子宮向前突，

28、使軀體中心后移，腰椎向前突，使腰背肌肉處于持續(xù)緊張狀態(tài)，所以孕婦常有腰背痛，程度輕重不同。休息時腰部墊枕頭可以緩解疼痛，嚴(yán)重的時候需要臥床休息，局部熱敷或者服用止痛藥物。若疼痛明顯而且持續(xù)，需要看骨科醫(yī)生或神經(jīng)科醫(yī)生，查找原因，及時治療。,,下肢及外因靜脈曲張增大的子宮壓迫下腔靜脈，使股靜脈壓力增高，導(dǎo)致外陰和下肢靜脈曲張。妊娠晚期，應(yīng)盡量避免長時間站立，有條件可穿醫(yī)用彈力襪，睡眠適當(dāng)抬高下肢，幫助靜脈回流。,,貧血妊娠中晚期胎兒對

29、鐵的需求增多，容易出現(xiàn)貧血，最為常見的是缺鐵性貧血，很多時候只要飲食補(bǔ)充不足，需要補(bǔ)充鐵劑，硫酸亞鐵和多糖鐵復(fù)合物。,,下肢肌肉痙攣下肢肌肉痙攣是孕婦缺鈣的表現(xiàn)，肌肉痙攣多發(fā)生在小腿腓腸肌，妊娠晚期更常見，常常夜間發(fā)作后被痛醒，可自行緩解。通過補(bǔ)鈣來預(yù)防。,下肢水腫,妊娠晚期，孕婦常見踝部，小腿部輕度水腫，休息后自然消退，屬于生理現(xiàn)象。睡眠時取左側(cè)臥位，下肢稍微墊高可使水腫減輕。如果下肢水腫明顯，不能自然消退，則需要考慮妊娠期高血壓疾