腦梗、心梗、肺梗的溶栓治療

1、腦梗塞（2017 5 國(guó)家診療規(guī)范）,溶栓時(shí)間窗： 急性腦梗 3小時(shí)內(nèi) （Ⅰ A） 3-4.5小時(shí)（Ⅰ B）予rt-PA溶栓治療。如沒(méi)有條件（無(wú)rt-PA），6小時(shí)內(nèi)亦可予尿激酶（Ⅱ B）溶栓。,發(fā)病3小時(shí)內(nèi) rtPA靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證及相對(duì)禁忌證適應(yīng)證1．缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀2．癥狀出現(xiàn)＜3小時(shí)3．年齡≥18歲4．患者或家屬簽署知情同意書(shū),禁忌證1．近3個(gè)月有嚴(yán)重頭顱外傷史或卒中史

2、2．可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血3．近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺4．既往有顱內(nèi)出血5．顱內(nèi)腫瘤，動(dòng)靜脈畸形，動(dòng)脈瘤6．近期有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)7．血壓升高：收縮壓≥180 mmHg，或舒張壓≥100 mmHg8．活動(dòng)性內(nèi)出血9．急性出血傾向，包括血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L或其他情況10．48 小時(shí)內(nèi)接受過(guò)肝素治療(APTT 超出正常范圍上限）11．已口服抗凝劑者INR>1.7或PT＞15秒12．目

3、前正在使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查異常(如APTT，INR，血小板計(jì)數(shù)、ECT；T或恰當(dāng)?shù)腦a 因子活性測(cè)定等）13．血糖<2.7 mmol/L14．CT提示多腦葉梗死(低密度影＞1/3大腦半球范圍）,下列情況需謹(jǐn)慎考慮和權(quán)衡溶栓的風(fēng)險(xiǎn)與獲益(即雖然存在一項(xiàng)或多項(xiàng)相對(duì)禁忌證，但并非絕對(duì)不能溶栓）:1．輕型卒中或癥狀快速改善的卒中2．妊娠3．癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害癥狀4．近2周內(nèi)有大型外

4、科手術(shù)或嚴(yán)重外傷5．近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血6．近3個(gè)月內(nèi)有心肌梗死史,發(fā)病3-4.5小時(shí)內(nèi) rtPA靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證及相對(duì)禁忌證適應(yīng)癥：1．缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損 2．癥狀持續(xù)3?4.5小時(shí) 3．患者或家屬簽署知情同意書(shū)禁忌證 同前相對(duì)禁忌證在前基礎(chǔ)上另行補(bǔ)充如下：1．年齡＞80歲2．嚴(yán)重卒中(NIHSS評(píng)分＞25分）3．口

5、服抗凝藥(不考慮INR水平）4．有糖尿病和缺血性卒中病史,發(fā)病 6 小時(shí)內(nèi)尿激酶靜脈溶栓的適應(yīng)證及禁忌證適應(yīng)證1.缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀2.癥狀出現(xiàn)＜6小時(shí)3.年齡18?80歲4.意識(shí)清楚或嗜睡5.腦CT無(wú)明顯早期腦梗死低密度改變6.患者或家屬簽署知情同意書(shū)。禁忌證同前,靜脈溶栓的使用方法：rtPA：0.9mg/kg(最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1分鐘內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1小時(shí)

6、，用藥期間及用藥24小時(shí)內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者；尿激酶：100?150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100?200ml，持續(xù)靜脈滴注30分鐘，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者,1．患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)2．定期進(jìn)行血壓和神經(jīng)功能檢查，靜脈溶栓治療中及結(jié)束后2小時(shí)內(nèi)，每15分鐘進(jìn)行一次血壓測(cè)量和神經(jīng)功能評(píng)估；然后每30分鐘1次，持續(xù)6小時(shí)；以后每小時(shí)1次直至治療后24小時(shí)3．如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，或神經(jīng)癥狀體征惡化，應(yīng)立

7、即停用溶栓藥物并行腦CT檢查4．如收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測(cè)次數(shù)，并給予降壓藥物5．鼻飼管、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓管在病情許可的情況下應(yīng)延遲安置6．溶栓24小時(shí)后，給予抗凝藥或抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦CT/MRI,心梗（2016 急性 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）溶栓治療的合理用藥指南） 發(fā)病 3 小時(shí)內(nèi)的溶栓效果與經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI） 相似，且溶栓治療快捷

8、、簡(jiǎn)便、易行，故如不能于 120 分鐘內(nèi)完成 PCI，就應(yīng)在 30 分鐘內(nèi)進(jìn)行溶栓治療。 同時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)，溶栓只是 STEMI 再灌注治療的開(kāi)始而不是結(jié)束，溶栓后 3 ～ 24 小時(shí)內(nèi)應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)至上級(jí) PCI 醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影或 PCI，以進(jìn)一步評(píng)價(jià)血管再通與心肌灌注水平，對(duì)溶栓開(kāi)通血管效果欠佳的STEMI患者及時(shí)行PCI， 以期進(jìn)一步確認(rèn)、補(bǔ)救、完善和鞏固 STEMI 再灌注治療的效果,,TIMI 危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)（分）項(xiàng)目

9、 病史 分值年齡≥ 75 歲 3年齡 65 ～ 74 歲 2糖尿病或高血壓或心絞痛 1檢查 收縮壓＜ 100

10、 mmHg 3心率＞ 100 次 / 分 2Killip 分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí) 2體重＜ 67 kg 1前壁 ST 段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯 1距離就診時(shí)間＞

11、 4 小時(shí) 1總分 16注 ：此值為歐美數(shù)據(jù)，國(guó)人推薦以＜ 50 kg 計(jì)分,總分14分，0-3分低危，4-6分中危，7-14分高危,溶栓適應(yīng)證及禁忌證篩查 溶栓適應(yīng)證及禁忌證

12、 溶栓適應(yīng)證

13、 ? 嚴(yán)重的持續(xù)性胸痛發(fā)作≥ 30 分鐘，癥狀不緩解

14、 ? 相鄰 2 個(gè)或 2 個(gè)以上導(dǎo)聯(lián) T 波增高增寬，ST-T 融合抬高

15、 ? 起病時(shí)間＜ 12 小時(shí)，年齡＜ 75 歲，無(wú)溶栓禁忌證者? 患者年齡≥ 75 歲，經(jīng)慎重權(quán)衡缺血 / 出血利弊后考慮減量或半量溶栓治療? 發(fā)病時(shí)間已達(dá) 1

16、2 ～ 24 小時(shí)，仍有進(jìn)行性缺血性胸痛或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，ST 段持續(xù)抬高者? 患者和（或）家屬同意簽署知情同意書(shū),溶栓禁忌證? 既往有腦出血、出血性卒中或蛛網(wǎng)膜下腔出血史者。3 個(gè)月內(nèi)有其他卒中或腦血管事件（包括短暫性腦缺血發(fā)作） 、已知顱內(nèi)腫瘤、腦血管畸形者 ? 懷疑有主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、感染性心內(nèi)膜炎，不能排除前述診斷者? 4 周內(nèi)有出血、外傷和內(nèi)臟手術(shù)史（包括活體組織檢查） ，或明確目前有活動(dòng)性消化道潰瘍病患者? 心

17、肺復(fù)蘇胸外按壓持續(xù) 時(shí)間＞ 10 分鐘或有創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇操作、2 周內(nèi)進(jìn)行過(guò)不能實(shí)施壓迫止血的血管穿刺以及有外傷史者? 3 個(gè)月內(nèi)的嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷者 ? 經(jīng)擴(kuò)容及使用血管活性藥物無(wú)效的心源性休克或嚴(yán)重左心衰竭、肺水腫者? 高血壓病患者經(jīng)積極降壓治療后，血壓仍≥180/110 mmHg 者? 心肌梗死發(fā)作前已使用抗凝藥 （如華法林） 的患者，不建議行溶栓治療? 各種血液病、出血性疾病或有出血傾向者 ? 嚴(yán)重肝腎功

18、能障礙、嚴(yán)重消耗狀態(tài)或晚期惡性腫瘤等患者? 妊娠期女性 ? 患者和（或）家屬不愿意簽署知情同意書(shū) ? 醫(yī)師認(rèn)為其他不適合靜脈溶栓的疾病及情況,簡(jiǎn)化版溶栓適應(yīng)證（1）起病時(shí)間＜ 12 小時(shí)，年齡＜ 75 歲者確立STEMI 診斷后，無(wú)禁忌證者應(yīng)立即予以溶栓治療。（2）患者年齡≥ 75 歲，經(jīng)慎重權(quán)衡缺血或出血利弊后考慮減量或半量溶栓治療。（3）發(fā)病時(shí)間已達(dá) 12 ～ 24 小時(shí)，如仍有進(jìn)行性缺血性胸痛或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，ST

19、 段持續(xù)抬高者也可考慮溶栓治療。溶栓禁忌證（1）絕對(duì)禁忌證包括 ：①既往任何時(shí)間腦出血病史 ； ②腦血管結(jié)構(gòu)異常（如動(dòng)靜脈畸形） ； ③顱內(nèi)惡性腫瘤（原發(fā)或轉(zhuǎn)移） ； ④ 3 個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic att-ack，TIA）史 ； ⑤可疑或確診主動(dòng)脈夾層 ； ⑥活動(dòng)性出血或出血性素質(zhì)（不包括月經(jīng)來(lái)潮） ； ⑦ 3 個(gè)月內(nèi)的嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷,溶栓藥物 常

20、規(guī)劑量 纖維蛋白特異性 抗原性及過(guò)敏反應(yīng) 纖維蛋白原消耗 90 分鐘再通率（%） TIMI 3 級(jí)血流（%）阿替普酶 90 分鐘內(nèi)不超過(guò) 100 mg 是 無(wú) 輕度 79 54尿激酶原 50 mg（30 分鐘） 是 無(wú) 極少 85 60瑞替普酶 10

21、 mU×2，每次＞ 2 分鐘 是 無(wú) 中度 83 60替奈普酶 30 ～ 50 mg 是 無(wú) 極少 82 60尿激酶 150 萬(wàn)單位（30 分鐘） 否 無(wú) 明顯 53 28,溶栓必

22、須在有效的抗凝抗栓基礎(chǔ)上進(jìn)行，確診 STEMI 后應(yīng)即刻肝素治療 ： 靜脈注射普通肝素 5000 U（60 ～ 80 U/kg） ， 繼以 12 U/（kg?h）靜脈滴注，溶栓及溶栓后應(yīng)監(jiān)測(cè)APTT 或 ACT 至對(duì)照值的 1.5 ～ 2.0 倍（APTT 為50 ～ 70 秒） ，通常需維持 48 小時(shí)。,溶栓再通成功的臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)包括 ：（1）溶栓后 60 ～ 90 分鐘內(nèi)抬高的 ST 段至少回落 50%。（2）cTn 峰值提前

23、至發(fā)病 12 小時(shí)內(nèi)，CK-MB酶峰值提前至 14 小時(shí)內(nèi)。（3）溶栓后 2 小時(shí)內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解。（4） 溶栓 后 2 ～ 3 小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯或束支傳導(dǎo)阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房傳導(dǎo)阻滯伴或不伴低血壓,在溶栓后應(yīng)監(jiān)測(cè) ACT 或 APTT，并根據(jù) ACT 或APTT 繼續(xù)應(yīng)用肝素 12 U/（kg?h）靜脈滴注，維持 ACT 或 APTT 至對(duì)

24、照值的 1.5 ～ 2.0 倍（APTT為 50 ～ 70 秒） ，通常需維持 48 小時(shí)左右。 48 小時(shí)后可根據(jù)情況逐漸減量，換用皮下注射低分子肝素。低分子肝素中目前只有依諾肝素有臨床應(yīng)用證據(jù)與效果。依諾肝素用法 ： 年齡＜ 75 歲，1 mg/kg皮下注射，每 12 小時(shí) 1 次，可使用 8 天 ； ≥ 75 歲者， 不用靜脈負(fù)荷劑量， 直接 0.75 mg/kg 皮下注射，每 12 小時(shí) 1 次，可使用 8 天。無(wú)論年齡，

25、肌酐清除率＜ 30 ml/min 者，給予 1 mg/kg 皮下注射，每24 小時(shí) 1 次。但仍需強(qiáng)調(diào)的是，在急性心肌梗死早期溶栓救治中，應(yīng)首選普通肝素，通常不以低分子肝素代替。,急性肺栓塞 中國(guó)急性肺栓塞診斷與治療指南（2015）Wells評(píng)分 Wells 原始版 簡(jiǎn)化版 既往PE或DVT病史

26、 1.5 1 心率≥100bpm 1.5 1 過(guò)去4周內(nèi)有手術(shù)或制動(dòng)史 1.5 1 咯血 1 1 腫瘤活動(dòng)期

27、 1 1 DVT臨床表現(xiàn) 3 1 其他鑒別診斷的可能性低于PE 3 1 臨床概率 三分類法（簡(jiǎn)化版不推薦三分類法）低 0-1 中 2-6 高 ≥7

28、 兩分類法 PE可能性小 0-4 0-1 PE可能大 ≥5 ≥2,我國(guó)臨床上常用的溶栓藥物有尿激酶(UK)和重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶（rt-PA）兩種。 （1）尿激酶： 2014年歐洲心臟病協(xié)會(huì)推薦方法為[4]：負(fù)荷量4400 IU/kg，靜脈注射10 min，隨后

29、以4400 IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注12～24 h；或者采用2h溶栓方案：300萬(wàn)IU持續(xù)靜脈滴注2h。我國(guó) “急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓復(fù)欣抗凝治療多中心臨床試驗(yàn)”采用的方案是UK 20000 IU/kg/2h靜脈滴注，總有效率為86.1%，無(wú)大出血發(fā)生，方案安全、有效和簡(jiǎn)便易行本指南建議我國(guó)尿激酶治療急性PE的用法為: UK 20000 IU/kg/2h靜脈滴注。 （2）rt-PA：2014年歐洲心臟病協(xié)會(huì)推薦方法為：100mg

30、，2h內(nèi)靜脈給予；或者按0.6 mg/kg給藥，靜脈注射15min。目前我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院采用的方案是rt-PA 50-100mg 持續(xù)靜脈滴注，無(wú)需負(fù)荷量。2010年朝陽(yáng)醫(yī)院王辰教授發(fā)表了我國(guó)VTE研究組rt-PA治療急性PE的臨床研究結(jié)果，共入選118例急性PE患者，其中65例采用半量（50mg）持續(xù)靜脈滴注2h，53例采用全量（100mg）持續(xù)靜脈滴注2h，結(jié)果顯示半量rt-PA溶栓治療PE與全量相比有效性相似且更安全，尤其體重<

31、; 65kg的患者出血事件明顯減少[44]。關(guān)于50mg和100mg兩個(gè)劑量的療效比較，目前尚無(wú)定論。 本指南推薦rt-PA用法：50～100 mg持續(xù)靜脈滴注2h，體重< 65kg的患者給藥總劑量不應(yīng)超過(guò)1.5mg/kg。,絕對(duì)禁忌證：（1）出血性卒中；（2）6個(gè)月內(nèi)缺血性卒中；（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤；（4）近3周內(nèi)重大外傷、手術(shù)或者頭部損傷；（5）1個(gè)月內(nèi)消化道出血；（6）已知的出血高風(fēng)險(xiǎn)患者。 相對(duì)禁忌證：（1

32、）6個(gè)月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack, TIA）發(fā)作；（2）口服抗凝藥應(yīng)用；（3）妊娠，或分娩后1周；（4）不能壓迫止血部位的血管穿刺；（5）近期曾行心肺復(fù)蘇；（6）難于控制的高血壓(收縮壓 >180 mm Hg)；（7）嚴(yán)重肝功能不全；（8）感染性心內(nèi)膜炎；（9）活動(dòng)性潰瘍。 值得注意的是，對(duì)于危及生命的高危PE患者，大多數(shù)禁忌癥應(yīng)視為相對(duì)禁忌癥。,肺組織氧供豐富，有肺動(dòng)靜脈、支氣管

33、動(dòng)靜脈、肺泡內(nèi)換氣三重氧供，因此肺梗死的發(fā)生率低，即使發(fā)生也相對(duì)比較輕。PE溶栓治療的目的主要是盡早溶解血栓疏通血管，減輕血管內(nèi)皮損傷，降低慢性血栓栓塞性肺高壓的發(fā)生危險(xiǎn)。因此,在急性PE起病48小時(shí)內(nèi)即開(kāi)始行溶栓治療,能夠取得最大的療效，但對(duì)于那些有癥狀的急性PE患者在6～14天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用。,（1）溶栓前應(yīng)行常規(guī)檢查：血常規(guī)、血型、APTT、肝腎功能、動(dòng)脈血?dú)?、超聲心?dòng)圖、胸片、心電圖等作為基線資料，用以與溶栓后資料作

34、對(duì)比以判斷溶栓療效。 （2）備血，并向家屬交待病情，簽署知情同意書(shū)。 （3）使用尿激酶溶栓期間勿同時(shí)使用普通肝素，rt-PA溶栓時(shí)是否停用普通肝素?zé)o特殊要求，輸注過(guò)程中可繼續(xù)應(yīng)用。 （4）使用rt-PA溶栓時(shí)，可在第一小時(shí)內(nèi)泵入50 mg觀察有無(wú)不良反應(yīng)，如無(wú)則在第二小時(shí)內(nèi)序貫泵入另外50 mg。在溶栓開(kāi)始后每30分鐘做一次心電圖，復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?，?yán)密觀察患者的生命體征。 （5）溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)每2～4h測(cè)定APTT，當(dāng)其