心梗912詳解

1、全球快餐業(yè)巨頭麥當(dāng)勞 公司董事長兼首席執(zhí)行 官吉姆·坎塔盧波在2004 年4月19日凌晨猝死于家 中，最終死因?yàn)樾呐K病 突發(fā)，享年60歲,直擊猝死?。埧岬氖聦?shí)）,心肌梗死,心臟中心重癥監(jiān)護(hù)室 陳金榮,概 述,定義: 是心肌缺血性壞死。在冠脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重持久的急性缺血所致。,[發(fā)病機(jī)制

2、],冠脈粥樣硬化、冠狀動(dòng)脈栓塞、炎癥、先天畸形 管腔內(nèi)血栓形成.斑塊破潰.內(nèi)膜下出血.持續(xù)痙攣 冠脈供血急劇減少或中斷 心肌嚴(yán)重持續(xù)缺血(>1小時(shí)) 心肌缺血性壞死 心前區(qū)劇痛.心律失常.心衰.休克 心電圖演變.心肌酶升高,,誘因,,冠心病,,,,,,[誘 因],晨起6時(shí)至12時(shí)交感神經(jīng)

3、活性增加，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)性增強(qiáng)。在飽餐特別是進(jìn)食多量脂肪后，血脂增高，心肌收縮力、心率、血壓增高，冠狀動(dòng)脈張?jiān)龈哐吵矶仍龈?；重體力活動(dòng)、情緒過分激動(dòng)、或血壓劇力升或用力大便時(shí)，致左心室負(fù)荷明顯加重；休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常，致心排量驟降，冠狀動(dòng)脈灌流量銳減；,[臨床表現(xiàn)],冠心病,梗塞先兆,50%-81.2%發(fā)病前有乏力. 胸悶. 氣急. 煩躁 新發(fā)性心絞痛或 原有心絞痛加重。 心絞痛發(fā)作較以往 頻繁. 劇烈.

4、 持久，硝酸甘油療效差，誘因不明顯。 心電圖示ST段一時(shí)性太高或壓低，波倒置或增高。,[臨床表現(xiàn)],冠心病,癥 狀,疼痛: 重--伴煩躁.出汗.瀕死感; 長--數(shù)小時(shí)至數(shù)天; 不緩解 全身癥狀: 發(fā)熱. 心動(dòng)過速. WBC增高. 血沉增快 胃腸道癥狀: 惡心. 嘔吐. 腹脹 心律失常(75-95%): 室早. 室速. 室顫. 傳導(dǎo)阻滯 低血壓和休克(20%): 低血壓(<80mmHg)+外周循環(huán)不良=休克(數(shù)小

5、 時(shí)至1周)心衰(30-50%): 急性左心衰或右心衰,[臨床表現(xiàn)],冠心病,體 征,心臟體征：心臟濁音界增大，心率增快（少數(shù)減慢），S1 減弱，房性、室性 奔馬律，心包摩擦音，收縮 期雜音。血壓：早期可增高，后均下降。其他：心律失常，休克，心力衰竭的相關(guān)體征。,正常的心電圖,? 乳頭肌功能失調(diào)或斷裂: 發(fā)生率50%. 二尖瓣功能失

6、調(diào)或斷裂? 心臟破裂: 多1周內(nèi)出現(xiàn). 游離壁--心包填塞.死亡; 室間隔--SM.心 衰休克? 血管拴塞: 發(fā)生率1-6%. 左室血栓脫落—腦﹑腎﹑脾﹑或四肢動(dòng)脈栓塞;下肢動(dòng)脈血栓脫落，肺動(dòng)脈栓塞。? 室壁瘤:見于，，左心室，發(fā)生率5-20%. ST持續(xù)抬高不降; X線. 見于左側(cè)心影擴(kuò)大，心超示局部有反常運(yùn)動(dòng)。? 梗塞后綜合癥: 發(fā)生率10%. 數(shù)周至數(shù)月. 心包炎

7、.胸膜炎.肺炎— 有 發(fā)熱胸痛，疑為機(jī)體對壞死組織的過敏反應(yīng)。,[并發(fā)癥],冠心病,,,,,,,心梗的定位,,[輔助檢查],心電圖,冠心病,I II III aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8 前間壁 + + + 前壁

8、 ? ? + + + 廣泛前壁 ? ? + + + + +下壁 - + + - + 高側(cè)壁 + - -

9、 + - 正后壁 + +,,,,急性前壁心肌梗塞,,特制心導(dǎo)管--股動(dòng)脈穿刺--主動(dòng)脈根部--左右冠脈開口--注射造影劑- -X線透視和攝片--冠脈顯影--多為某一支完全閉塞,冠狀動(dòng)脈造影,,[輔助檢查],右冠脈完全閉塞,,1、 白細(xì)胞, 血沉: 白細(xì)胞24-48小時(shí)后升高,可達(dá)1-2萬; 血沉增快 CPR增高（1-3周），

10、 ? 2、心肌酶: 酶開始升高時(shí)間 高峰時(shí)間持續(xù)時(shí)間 敏感度 CPK5-8小時(shí) 24小時(shí) 3-4天 97% GOT8-12小時(shí) 24-48小時(shí) 3-6天 96% LDH8-10小時(shí) 48-72小時(shí) 1-

11、2周 86% 肌紅蛋白 2小時(shí) 12小時(shí) 24-48小時(shí) cTnI 3-4小時(shí) 11-24小時(shí) 7-10天n cTnT 3-4小時(shí) 24-48小時(shí) 10-14天,,[輔助檢查],實(shí)驗(yàn)室檢查,冠心病,,,,* CPK-MB和LDH1診

12、斷特異性最高,癥狀: 劇烈持久心前區(qū)疼痛+出汗.惡心.心律失常.低血壓.心衰.休克 心電圖: ST提高. 異常Q波. T波改變; 典型的演變過程 酶學(xué): 酶升高. 符合心梗酶學(xué)曲線,,診 斷,診 斷,冠心病,,,介入治療（PTCA）,,介入治療（Stent）,,,冠心病介入治療實(shí)例,PRE,POST,病 例 導(dǎo) 入,姓名：周峰 性別：男 年齡：38歲現(xiàn)病史： 患者以“發(fā)作性胸痛十天，加重六小時(shí)”為主訴入

13、院，患者入院前無明顯誘因出現(xiàn)部位較固定的胸前區(qū)脹痛，伴左側(cè)肩背部放射痛，休息后可緩解，入院當(dāng)天胸前區(qū)壓榨樣疼痛，伴大汗淋漓，立即入我院急診科以急性前壁心肌梗死收入CCU既往史： 高血壓病史三年，最高血壓140/110，十八年吸煙史，否認(rèn)冠心病、糖尿病史過敏史：無PE: 神志清楚，精神差，訴食欲差，二便正常生命體征： T：36.4℃ HR:60次/分 R:20次/分 BP:148/104mmHg,?？圃u(píng)估：,心前區(qū)無隆起

14、，心尖搏動(dòng)正常，心臟無震顫。叩診心界正常。竇性心律，心律齊，心音60次/分，心音正常。心電圖示V1-V6 ST段弓背抬高。肌鈣蛋白：0.35ng/ml (0-0.1),診 斷,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性廣泛前壁心肌梗死 心功能Ⅱ級(jí)原發(fā)性高血壓三級(jí)，很高危組,治療原則,1.心電監(jiān)護(hù)，面罩吸氧。2.完善相關(guān)輔助檢查，如生化、心電圖等相關(guān)檢查。3. 給予抗血小板聚集、擴(kuò)冠、穩(wěn)定斑塊、抑酸、調(diào)脂，營養(yǎng)心肌等治療

15、。4.患者于22：00入介入室行冠脈造影術(shù)并行支架植入術(shù)（前降支）5.低鹽、低脂飲食，監(jiān)測生命體征，絕對臥床休息。,護(hù)理診斷？,護(hù)理診斷？,常用護(hù)理診斷,1.疼痛 疼痛是最突出的癥狀，與心肌缺血低氧有關(guān)。2.潛在并發(fā)癥 心力衰竭。3.有出血的危險(xiǎn) 與低分子肝素鈉使用有關(guān)4.活動(dòng)無耐力 與急性疼痛，心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。5.有便秘的危險(xiǎn) 與緊張恐懼、臥床、活動(dòng)少、進(jìn)食少有關(guān)。6.焦慮 、恐

16、懼 與劇烈疼痛伴瀕死感及擔(dān)心疾病預(yù)后及治療費(fèi)用有關(guān)。7.知識(shí)缺乏 與醫(yī)療信息來源受限有關(guān),護(hù)理目標(biāo),病人主訴疼痛程度減輕或消失。心律失常能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。能自覺避免誘發(fā)心力衰竭的因素，不發(fā)生心力衰竭。出血現(xiàn)象能及時(shí)發(fā)現(xiàn)或預(yù)防。主訴活動(dòng)耐力增強(qiáng)，活動(dòng)后不適反應(yīng)減輕或消失。不發(fā)生便秘。精神狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，增強(qiáng)治愈疾病的信心。,P1: 疼痛 疼痛是最突出的癥狀，與心肌缺血低氧有關(guān)。,飲食與休息：絕對

17、臥床休息至少一周，低鹽低脂飲食。給氧：面罩吸氧，5L/min心理護(hù)理：護(hù)士給予病人心理支持，向病人講明在ICU任何病情變化都在醫(yī)護(hù)人員的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下并能夠得到及時(shí)救治。遵醫(yī)囑給予嗎啡止痛，注意觀察有無呼吸抑制。監(jiān)測患者疼痛性質(zhì)部位持續(xù)時(shí)間及有無放射。,P2: 潛在并發(fā)癥 心力衰竭。,嚴(yán)密床旁心電監(jiān)護(hù)，觀察心律、心率情況觀察有無心衰癥狀，如呼吸困難、咳嗽咳痰、少尿、濕羅音。觀察生命體征情況。備好搶救藥品和器械，如利多卡因

18、、除顫儀。避免引起猝死的誘發(fā)因素，如飽餐、用力排便、情緒激動(dòng)等。,P3: 有出血的危險(xiǎn) 與低分子肝素鈉使用有關(guān),嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，按時(shí)按量各種醫(yī)療護(hù)理穿刺后延長局部壓迫止血的時(shí)間嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征、皮膚黏膜、大便情況，注意有無牙齦及消化道出血情況注意個(gè)人衛(wèi)生，保持口腔皮膚清潔,P4: 活動(dòng)無耐力 與急性疼痛，心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。,急性期絕對臥床休息，根據(jù)病情采取循序漸進(jìn)方式活動(dòng)。協(xié)助病人生活護(hù)理。病情穩(wěn)定

19、無并發(fā)癥，24h后可坐床邊椅等，逐步增加活動(dòng)量。,P5: 有便秘的危險(xiǎn) 與緊張恐懼、臥床、活動(dòng)少、進(jìn)食少有關(guān)。,講解保持大便通暢的重要性及時(shí)增加富含纖維素的蔬菜水果必要時(shí)可用緩瀉劑 便塞停，或者用開塞露或低壓鹽水灌腸,P6: 知識(shí)缺乏 與醫(yī)療信息來源受限有關(guān),以通俗的語言講解疾病相關(guān)知識(shí)及絕對臥床的重要性 低鹽低脂飲食，少食多餐，忌辛辣刺激食物講解保持情緒穩(wěn)定的重要性講解保持大便通暢的重要性，囑勿用力排便

20、按時(shí)按量服藥,效 果 評(píng) 價(jià),病人主訴疼痛癥狀消失。無出血現(xiàn)象的發(fā)生。主訴活動(dòng)耐力增強(qiáng)。能陳述預(yù)防便秘的措施，未發(fā)生便秘。未發(fā)生心律失?；蛐牧λソ?。病人精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)。,健康指導(dǎo),1飲食調(diào)節(jié)2戒煙 3心理指導(dǎo) 4康復(fù)指導(dǎo) 5用藥指導(dǎo) 6照顧者指導(dǎo),,教學(xué)查房 心肌梗死 查 房 目 標(biāo) 掌握 熟悉 心肌梗死概念、誘因、臨床 表現(xiàn)、護(hù)理問題及護(hù)理措 施 ? 心肌梗死病因及發(fā)病機(jī)制 ? 診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療要點(diǎn)

21、了解 心肌梗死新進(jìn)展 心肌梗死 概念：心肌的缺血性壞死。系在冠狀動(dòng)脈病 變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中 斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致 心肌壞死。 ? 病因： 基本病因是冠狀動(dòng)脈斑樣硬化 ? 誘因： 心肌耗氧量驟增：重體力活動(dòng)、情緒過分激 動(dòng)、飽餐 心排血量驟降：休克、脫水、出血,,討論問題 1、如何鑒別心肌梗死與心絞痛？ 2、心肌梗死急救流程？ 3、如何做好心肌梗死二級(jí)預(yù)防？ 心肌梗死與心絞痛的鑒別