急性心梗的治療

1、2004.9.24,,急性心肌梗塞的診斷及急診處理,2004.9.24,急性心肌梗塞（AMI）,全球每年約1900萬(wàn)人死于心臟疾病，其中, AMI為最主要的臨床類(lèi)型 。急性心肌梗死大多數(shù)是由于冠狀動(dòng)脈粥樣性硬化所引起（偶見(jiàn)由于冠狀動(dòng)脈炎癥、栓塞及先天性畸形），當(dāng)冠狀動(dòng)脈在粥樣硬化病變基礎(chǔ)上發(fā)生血供急劇減少或中斷，以致供血區(qū)域的心肌房生持久而嚴(yán)重的缺血性損害，形成不可逆壞死時(shí)，即形成急性心肌梗死。,2004.9.24,,前間壁及局限前壁

2、心梗后疤痕形成,,2004.9.24,心臟血液供應(yīng),從主動(dòng)脈根部分左冠及右冠動(dòng)脈，左冠又分出前降支及左回旋支，供應(yīng)心臟各心房室。,2004.9.24,病因及誘發(fā)因素,,2004.9.24,2004.9.24,臨床表現(xiàn),前驅(qū)癥狀（先兆征現(xiàn)象） 約20％～60％的患者有前驅(qū)癥狀，以頻發(fā)心絞痛和／或心絞痛加重為最多見(jiàn)，硝酸甘由療效差，心絞痛發(fā)作時(shí)伴有惡心、嘔吐、大汗、心動(dòng)過(guò)緩、急性心功能不全、嚴(yán)重心律失?；蜓獕河休^大波動(dòng)等，都可能是心梗先兆。

3、胸悶痛癥狀除呈典型心肌梗死表現(xiàn)外，也有胸痛為反復(fù)多次發(fā)作緩解交替，呈波浪型發(fā)展而難以確定哪一次是造成心肌梗死的胸痛；少見(jiàn)亦有無(wú)胸痛癥狀者，特別是70歲以上的高齡者，一開(kāi)始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。有的表現(xiàn)為上腹痛或牙酸痛。,2004.9.24,其他癥狀 約有50％以上的病人可出現(xiàn)惡心和嘔吐，特 別多見(jiàn)于有下壁梗死的患者；少數(shù)還會(huì)出現(xiàn)難治性呃逆；其他尚可有極度虛弱、出冷汗、心悸甚至瀕死感覺(jué)。體征 隨患者所出現(xiàn)的血液動(dòng)力學(xué)變化

4、、心電圖變化及心臟組織結(jié)構(gòu)受損情況而出現(xiàn)相關(guān)體征。如心臟濁音界可能輕度至中度增大；第一心音減弱，可出現(xiàn)第三或第四心音奔馬率；心包摩擦音；心臟雜音等。,2004.9.24,心電圖表現(xiàn)及演變分期,壞死區(qū)Q波損傷區(qū)ST段抬高缺血區(qū)T波倒置,2004.9.24,急性期：異常Q波和ST段明顯抬高，后者弓背向上與T波連成單向曲線，R波減低或消失。亞急性期：ST段漸下降，T波變平坦或倒置。慢性期：T波呈對(duì)稱(chēng)性倒置，異常Q波常永久存在，而T波可

5、能會(huì)恢復(fù)。,2004.9.24,心電圖定位診斷,前間隔：V1-3 局限前壁：V3-5前側(cè)壁：V5-7 廣泛前壁：V1-5高側(cè)壁：Ⅰ、aVL 正后壁：V7-8右室：V3R-5R下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF下側(cè)壁：V5-7、 Ⅱ、Ⅲ、aVF,2004.9.24,廣泛前壁及高側(cè)壁,2004.9.24,下壁心梗,2004.9.24,心肌酶學(xué)改變,,2004.9.24,診斷,根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，

6、特征性的心電圖改變及心肌酶學(xué)的改變，診斷本病并不困難。無(wú)痛的病人診斷較為困難。凡年老病人突然發(fā)生休克、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、上腹脹痛或嘔吐等表現(xiàn)而原因未明等，都應(yīng)想到心梗的可能,2004.9.24,鑒別診斷,中間型及變異型心絞痛主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤急性肺動(dòng)脈栓塞急性心包炎急性胰腺炎,2004.9.24,急性心梗治療原則,心肌供氧↑心肌耗氧↓心肌代謝改善防止因不穩(wěn)定引起心律紊亂縮小甚至消除梗塞區(qū)域——保護(hù)心功能控制避免心

7、泵衰竭的發(fā)生,2004.9.24,內(nèi)科一般治療,入院前處理：對(duì)病情嚴(yán)重的病人，發(fā)病后宜就地?fù)尵?，待病情容許時(shí)才轉(zhuǎn)送。絕對(duì)臥床息吸氧監(jiān)測(cè)措施：心電、血壓等護(hù)理措施：第一周絕對(duì)臥床，第二周床上起坐，飲食清淡、易消化，保持大便通暢。,2004.9.24,鎮(zhèn)靜止痛：度冷丁50-100肌注或嗎啡5-10皮下注射，亦可試用硝酸甘油或消心痛含服或靜滴，但應(yīng)注意血壓變化，中藥可用復(fù)方丹參滴丸或速效救心丸含服，或復(fù)方丹參加入糖水或低右中靜滴。心

8、肌代謝的改善：極化液的使用，1-6二磷酸果糖等的應(yīng)用,2004.9.24,院前溶栓治療,臨床試驗(yàn)表明，盡可能快地接受溶栓治療可以獲得最大限度的益處。GREAT試驗(yàn)中，發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施溶栓治療比在醫(yī)院要早130分鐘，死亡率降低50%。5年隨訪發(fā)現(xiàn)，院前治療者與院內(nèi)治療者相比死亡率下降25% ～36%（P＜0.025）。溶栓治療每延誤30分鐘可以減少平均壽命一年，延誤 1小時(shí)將增加死亡率20%，即在5年內(nèi)每1000例病人中增加死亡43例。,

9、2004.9.24,選擇溶栓對(duì)象的基礎(chǔ)條件：,持續(xù)性胸痛≥半小時(shí)，含服硝酸甘油癥狀不緩解。 相鄰兩個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高在肢體導(dǎo)聯(lián)＞0.1mV，胸導(dǎo)＞0.2mV。發(fā)病≤6小時(shí)，或發(fā)病超過(guò)去時(shí)6小時(shí)，心電圖ST段抬高明顯，伴有或不伴嚴(yán)重胸痛者。年齡≤70歲。,2004.9.24,選擇病例時(shí)應(yīng)注意除外：,活動(dòng)性出血（胃腸道潰瘍、咯血）2、高血壓經(jīng)治療溶栓治療前血壓仍≥21.3／13.3kPa（160／100kPa）。腦出血或蛛網(wǎng)膜下

10、腔出血史，＞6小時(shí)至半年內(nèi)有缺血性腦卒中。各種血液病、出血性疾病或有出血傾向者。有嚴(yán)重的肝腎功能障礙或惡性腫瘤等。,2004.9.24,溶栓治療的療效觀察,經(jīng)早期溶栓治療后冠狀動(dòng)脈是否再開(kāi)通。溶栓治療同時(shí)或之后要密切觀察AMI病人 的臨床表現(xiàn)，特別是胸痛的緩解程度，心電圖要在溶栓3小時(shí)每半小時(shí)復(fù)查一次12導(dǎo)聯(lián)，心肌酶于發(fā)病后6、8、10、12、16、20小時(shí)查CK和CK一MB。直接指征：冠狀動(dòng)脈造影觀察血管再通情況，,2004.9

11、.24,間接指征： 主要標(biāo)準(zhǔn)： 1、溶栓開(kāi)始后2小時(shí)內(nèi)，抬高最顯著導(dǎo)聯(lián)ST段迅速下降≥50％； 2、血清CK－MB酶峰提前在發(fā)病14小時(shí)以內(nèi)或CK于16小時(shí)以內(nèi)。 次要標(biāo)準(zhǔn)：1、胸痛于溶栓后2—3小時(shí)基本消失；2、溶栓后2～3小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)加速性室性自主心律、房室或束支阻滯突然改善或消失，下壁梗塞者出現(xiàn)一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房阻滯伴或不伴有低血壓。兩項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)不能單獨(dú)判斷血管再通。,2004.9.24,院前溶栓

12、治療的參考方案,溶栓治療前應(yīng)檢查血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)及出血凝血時(shí)間。溶栓前口嚼服阿斯匹林0.15--0.3g，溶栓后連服3日，后改服50一150mg長(zhǎng)期使用。 靜脈用藥種類(lèi)和方案：尿激酶（UK）方案：100一150萬(wàn)IU加入100ml生理鹽水中，30分鐘內(nèi)靜脈滴入。 UK滴完后4小時(shí)靜滴肝素800~1000IU／小時(shí)，維持5天。,2004.9.24,缺血、梗死及再灌注相關(guān)的心律失常,利多卡因在減少室顫和復(fù)雜的室性心律失常方面是有效的

13、。利多卡因50-100靜注（如無(wú)效，5-10分鐘后可重復(fù)）控制后用利多卡因靜脈滴注，每分鐘1-3維持。早期(距起病4小時(shí)以內(nèi))靜脈使用β阻斷劑可通過(guò)降低心肌耗氧量限制和縮小梗塞面,也使得室顫的發(fā)生率已降到較低的水平，對(duì)血壓較高、心率較快的前壁心梗病人有止痛效果且能改善預(yù)后。房室傳導(dǎo)阻滯及緩慢性心律失常：可用阿托品、異丙腎上腺素等治療,2004.9.24,心原性休克的治療對(duì)策,對(duì)急性心梗并發(fā)心源性休克，單用內(nèi)科藥物治療，其死亡率可高達(dá)

14、80％－100%。且其中少數(shù)幸存者的5年生存率也僅40%，近年來(lái)臨床治療表明及時(shí)恢復(fù)梗塞心肌的血供，減輕受累心肌的負(fù)荷，能明顯提高存活率。對(duì)并發(fā)心源性休克患者直接PTCA治療可使死亡率由傳統(tǒng)療法的80％以上降至40%左右。盡早溶栓治療亦可降低死亡率，如果失敗可即刻行補(bǔ)救性PTCA。,2004.9.24,心力衰竭的治療,主要是治療急性左心衰，以應(yīng)用嗎啡或度冷丁和利尿劑為主，亦可選用血管擴(kuò)張劑減輕左心室的后負(fù)荷或用多巴酚丁胺治療洋地黃

15、在梗塞發(fā)生后24小時(shí)宜盡量避免應(yīng)用，可能引起室性心律失常右室梗塞利尿劑應(yīng)慎用,2004.9.24,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）與AT1,減輕進(jìn)行性的左心室擴(kuò)張，有益作用在大面積梗塞(通常為前壁梗塞)病人和未接受溶栓治療的病人最明顯；最大作用在于預(yù)防或減輕梗塞區(qū)膨脹而對(duì)非梗塞區(qū)作用較小，預(yù)防再梗塞，但對(duì)心室容量的作用僅為中等程度；預(yù)防猝死，ACEI可糾正低血鉀，減少交感活性，增加副交感活性，改善心功能和可能減少?gòu)?fù)發(fā)的梗塞或不穩(wěn)

16、定心絞痛。一般來(lái)說(shuō)，一旦病人血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)進(jìn)行性胸痛、休克和使用ACEI禁忌癥，即應(yīng)開(kāi)始用藥。,2004.9.24,右室梗塞,右室梗塞應(yīng)慎用利尿劑和硝酸甘油制劑，并需在應(yīng)用時(shí)密切注意血流動(dòng)力學(xué)變化。當(dāng)右室梗塞出現(xiàn)低排時(shí)可試以擴(kuò)容治療，以維持石室足夠的前負(fù)荷，而近來(lái)更傾向于應(yīng)用多巴胺加上適當(dāng)擴(kuò)容來(lái)治療，必要時(shí)亦可再加阿拉明、多巴酚丁胺來(lái)治療。,2004.9.24,經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成型術(shù),立即PTCA（直接PTCA）補(bǔ)救性PTCA延