急性心梗合并心源性休克的治療策略

1、急性心梗合并心源性休克的治療策略,杭州市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科周亮,心源性休克的診斷,STEMI急性期心力衰竭通常由心肌損害、心律失?；驒C械性并發(fā)癥引起，并使這些患者的近期和遠期預后不佳。由于STEMI的病理生理改變程度不同，臨床表現(xiàn)差異較大?？杀憩F(xiàn)為輕度肺淤血，左心衰竭或肺水腫(每搏心輸量和心排血量下降、左心室充盈壓升高)，心原性休克(血壓下降、嚴重組織灌注不足)。合并左心衰竭時，患者臨床上出現(xiàn)程度不等的呼吸困難(嚴重時可端坐呼吸，咯

2、粉紅色泡沫痰)、竇性心動過速、第三心音、肺底部或全肺野濕I羅音及末梢灌注不良表現(xiàn)。,心源性休克的診斷,對STEMI合并心力衰竭和心源性休克患者必要時需行血液動力學監(jiān)測，以評價左心功能的變化、指導治療及監(jiān)測療效。血液動力學監(jiān)測指標包括：肺毛細血管楔壓(PCWP)、心排血量和動脈血壓(常用無創(chuàng)性血壓測定，危重患者監(jiān)測動脈內(nèi)血壓)。漂浮導管血液動力學監(jiān)測適應證：嚴重或進行性心力衰竭或肺水腫、心源性休克或進行性低血壓，可疑的機械并發(fā)癥(例如室間

3、隔穿孔、乳頭肌斷裂或心包填塞)，以及低血壓而無肺淤血、擴容治療無效的患者。,心源性休克的診斷,心源性休克的臨床表現(xiàn)為四肢濕冷、尿量減少和(或)精神狀態(tài)改變。其血液動力學特征為嚴重持續(xù)低血壓(收縮壓18～20mmHg，右心室舒張末期壓>10 mmHg)，CI明顯降低(無循環(huán)支持時<1.8L/min/m2，輔助循環(huán)支持時<2.0~2.2 /min/m2)。,心源性休克的診斷,血液動力學異?？稍谂R床上表現(xiàn)為輕度低灌注狀態(tài)至嚴

4、重休克，其嚴重程度與短期預后有直接的關系。STEMI合并心源性休克通常由于大面積心肌壞死(占左心室心肌≥35％-40％)、合并右心室梗死或嚴重機械性并發(fā)癥(例如室間隔穿孔、游離壁破裂、乳頭肌斷裂致嚴重急性二尖瓣關閉不全等)所致。應在排除其他原因引起低血壓(例如低血容量、血管迷走反應、電介質紊亂、藥物不良反應、心臟壓塞、心律失常等)和升主動脈夾層伴主動脈瓣關閉不全后，方可診斷心源性休克。,心源性休克的診斷,心源性休克可突然發(fā)生，作為STE

5、MI發(fā)病時的主要表現(xiàn)，但也可在入院后逐漸發(fā)生。遲發(fā)性心源性休克時，血壓下降前可有心排血量降低和外周阻力增高的臨床證據(jù)，例如竇性心動過速、尿量減少和一過性血壓升高、脈壓減小等。臨床上當肺淤血和低血壓同時存在時，可診斷心原性休克。雖然肺動脈插管有助于診斷，但用多普勒超聲心動圖也能測定左心室充盈壓增高。近期預后與血液動力學異常的程度直接相關。,心源性休克的治療原則,心源性休克的治療,下壁心肌梗死合并右心室梗死時，常出現(xiàn)低血壓，擴容治療是關鍵。

6、若補液1000～2000 ml后心排血量仍不增加，應靜脈滴注正性肌力藥(例如多巴酚丁胺3～5 μg/kg/min )。并進行血液動力學監(jiān)測，指導治療。對大面積心肌梗死或高齡患者應避免過度擴容誘發(fā)左心衰竭。靜脈滴注正性肌力藥物可穩(wěn)定患者的血液動力學。多巴胺<3 μg/kg/min可增加腎血流量。嚴重低血壓時，應靜脈滴注多巴胺5～15μg/kg/min ，必要時可同時靜脈滴注多巴酚丁胺(3～10μg/kg/min)。大劑量多巴胺無效時

7、，也可靜脈滴注去甲腎上腺素2～8 μg/min。,心源性休克的治療,STEMI合并心源性休克時，IABP能有效逆轉組織低灌注，但需聯(lián)合冠狀動脈血運重建治療，迅速開通梗死相關動脈，恢復心肌再灌注，以降低病死率。STEMI合并心源性休克時，溶栓治療的血管開通率明顯降低，住院期病死率增高，因此提倡行機械性再灌注治療。非隨機和回顧性研究表明，PCI或CABG再灌注治療可提高STEMI合并心源性休克的生存率。若PCI失敗或不適用者(例如多支病變或

8、左主干病變)，應急診CABG。無條件行血管重建術的醫(yī)院應在積極升壓后，迅速將患者轉運至有條件的醫(yī)院作進一步治療。在升壓藥和IABP治療的基礎上，謹慎、少量應用血管擴張劑(如硝普鈉)對減輕心臟前后負荷可能有益。,心源性休克的治療,輔助循環(huán)裝置：包括IABP和左心室輔助裝置。IABP是目前STEMI并發(fā)心源性休克治療時最常用的輔助循環(huán)裝置。IABP使左心室收縮期后負荷降低，減少心肌需氧量；同時，心臟舒張壓增高，增加冠狀動脈血流灌注和微循環(huán)功

9、能，減輕心肌缺血。IABP阻斷和延緩血液動力學進一步惡化，為STEMI合并心源性休克患者接受冠狀動脈造影和機械性再灌注治療(PCI或CABG)提供重要的時間過渡和機會。,心源性休克的治療,IABP是STEMI合并低血壓、低心排血量及對藥物治療無效的心源性休克患者的I類推薦指征。對大面積STEMI或高危患者應考慮預防性應用IABP。年齡>75歲、以往有心力衰竭史、左主干或三支血管病變、持續(xù)低血壓、KillipⅢ一Ⅳ級、收縮壓<

10、120 ntllm Hg且持續(xù)性心動過速等STEMI患者，應用IABP對改善預后有重要的臨床意義。對入院時已處于心源性休克狀態(tài)的STEMI患者，應用IABP越早越好，聯(lián)合快速血運重建治療有望改善其預后。STEMI并發(fā)機械性并發(fā)癥(例如乳頭肌斷裂或室間隔穿孔)時，IABP已成為冠狀動脈造影和修補手術及血管重建術前的一項穩(wěn)定性治療手段。IABP也是頑固性室速伴血液動力學不穩(wěn)定、梗死后難治性心絞痛患者冠狀動脈血運重建前的一種治療措施。但是，I