2018年一例心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例討論

1、患者基本情況,性別：男年齡：64歲身高：170cm體重：65kg體重:指數(shù) 22.49體表面積：1.788m2 肌酐清除率：82.9ml/min,主訴：突發(fā)胸痛6小時住院科室：心血管內(nèi)科住院時間：2017.05.20出院時間：2017.06.02,既往病史,既往有“青光眼”病史5年。否認(rèn)“肝、肺、脾、腎”等重要臟器疾病史。否認(rèn)“結(jié)核、乙肝”等傳染病史否認(rèn)有“高血壓、糖尿病、冠心病”病史。既往用藥史 無

2、藥物過敏史 青霉素個人史 吸煙30余年，1包/天，已戒5年，否認(rèn)飲酒嗜好,現(xiàn)病史,患者入院前6小時突發(fā)出現(xiàn)胸痛，呈壓榨樣，非撕裂樣，位于胸骨后，范圍約巴掌大小，無向左上肢放射，持續(xù)性，走平路或稍活動可加重，與呼吸無關(guān)，伴大汗淋漓，四肢濕冷，無呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰，無心悸、黑朦、暈厥，無發(fā)熱、咯血，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行心電圖提示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，測得血壓60/40mmHg，予“阿司匹林、波立維”等藥物口服及

3、升壓藥應(yīng)用后，出現(xiàn)嘔吐1次，遂急診我院。,輔助檢查,器械檢查：（20170520 ）平和縣醫(yī)院心電圖：提示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。（20170520）市醫(yī)院床邊心電圖：1、竇性心律 急性下壁心梗。實(shí)驗(yàn)室檢查：(20170520):*谷草轉(zhuǎn)氨酶 53.7 U/L，肌酸激酶 573 U/L，肌酸激酶同工酶 71.00 U/L，*氯 111.4 mmo

4、l/L，*血糖 6.94 mmol/L，尿酸 434.2 umol/L；白細(xì)胞總數(shù) 12.72 10^9/L，嗜中性粒細(xì)胞比例 88.70 %；肌紅蛋白 >1000.0 ng/ml，肌鈣蛋白I 9.15 ng/ml；D二聚體 1088.64 ng/mL，B型鈉尿肽測定未見異常。,體格檢查,體溫

5、: 36.6℃ 脈搏: 96次/分 呼吸: 19次/分 血壓: 132/82mmHg。神志清楚，查體合作，雙肺呼吸運(yùn)動正常，聽診呼吸規(guī)整，呼吸音清，未聞及干濕性啰音，聽診心率96次/分，心律齊，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無異常周圍血管征。,本次患病以來，精神尚可，食欲一般，睡眠尚可，未解大便，小便尚可，體重?zé)o明顯改變。,入院診斷,1、冠狀動脈性心臟病:急性下壁心肌梗死  

6、0;Killip IV級.2、青光眼,患者于2017-05-20在局麻下行急診冠狀動脈造影術(shù)+經(jīng)靜脈臨時起搏器置入術(shù)+冠狀動脈支架置入術(shù)。 術(shù)前體溫：36.2℃，血壓：77/53mmHg，脈搏：66次/分，呼吸：20次/分，予“多巴胺、去甲腎上腺”升壓、擴(kuò)容等處理，血壓升至100/62mmHg，造影提示左主干未見明顯狹窄，前降支中遠(yuǎn)段狹窄90-95%，局部扭曲明顯，遠(yuǎn)端血流TIMI2-3級；回旋支及其分支未見明顯狹窄，遠(yuǎn)端血

7、流TIMI3級；右冠近段狹窄70-80%，中段狹窄80-90%，遠(yuǎn)段管壁不規(guī)則，遠(yuǎn)端血流TIMI2-3級；于右冠中段病變處 、右冠近段病變處， 前降支中遠(yuǎn)段病變處各植入1枚支架,2017-05-20（D1）,術(shù)中診斷： 冠狀動脈性心臟病:急性下壁心肌梗死(雙支血管病變（累及前降支、右冠）) 心源性休克  心功能Ⅳ級(KILLIP分級) 。,簡要病程記錄及用藥日記,初始治療方案：,2017-5-21（D

8、2）,PCI術(shù)后第1天，心電監(jiān)測提示：自主心律，未見起搏心律，起搏器起搏、感知功能良好，今予拔除臨時起搏器。床邊胸片15：54（20170521）心肺未見明顯 患者18:30再次出現(xiàn)反復(fù)胸痛發(fā)作，復(fù)查心電圖提示前壁導(dǎo)聯(lián)較前抬高，不排除急性支架內(nèi)血栓形成，急診行冠狀動脈造影術(shù)+冠狀動脈內(nèi)溶栓劑注射。造影提示右冠支架通暢，未見明顯狹窄，遠(yuǎn)端血流TIMI3級；左主干未見明顯狹窄，前降支中遠(yuǎn)段支架通暢，未見明顯狹窄，遠(yuǎn)段見一心肌橋

9、，收縮期管腔壓縮約30%，遠(yuǎn)端血流TIMI2-3級；回旋支及其分支未見明顯狹窄，遠(yuǎn)端血流TIMI3級；送入SION導(dǎo)絲至前降支遠(yuǎn)端，送入Marverick2　2.0×15mm球囊（已刺破）于前降支遠(yuǎn)端，沿球囊邊推注邊回撤“硝普鈉100ug”，沿冠脈內(nèi)推注“替羅非班”后，復(fù)造影提示前降支遠(yuǎn)端血流TIMI3級。術(shù)中見前降支痙攣。,簡要病程記錄及用藥日記,深靜脈置管及小搶救記錄,患者外周靜脈輸液不暢，血壓、心率等生命征不穩(wěn)定，在局麻

10、下為患者行深靜脈置管。此過程中，患者仍反復(fù)出現(xiàn)胸悶，并出現(xiàn)頭暈，血壓曾下降至60/40mmHg，心率下降至65次/分，心電監(jiān)護(hù)示室性逸搏心率，立即予阿托品1mg iv，加大多巴胺、去甲腎上腺素藥量，患者血壓、心率逐漸上升，血壓波動于137-150/70-85mmHg，心率波動于120-150次/分，竇性心率，血氧飽和度持續(xù)維持在99%，血壓、心率上升后患者神志仍逐漸轉(zhuǎn)嗜睡至淺昏迷，查體雙側(cè)瞳孔1mm，對光反射靈敏，雙側(cè)巴氏征陽性，之前左

11、右鎖骨下穿刺點(diǎn)、右頸內(nèi)靜脈穿刺點(diǎn)血腫形成，右上胸部腫脹，立即壓迫止血。體溫：37.9℃,輔助檢查 器械檢查： 床旁B超見右上胸部見血腫，未見活動性動靜脈出血，胸腔、心包未見積液，為排除顱腦疾患，立即聯(lián)系行頭顱CT、胸部、上腹部CT（20170521）:1.左肺及右肺中、下葉多發(fā)斑片、索條影及實(shí)變影，考慮炎癥可能，建議復(fù)查；2.雙側(cè)胸腔少量積液；3.前列腺增生并鈣化斑形成；4.未除雙側(cè)額葉少許小出血灶，建議MR檢查；5.雙側(cè)上頜

12、竇及篩竇少量炎癥。床邊心電圖：竇性心律 急性下壁、后壁心梗。,實(shí)驗(yàn)室檢查：(20170521):*白細(xì)胞總數(shù) 20.52 10^9/L，嗜中性粒細(xì)胞比例 89.2 %;BNP 285 pg/ml，肌紅蛋白 109.8 ng/ml，肌鈣蛋白I 49.60 ng/ml，凝血四項(xiàng)+D2聚體+FDP(20170521):D二聚體 1088.64 ng/mL，降鈣素原 0.56 ng/ml。,請神經(jīng)內(nèi)科會診后（口頭）：未見明顯腦出血、腦梗塞表現(xiàn)，

13、考慮止痛鎮(zhèn)靜藥物作用可能，繼續(xù)觀察。請呼吸內(nèi)科急會診后（口頭）：左肺部炎癥可能。 患者神志逐漸好轉(zhuǎn)，嗜睡狀態(tài)，血壓波動在120-137/70-85mmHg，心率106-114次/分，竇性心率，血氧100%。,診療措施：,患者訴胸痛較前緩解，無胸悶、心悸，無黑朦、氣促，無頭暈、視物旋轉(zhuǎn)，無惡心、嘔吐，無尿量減少，雙下肢浮腫等。穿刺點(diǎn)血腫處無明顯腫痛。查體:體溫: 37.5℃ 脈搏: 9

14、4次/分 呼吸: 19次/分 血壓: 127/85mmHg。,2017-5-22（D3）,床邊心電圖示（20170522）:竇性心律 房性早搏 肢導(dǎo)聯(lián)低電壓 房性逸搏。 床旁彩超：于患者所指處右側(cè)胸壁皮下軟組織內(nèi)探及一低回聲區(qū)，大?。?0㎜×16㎜×10㎜，邊界清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)回聲欠均勻，前緣距體表20mm。檢查提示：右側(cè)胸壁皮下軟組織異常回聲區(qū)：血腫可能。,簡要病程

15、記錄及用藥日記,輔助檢查：(20170522)腎功電解質(zhì):鉀 3.43 mmol/L，鈣1.74 mmol/L，血糖 9.37 mmol/L，低密度脂蛋白 2.40 mmol/L。,診療措施：,患者無訴明顯胸痛，無胸悶、心悸，無黑朦、氣促，無頭暈、視物旋轉(zhuǎn)，無惡心、嘔吐，無尿量減少，雙下肢浮腫等。穿刺點(diǎn)血腫處無明顯腫痛。查體:體溫: 36.9℃ 脈搏: 82次/分 呼吸: 18次/分&#

16、160;血壓: 132/81mmHg。,2017-5-23（D4）,輔助檢查：床旁胸部正位（2017-05-23）左肺炎癥。 急診肌紅+肌鈣I測定(20170523):肌紅蛋白 69.0 ng/ml， 肌鈣蛋白I 12.37 ng/ml，糞常規(guī)未見異常。,簡要病程記錄及用藥日記,診療措施: 改用:鹽酸地爾硫卓片（合心爽）30mg po tid 停用：替羅非班2

17、.5mg+0.9%氯化鈉針40ml 靜脈泵入,2017-5-24（D5）,患者無胸痛，無胸悶、心悸。查體:血壓: 147/80mmHg。雙肺呼吸運(yùn)動正常，聽診呼吸規(guī)整，呼吸音清，未聞及干濕性啰音，聽診心率82次/分，心律齊，心音正常。,輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查(20170524):B型鈉尿肽 146 pg/ml，白細(xì)胞總數(shù) 11.71 10^9/L，嗜中性粒細(xì)胞總數(shù) 9.45 10^9/L，嗜中性粒細(xì)胞比例 80.70 %，*血紅

18、蛋白 100 g/L，鉀 3.50 mmol/L，*鈣 1.88 mmol/L，凝血酶原時間國際單位 1.04 ，活化部分凝血活酶時間 52.9 秒，活化凝血活酶時間比率 1.56 ，纖維蛋白原 5.69 g/L，D二聚體 1044.82 ng/m。,簡要病程記錄及用藥日記,診療措施: 加用:呋塞米（速尿）20mg po qd,2017-5-26（D7）,患者無胸痛，無胸悶、心悸等。穿刺點(diǎn)血腫處無明顯腫痛，較前

19、消退。查體:血壓: 104/69mmHg。雙肺呼吸運(yùn)動正常，聽診呼吸規(guī)整，呼吸音清，未聞及干濕性啰音，聽診心率63次/分，心律齊。,簡要病程記錄及用藥日記,診療措施: 停用:注射用艾司奧美拉唑鈉40mg ivgtt qd 去甲腎上腺素針8mg +0.9%氯化鈉針50ml 靜脈泵入 多巴胺針160mg

20、+0.9%氯化鈉針50ml靜脈泵入,2017-5-28（D9）,,患者咳嗽、咳痰基本好轉(zhuǎn)，無胸悶、胸痛，無氣喘。查體：血壓：110/70mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率76次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。,低分子肝素鈉針(齊征) 5000IU ih bid,萬古霉素粉針1g po q12h,停用：,診療措施:,簡要病程記錄及用藥日記,加用：曲伏前列素滴眼液（蘇為坦）0.05ml，滴患眼 qd,2017-5-30

21、（D11）,患者咳嗽、咳痰基本好轉(zhuǎn)，無胸悶、胸痛，無氣喘?；颊咴V眼部不適，考慮眼壓高加重青光眼。余同前,診療措施:,簡要病程記錄及用藥日記,2017-5-31（D12）,,,,患者無訴不適。查體：BP 110/62mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率72次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。 輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查(20170531):血紅蛋白 103 g/L，肌鈣蛋白I 0.09 ng/ml，

22、餐后2小時血糖11.40 mmol/L；谷丙轉(zhuǎn)氨酶 101.7 U/L，*谷氨酰轉(zhuǎn)酞酶 74.8 U/L，*白蛋白 33.00 g/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶 49.7 U/L，鈣 2.08 mmol/L；實(shí)驗(yàn)室檢查 (20170531):降鈣素原<0.05 ng/ml，空腹血糖4.51 mmol/L；餐后2小時血糖13.0

23、0 mmol/L，糖化血紅蛋白5.40 %。 器械檢查：胸部CT（20170530）1.原雙肺炎癥較前略吸收、減少：建議治療后復(fù)查；2.雙側(cè)胸腔少量積液較前略增多。,簡要病程記錄及用藥日記,診療方案： 加用：雙環(huán)醇片25mg po tid 多烯磷脂酰膽堿膠囊456mg po tid,2017-6-2（D14）,,患者無胸悶、胸痛，無氣促，查體：血壓：107/60mmH

24、g，神志清楚，雙肺未聞及干濕性啰音，聽診心率70次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無異常周圍血管征。病情好轉(zhuǎn)，予辦理出院手續(xù)。,簡要病程記錄及用藥日記,出院診斷,1、冠狀動脈性心臟病:急性下壁心肌梗死(雙支血管病變，累及前降支、右冠) Killip IV級.2、雙肺炎 3、雙側(cè)胸腔積液 4、糖尿病(2型可能) 5、輕度貧血 6、肝功能異常(藥物性肝損可能) 

25、;7、電解質(zhì)紊亂8、青光眼,出院帶藥,問題一：患者青霉素過敏肺部感染抗感染治療方案是否合理？,20170521（13:54）床旁胸部正位：心肺未見明顯病變。20170521（23:24）胸部CT：左肺及右肺葉、下葉多發(fā)斑片、索條影及實(shí)變影，考慮炎癥可能，建議復(fù)查，雙側(cè)胸腔少量積液。20170523床旁胸部正位：左肺炎癥。20170527床旁胸部正位：原雙肺炎癥較前略吸收、減少；建議治療后復(fù)查,,患者的體溫變化圖及感染實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

26、,社區(qū)獲得性肺炎是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染在入院后于潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。,《2016中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》,重癥CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn):符合下列1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或≥3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時可收住ICU治療（IIA）主要標(biāo)準(zhǔn)：（1）需要?dú)夤懿骞苄袡C(jī)械通氣治療；（2）膿毒癥休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療。次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率 ≥ 30 次 /

27、min；②氧合指數(shù)≤250；③多肺葉浸潤；④意識障礙和或定向障礙；⑤ 血尿素氮≥7.14mmol/L;⑥收縮壓 <90mmHg需要積極的液體復(fù)蘇；,《2016中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》,按照指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)，該患者年齡64歲，動脈收縮壓＜90mmHg，非重癥肺炎。CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的推薦意見對于需住院的CAP患者初始經(jīng)驗(yàn)治療建議單B內(nèi)酰胺類或聯(lián)合多西環(huán)素、米諾環(huán)素/大環(huán)內(nèi)酯類或單用呼吸喹諾酮類。但與聯(lián)合用藥相比，

28、呼吸喹諾酮類單藥治療不良反應(yīng)少，且不需要皮試。故給予患者莫西沙星合理。,,冠脈造影手術(shù)理論上無需使用抗生素預(yù)防感染，但因患者手術(shù)操作時間長，患者的白細(xì)胞及體溫在術(shù)后均有明顯升高，為預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)的血源性感染，皮膚表面的定植菌為金黃色葡糖球菌偏陽性菌 ，理論上應(yīng)給予第一、二代頭孢菌素針對性預(yù)防感染，但患者青霉素過敏故給予萬古霉素預(yù)防感染。,患者腎功能正常，無需調(diào)整2種抗菌藥物的給藥劑量用法用量合理?；颊呓o予萬古霉素一周的使用療程合理。針對肺

29、部感染給予莫西沙星的用藥療程在7-14天內(nèi)合理。,問題二：患者20170521加用硝酸異山梨酯+鹽酸地爾硫卓的原因？,患者術(shù)中提示有前降支冠脈痙攣。 近段冠脈痙攣導(dǎo)致心肌透壁缺血已為冠脈造影所證實(shí)。,《2015年冠狀動脈痙攣綜合征診斷與治療中國專家共識》,冠狀動脈痙攣是一種病理生理狀態(tài)，因發(fā)生痙攣的部位、嚴(yán)重程度以及有無側(cè)支循環(huán)等差異而表現(xiàn)為不同的臨床類型，包括 CAS 引起的典型變異型心絞痛、非典型 CAS 性心絞痛、急性心

30、肌梗死(AMI)、猝死、各類心律失常、心力衰竭和無癥狀性心肌缺血等，統(tǒng)稱為冠狀動脈痙攣綜合征(coronary artery spasm syndrome，CASS)。,CCB 是療效最肯定且應(yīng)用最廣泛的防治且應(yīng)用最廣泛的防治CASS 的藥物。 地爾硫卓：適用于心率偏快且心功能良好的患者，清晨發(fā)作者，可以睡前口服長效制劑。,硝酸酯類藥物 其預(yù)防 CASS 復(fù)發(fā)的療效不如CCB，常用于不能使用 CCB 時的替代或當(dāng) C

31、CB 療效不佳時與之聯(lián)合。由于有耐藥性，硝酸酯類藥物不宜采用覆蓋全天的給藥方式，應(yīng)盡可能留下 6 ～8 h 的空白期以防發(fā)生耐受。,問題三： 患者既往有青光眼病史5年，入院后20150530患者訴眼部不適，考慮眼壓高加重青光眼，于曲伏前列素滴眼液（蘇為坦）降眼壓對癥處理，試訴該患者眼壓升高的可能原因？,青光眼是由于病理性高眼壓以及其他相關(guān)因素引起的進(jìn)行性視神經(jīng)損害，是導(dǎo)致視乳頭進(jìn)行性凹陷萎縮和視功能尤其是視眼損害的一類眼病，嚴(yán)重者

32、可導(dǎo)致難以逆轉(zhuǎn)或不可逆轉(zhuǎn)的失明。根據(jù)病因的不同，青光眼可分為原發(fā)性青光眼、繼發(fā)性青光眼、先天性青光眼和混合性青光眼；,一些藥物可引起眼內(nèi)壓升高而誘發(fā)或加重青光眼，且藥源性青光眼的臨床表現(xiàn)與青光眼基本相近。,防治心絞痛的硝酸酯類藥物 硝酸甘油、硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯等臨床常用于心絞痛的防治，這類藥物在有效擴(kuò)張冠狀動脈、改善心肌缺血的同時也擴(kuò)張視網(wǎng)膜血管，促使房水生成增多，增高眼內(nèi)壓而可誘發(fā)青光眼。,腎上腺受體激動

33、劑 腎上腺素、去甲腎上腺素可作用于虹膜輻射肌 a-受體，使瞳孔散大，眼內(nèi)壓急劇升高，從而使敏感患者發(fā)生急性閉角型青光眼。,王梅. 臨床誘發(fā)或加重青光眼的常用藥物[J]. 中國藥業(yè), 2007, 16(24):67-68.,《2015年急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》,原發(fā)性閉角型青光眼未經(jīng)手術(shù)治療者，應(yīng)避免使用硝酸酯類藥物，如果不得不用，則需密切監(jiān)測眼壓及眼部癥狀。對于已經(jīng)手術(shù)治療的閉角型青光眼，或藥物控制良好的開角型