pci術后合并腸系膜動脈破裂失血性休克一例

1、河北省滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院心內一科 王植榮 王立新* 楊靜,PCI術后合并腸系膜動脈破裂大出血休克搶救成功一例,一般情況,李**、男性、58歲、ID:0000422966主訴：發(fā)作性胸痛17年（1997年起?。又?.5月于2014-4-14入院。,現(xiàn)病史,患者源于17年前出現(xiàn)勞力性心前區(qū)疼痛，休息緩解，曾診斷冠心病，間斷服用魯南欣康、阿司匹林、辛伐他汀等治療。5年前（2009年2月出現(xiàn)

2、發(fā)作性心前區(qū)疼痛，疼痛劇烈，向左肩臂放散，伴大汗，持續(xù)1小時不緩解，就診于我市中心醫(yī)院，）患“急性下壁心肌梗死”，當時行冠脈造影示三支病變，右冠100%閉塞、回旋支95%狹窄，前降支70%狹窄；分別于右冠植入2枚支架，回旋支植入1枚支架。期間因泛影葡胺嚴重過敏休克搶救成功。術后病情尚穩(wěn)定，能從事一般工作，無心絞痛發(fā)作。2014年2月（入院前2.5月）開始再次出現(xiàn)心前區(qū)疼痛癥狀（活動耐量僅為步行100余米）。發(fā)作頻繁，一天由2、3次發(fā)展

3、至5、6次，持續(xù)時間由2、3分鐘逐漸增至10余分鐘經(jīng)含服硝酸甘油緩解，嚴重時出大汗，瀕危感。,既往史,1997年患糖尿病（17年），血糖控制不佳。2007年患高血壓（7年），血壓最高160/90mmHg，控制不佳。2011年4月（3年前）因右下肢間歇性跛行，行彩超和周圍血管造影示右側髂動脈閉塞，于右髂動脈植入支架一枚。2013（1年前）年因闌尾炎行闌尾切除術，術后患腹腔膿腫。,個人史,吸煙史20年，一天1-2包，已戒17年。飲酒

4、史20年，一天2、3兩，已戒17年。,入院查體,BP140/80mmHg雙肺呼吸音稍低，未聞及細濕啰音。心界不大，心率84次/分，律齊，心音低鈍，A2>P2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。雙側足背動脈搏動一致，無明顯減弱。,心電圖（2014-04-14）,UCG （2014-04-14）,LVEDD46mmLVEF63%未見節(jié)段性室壁運動異常,初步診斷,1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 陳舊性下壁心肌梗死

5、 不穩(wěn)定性心絞痛 心功能Ⅲ級（NYHA分級）2.高血壓病2級（極高危）3.2型糖尿病4.外周動脈硬化 右側髂動脈支架術后5.闌尾炎術后,藥物治療方案,阿司匹林腸溶片0.1 QD氯吡咯雷片75mg QD阿托伐他汀鈣20mg Qn倍他樂克片25mg Bid貝那普利10mg Qd硝酸異山梨酯片20mg Bid低分子肝素500

6、0u Bid阿卡波糖50mg Tid二甲雙胍0.5 Tid,2014-04-15CAG結果,LM(-)LAD:近中端管狀狹窄95%，D1對角支開口局限狹窄85%；LCX：原支架通暢，無明顯狹窄及增生，遠端60%彌漫狹窄；RCA：原支架通暢，未見明顯狹窄及內膜增生，近端及遠端輕度狹窄。TIMI血流均為3級。經(jīng)患者及家屬同意對LAD進行PCI治療，于病變處球囊預擴后成

7、功植入愛克塞爾2.75x18mm支架一枚。,CAG+PCI（2014-04-15）,術后治療（同術前）,阿司匹林腸溶片0.1 QD氯吡咯雷片75mg QD阿托伐他汀鈣20mg Qn倍他樂克片25mg Bid貝那普利10mg Qd硝酸異山梨酯片20mg Bid低分子肝素5000u Bid阿卡波糖50mg Tid

8、二甲雙胍0.5 Tid,術后心電圖,血糖監(jiān)測記錄,術后無胸痛再次發(fā)作！感覺良好!術后第3天家屬要求出院，我們阻止了。,2014-04-18（D+3）下午災難來了,災難來了！,2014-04-18：16:30（D+3）患者出現(xiàn)嚴重腹痛不適，隨即出現(xiàn)明顯暗紅色至鮮紅色血樣便，半小時內共排鮮血便約2500ml-3000ml。血壓70/40mmHg心率65次/分面色蒼白，周身濕冷，大汗，瀕死感隨即出現(xiàn)明顯

9、胸痛不適,心電圖（2014-04-18）,搶救方案,停止使用所有抗血小板、抗凝藥物輸注紅細胞8U積極補液5%碳酸氫鈉250ml靜滴糾酸擴容多巴胺5ug/min/Kg-20ug/min/Kg維持血壓，仍偏低，且出現(xiàn)劇烈心前區(qū)疼痛反復嗎啡靜注緩解胸痛,患者處境極其危險,怎么辦？立即請消化科、普外科、、血管外科、介入科會診。會診結果：患者出血迅速，出血量大，失血性休克診斷明確，考慮腸系膜動脈破裂出血，最后決定行介入檢查明確診斷以

10、及采取相應的止血治療。積極輸血、補液并腸系膜動脈造影,結果：腸系膜上動脈破裂出血：出血部位在橫結腸,準備介入封堵治療,將介入鋼絲進入腸系膜上動脈，此時發(fā)生了腸系膜動脈嚴重痙攣，出血破口“消失”。觀察1小時痙攣無緩解，無出血，終止手術。,隨后的治療方案,補液營養(yǎng)支持控制感染胰島素泵控制血糖嚴密的生命體征監(jiān)測及血生化指標監(jiān)測繼續(xù)停止一切抗凝、抗血小板藥物,積極搶救8小時后生命體征逐漸平穩(wěn),血壓穩(wěn)定于120-140/70-80m

11、mHg心率70-90次/分肢體溫暖、神志清楚,美中不足,仍有反復的胸痛及呼吸困難發(fā)作，大汗CK-MB173u/LTnT0.38ug/LBNP1663pg/ml,心電圖V2-4持續(xù)抬高,再次出現(xiàn)狀況,2014-04-20 15:10患者訴心慌、憋氣，不能平臥（40度斜坡臥位），有汗。心電監(jiān)護示：快速房顫，心室率波動于150-180次/分。心電圖示:廣泛ST段抬高（V1-5導聯(lián)）給予：倍他樂克12.5mg舌下含服，西地蘭0.2

12、mg緩慢靜注。觀察30分鐘，房顫未能轉復。給予可達龍150mg稀釋后緩慢靜注，仍未轉復，可達龍維持靜點，約6小時轉復竇律。繼續(xù)維持可達龍靜點。,并發(fā)癥又出現(xiàn)了！?。?2014-04-23出現(xiàn)左上肢、左下肢輸液處紅、腫、熱痛。靜脈炎發(fā)生了更換靜脈輸液血管停止可達龍靜點中藥外敷消炎治療,UCG（2014-04-23）,LVEDD54mm（入院時46mm）LVEF40%（入院時63%）前間壁、左室前壁、心尖部節(jié)段性室壁運動幅度減低

13、，室壁變薄。少量心包積液左上肢、左下肢靜脈炎并血栓形成,進一步調整治療方案,2014-04-23患者已5天無明顯血便，3天大便成形為黃色，便潛血陰性。討論后加用氯吡格雷75mg QD、通脈養(yǎng)心丸、水蛭膠囊、益氣復脈通脈養(yǎng)心、活血化瘀治療。硝酸甘油13ug/min新活素呋塞米40mg 每日1-2次（據(jù)血壓及出入量）亞安培南及莫西沙星控制感染,白細胞監(jiān)測,血紅蛋白監(jiān)測,BNP監(jiān)測,血小板監(jiān)測,血栓彈力圖（2014-

14、4-30）,AA抑制率40%ADP抑制率52%策略 氯吡格雷150mg QD（1個月后復查血栓彈力圖）,復查UCG（2014-05-02）,LVEDD 50mm（46mm、54mm、50mm)LVEF 48%(63%、40%、48%)前間壁、左室前壁、心尖部節(jié)段性室壁運動幅度略減低，室壁變薄。左上肢、左下肢血管彩超血栓附壁并機化,出院（2014-05-03）,氯吡咯雷片150mg QD阿托

15、伐他汀鈣20mg Qn倍他樂克片25mg Bid貝那普利10mg Qd硝酸異山梨酯片20mg Bid門冬胰島素50 早26u午10u晚24u通脈養(yǎng)心丸40丸 Bid水蛭膠囊2粒 Tid,下消化道出血原因,消化道出血在消化內科領域極為常見，是消化內科的常見急癥。在其他各個專科領域，消化道出血則常以并發(fā)癥的形式出現(xiàn)。因此，如何正確診斷和處理消化道出血，關系到能否及時

16、挽救患者生命、將有限的醫(yī)療資源發(fā)揮最大的醫(yī)療效用等一系列的重要問題。消化道出血可因消化道本身的炎癥，機械性損傷，血管病變，腫瘤等因素引起，也可因鄰近器官的病變和全身性疾病累及消化道所致。,此患者造影明確腸系膜動脈破裂出血,臨床上腸系膜動脈瘤(mesenteric aneurysm)破裂出血發(fā)生率為13%。此患者未發(fā)現(xiàn)動脈瘤。此患者大出血原因我們考慮：曾有闌尾炎手術史（機械性損傷），術后繼發(fā)腹腔膿腫，本身嚴重血管病變，可能導致腸系膜動