失血性休克產(chǎn)后出血篇

1、失血性休克---產(chǎn)后出血,產(chǎn)后出血的原因及治療,產(chǎn)后出血的定義,胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量超過(guò)500ml者稱為產(chǎn)后出血，80%發(fā)生在產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)。晚期產(chǎn)后出血是指分娩24小時(shí)以后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血，多見(jiàn)于產(chǎn)后1-2周。產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的四大原因之一。在我國(guó)產(chǎn)后出血近年來(lái)一直是引起孕產(chǎn)婦死亡的第一位原因，特別是在邊遠(yuǎn)落后地區(qū)這一情況更加突出。,發(fā)病原因與發(fā)病機(jī)制,產(chǎn)后出血的發(fā)病原因依次為子宮收縮乏

2、力、軟產(chǎn)道裂傷、胎盤(pán)因素及凝血功能障礙。四大原因可以合并存在，也可以互為因果宮縮乏力 胎盤(pán)因素 軟產(chǎn)道裂傷 凝血功能障礙,產(chǎn)后出血臨床表現(xiàn),產(chǎn)后出血多發(fā)生在胎兒娩出后2小時(shí)內(nèi)，可發(fā)生在胎盤(pán)娩出之前、之后或前后兼有。陰道流血可為短期內(nèi)大出血，亦可長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)少量出血。一般為顯性，但也有隱性出血者。 　　臨床表現(xiàn)主要為陰道流血、失血性休克、繼發(fā)性貧血，若失血過(guò)多可并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血。癥狀的輕重視失血量、速度及合并貧血與否而兒不同

3、。短期內(nèi)大出血，可迅速出現(xiàn)休克。需要注意在休克早期由于機(jī)體內(nèi)的代償機(jī)制病人生命體征如脈搏、血壓等可能均在正常范圍內(nèi)，但此時(shí)仍需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，對(duì)共風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行早期識(shí)別，評(píng)估出血量并進(jìn)行積極救治。臨床中往往存在當(dāng)失血到一定程度出現(xiàn)失代償表現(xiàn)如脈搏增快、血壓下降才引起重視，這樣失去了最佳救治時(shí)機(jī)。如產(chǎn)婦原已患貧血，即使出血不多，亦可發(fā)生休克，且不易糾正。因此，對(duì)每個(gè)產(chǎn)婦必須作全面仔細(xì)的觀察和分析，以免延誤搶救時(shí)機(jī)。,宮縮乏力,是產(chǎn)后出血最常

4、見(jiàn)的原因，占70%。子宮肌纖維的解剖分布是內(nèi)環(huán)、外縱、中交織。正常情況下，胎兒娩出后，不同方向走行的子宮肌纖維收縮對(duì)肌束間的血管起到有效的壓迫作用。如果出現(xiàn)子宮肌纖維收縮無(wú)力即宮縮乏力則失去對(duì)血管的有效壓迫作用而發(fā)生產(chǎn)后出血。常見(jiàn)的因素有：1）全身因素：產(chǎn)婦因?qū)Ψ置溥^(guò)度恐懼而極度緊張，此種情況在臨產(chǎn)后可能需要使用鎮(zhèn)靜劑及麻醉劑等將引增加產(chǎn)后宮縮乏力而引起產(chǎn)后出血。2）產(chǎn)科因素：產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)造成產(chǎn)婦極度疲勞及全身衰竭，或產(chǎn)程過(guò)快，均可引起

5、子宮收縮乏力；羊水過(guò)多、巨大兒及多胎妊娠使子宮肌纖維過(guò)度伸展，產(chǎn)后肌纖維縮復(fù)能力差，多次分娩而致子宮肌纖維受損，均可引起子宮收縮乏力。子癇前期(重度)、嚴(yán)重貧血、宮腔感染等產(chǎn)科并發(fā)癥及合并癥使子宮肌纖維水腫而引起子宮收縮乏力。3）子宮因素：子宮肌纖維發(fā)育不良，如子宮畸形或子宮肌瘤等。,胎盤(pán)因素,占產(chǎn)后出血原因的20%左右。根據(jù)胎盤(pán)剝離情況，胎盤(pán)滯留、胎盤(pán)粘連及部分胎盤(pán)和/或胎膜殘留均可影響宮縮，造成產(chǎn)后出血。1）胎盤(pán)滯留：胎盤(pán)在胎兒

6、娩出后30分鐘尚未排出者稱胎盤(pán)滯留。可能與宮縮劑使用不當(dāng)或粗暴按摩子宮等，刺激產(chǎn)生痙攣性宮縮，在子宮上、下段交界處或?qū)m頸外口形成收縮環(huán)，將剝離的胎盤(pán)嵌閉于宮腔內(nèi)引起胎盤(pán)滯留；宮縮乏力或因膀胱充盈壓迫子宮下段，也可以致胎盤(pán)雖已剝離而滯留于宮腔。如胎盤(pán)滯留妨礙正常宮縮則引起產(chǎn)后出血，且血塊多聚于子宮腔內(nèi)，進(jìn)而引起宮腔增大致宮縮乏力，如果不及時(shí)處理則形成惡性循環(huán)并導(dǎo)致嚴(yán)重后果。2）胎盤(pán)粘連發(fā)生的原因主要與操作不當(dāng)有關(guān)。如胎兒娩出后過(guò)早或過(guò)重

7、按摩子宮，干擾了子宮的正常收縮和縮復(fù)，致胎盤(pán)部分剝離，剝離面血竇開(kāi)放而出血過(guò)多；也可由于既往多次刮宮或?qū)m腔操作使，使子宮內(nèi)膜損傷而易引起胎盤(pán)粘連或植入。,軟產(chǎn)道裂傷,軟產(chǎn)道裂傷包括會(huì)陰、陰道及宮頸及子宮下段裂傷。①外陰組織彈性差，外陰、陰道炎癥改變。②急產(chǎn)、產(chǎn)力過(guò)強(qiáng)，巨大兒。③陰道手術(shù)助產(chǎn)。④軟產(chǎn)道檢查不仔細(xì)，遺漏出血點(diǎn)?？p合、止血不徹底等。,凝血功能障礙,常見(jiàn)原因有胎盤(pán)早剝、羊水栓塞、死胎及妊娠期急性脂肪肝等引起的凝血功能障礙，

8、少數(shù)由原發(fā)性血液疾病如血小板減少癥、白血病、再生障礙性貧血或重癥病毒性肝炎等引起。,診斷,診斷產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于對(duì)失血量正確的測(cè)量和估計(jì) 臨床上常用的估計(jì)失血量的方法有：1休克指數(shù)：SI=0.5～1 3g（1500ml）4紅細(xì)胞壓積：下降3%約失血500ml。出血量測(cè)量不準(zhǔn)確將喪失產(chǎn)后出血的最佳搶救時(shí)機(jī)。突然大量的產(chǎn)后出血易得到重視和早期診斷，而緩慢的持續(xù)少量出血（如軟產(chǎn)道裂傷縫合時(shí)間長(zhǎng)）和未被發(fā)現(xiàn)的血腫常常是延誤診治的重要原因。

9、,子宮收縮乏力性出血,加強(qiáng)宮縮是最迅速有效的止血方法　　1 去除引起宮縮乏力的原因：改善全身狀況，導(dǎo)尿緩解膀胱過(guò)度充盈。 　　2 按摩子宮：腹部按摩子宮是最簡(jiǎn)單有效的促使子宮收縮以減少出血的方法。 　　3 宮縮劑：A縮宮素 B卡前列素氨丁三醇（欣母沛）C米索前列醇 4 宮腔填塞　　 5結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈上、下行支及髂內(nèi)動(dòng)脈，動(dòng)脈栓塞 　　6壓迫腹主動(dòng)脈： 　　7 子宮切除：是控制產(chǎn)科出血最

10、有效的手段。各種止血措施無(wú)明顯效果，出血未能控制，為挽救生命在輸血、抗休克的同時(shí)，即行子宮次全或全子宮切除術(shù)。,軟產(chǎn)道損傷所致出血,在充分暴露軟產(chǎn)道的情況下，查明裂傷部位，注意有無(wú)多處裂傷?？p合時(shí)盡量恢復(fù)原解剖關(guān)系，并應(yīng)超過(guò)撕裂頂端0.5 cm縫合。裂傷超過(guò)1cm，即使無(wú)活動(dòng)出血，也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行縫合。血腫應(yīng)切開(kāi)，清除積血，縫扎止血或碘紡紗條填塞血腫壓迫止血，24～48 h后取出。小血腫可密切觀察，采用冷敷、壓迫等保守治療。 　　子宮內(nèi)翻：

11、如子宮內(nèi)翻及時(shí)發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦無(wú)嚴(yán)重性休克或出血，子宮頸環(huán)尚未縮緊，可立即將內(nèi)翻子宮體還納（必要時(shí)可麻醉后還納），還納后靜脈點(diǎn)滴縮宮素，直至宮縮良好后將手撤出。由于產(chǎn)婦疼痛劇烈并多有休克表現(xiàn)，臨床中常需在麻醉及生命體征監(jiān)測(cè)下進(jìn)行復(fù)位。如經(jīng)陰道還納失敗，可改為經(jīng)腹部子宮還納術(shù)，如果患者血壓不穩(wěn)定，在抗休克同時(shí)行還納術(shù)。 　　完全性子宮破裂或不全性子宮破裂：立即開(kāi)腹行手術(shù)修補(bǔ)術(shù)或行子宮切除術(shù)。,3） 胎盤(pán)因素所致出血,① 胎盤(pán)滯留或胎盤(pán)胎膜殘留

12、所致的出血：胎兒娩出后超過(guò)30分鐘，雖經(jīng)一般處理胎盤(pán)仍未剝離，或伴大出血者，應(yīng)盡快徒手剝離胎盤(pán)。方法為：重新消毒外陰，鋪巾，換手套，一手沿臍帶經(jīng)陰道入宮腔，觸到胎盤(pán)邊緣后，用手指慢慢將其自宮壁剝離，另一手在腹壁上固定宮底配合操作，胎盤(pán)完全剝離后，握于手中隨宮縮緩慢取出。胎盤(pán)自然娩出或人工剝離后，檢查胎盤(pán)胎膜有殘留者，可用大刮匙輕輕搔刮清除。若胎盤(pán)已經(jīng)完全剝離但嵌頓于宮腔內(nèi)，宮頸口緊、攣縮，可以在麻醉狀態(tài)下徒手取出。 　?、?胎盤(pán)植入或

13、胎盤(pán)穿透：已明確胎盤(pán)植入者，不要強(qiáng)行鉗夾或刮宮以免引起致命行產(chǎn)后大出血?？梢愿鶕?jù)胎盤(pán)植入面積大小及所在醫(yī)院條件選擇宮腔填塞紗布?jí)浩戎寡?、水囊壓迫止血、子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎或栓塞止血，如果出血過(guò)多且經(jīng)上述方法止血無(wú)效，為挽救產(chǎn)婦生命應(yīng)及時(shí)選擇子宮次全或全子宮切除術(shù)。,4） 凝血功能障礙所致出血,4） 凝血功能障礙所致出血：應(yīng)在積極救治原發(fā)病基礎(chǔ)上確診應(yīng)迅速補(bǔ)充相應(yīng)的凝血因子。①血小板：血小板低于（20～50）×109/L或血小

14、板降低出現(xiàn)不可控制滲血時(shí)使用。②新鮮冰凍血漿：是新鮮抗凝全血于6~8 h內(nèi)分離血漿并快速冰凍，幾乎保存了血液中所有凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原。③冷沉淀：輸注冷沉淀主要為糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維蛋白原濃度高于150mg/dl不必輸注冷沉淀。④纖維蛋白原：輸入纖維蛋白原1g可提升血液中纖維蛋白原25g/L，1 次可輸入纖維蛋白原2~4g。⑤凝血酶原復(fù)合物。,防治休克,1）發(fā)生產(chǎn)后出血時(shí)，應(yīng)在止血的同時(shí)，酌情輸液、輸血，注意保溫，給予

15、適量鎮(zhèn)靜劑等，以防休克發(fā)生。出現(xiàn)休克后就按失血性休克搶救。失血所致低血容量休克的主要死因是組織低灌注以及大出血、感染和再灌注損傷等原因?qū)е碌亩嗥鞴俟δ苷系K綜合征(MODS)。因此救治關(guān)鍵在于盡早去除休克病因的同時(shí)，盡快恢復(fù)有效的組織灌注，以改善組織細(xì)胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢復(fù)正常的細(xì)胞功能。,防治休克,2）低血容量休克的早期診斷對(duì)預(yù)后至關(guān)重要。傳統(tǒng)的診斷主要依據(jù)為病史、癥狀、體征，包括精神狀態(tài)改變、皮膚濕冷、收縮壓下降(﹤90mm

16、Hg或較基礎(chǔ)血壓下降>40mmHg)或脈壓差減少(100/min、中心靜脈壓(CVP)<5mmHg或肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)<8mmHg等指標(biāo)。有研究證實(shí)血乳酸和堿缺失在低血容量休克的監(jiān)測(cè)和預(yù)后判斷中具有重要意義。,防治休克,3）有效的監(jiān)測(cè)可以對(duì)低血容量休克病人的病情和治療反應(yīng)做出正確、及時(shí)的評(píng)估和判斷，以利于指導(dǎo)和調(diào)整治療計(jì)劃，改善休克病人的預(yù)后。一般臨床監(jiān)測(cè)包括皮溫與色澤、心率、血壓、尿量和精神狀態(tài)等監(jiān)測(cè)指標(biāo)。心率加

17、快通常是休克的早期診斷指標(biāo)之一。血壓至少維持平均動(dòng)脈壓(MAP)在60-80mmHg比較恰當(dāng)。尿量是反映腎灌注較好的指標(biāo)，可以間接反映循環(huán)狀態(tài)。當(dāng)尿量<0.5mL/(kg·h)時(shí)，應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行液體復(fù)蘇。體溫監(jiān)測(cè)亦十分重要，當(dāng)中心體溫<34℃時(shí)，可導(dǎo)致嚴(yán)重的凝血功能障礙。強(qiáng)調(diào)在產(chǎn)后出血1000ml左右時(shí)，由于機(jī)體代償機(jī)制可能產(chǎn)婦的生命體征仍在正常范圍內(nèi)，不容忽視觀察產(chǎn)婦早期休克表現(xiàn)并及時(shí)救治，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)。,防

18、治休克,）液體復(fù)蘇：在緊急容量復(fù)蘇時(shí)必須迅速建立有效的靜脈通路。液體復(fù)蘇治療時(shí)可以選擇晶體溶液(如生理鹽水和乳酸林格液)和膠體溶液(如白蛋白和人工膠體液)。由于5%葡萄糖溶液很快分布到細(xì)胞內(nèi)間隙，因此不推薦用于液體復(fù)蘇治療。 　　在一般情況下，輸注晶體液后會(huì)進(jìn)行血管內(nèi)外再分布，約有25%存留在血管內(nèi)；而其余75%則分布于血管外間隙以補(bǔ)充組織間隙液體丟失量，同時(shí)維持組織間隙酸堿平衡，但過(guò)量也可以引起組織水腫。臨床上低血容量休克復(fù)蘇治療中

19、應(yīng)用的膠體液主要有羥乙基淀粉和白蛋白。在使用安全性方面應(yīng)關(guān)注對(duì)腎功能的影響、對(duì)凝血的影響以及可能的過(guò)敏反應(yīng)，并且具有一定的劑量相關(guān)性。白蛋白價(jià)格昂貴，并有傳播血源性疾病的潛在風(fēng)險(xiǎn)臨床應(yīng)用較少。,輸血治療,輸血及輸注血制品在低血容量休克中應(yīng)用廣泛。產(chǎn)后出血、失血性休克時(shí)，機(jī)體發(fā)生自身輸血(即血液重新分布以保證重要臟器心及腦的供應(yīng))和自身輸液的病理生理改變以達(dá)到機(jī)體代償作用。尤其是當(dāng)機(jī)體處于失代償階段時(shí)原則上應(yīng)快速輸入晶體以保證組織間隙液體

20、的丟失量和組織間隙微環(huán)境的酸堿平衡，然后最重要的是提高血紅蛋白濃度以保證組織細(xì)胞能夠進(jìn)行正常的氧合代謝。因?yàn)樵谧訉m肌纖維處于嚴(yán)重缺血缺氧狀態(tài)下對(duì)宮縮劑及各種止血方法均不敏感。在上述基礎(chǔ)上凝血因子的補(bǔ)充以糾正凝血功能異常也很重要。強(qiáng)調(diào)產(chǎn)后出血液體復(fù)蘇一定是依據(jù)產(chǎn)后出血發(fā)生后機(jī)體發(fā)生的病理生理改變，根據(jù)產(chǎn)后出血量及生命體征監(jiān)測(cè)情況，在規(guī)范化液體復(fù)蘇治療的基礎(chǔ)上選擇個(gè)體化的液體復(fù)蘇治療方案。雖然臨床制訂的輸血指征為血紅蛋白≤70g/L。但是，

21、急性失血時(shí)，實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)往往滯后，因此準(zhǔn)確估計(jì)出血量，根據(jù)出血量進(jìn)行液體復(fù)蘇和輸血是十分必要的。有學(xué)者建議產(chǎn)后出血2000~5000ml的患者，輸入紅細(xì)胞懸液和新鮮冰凍血漿應(yīng)按6∶4的比例，如出血超過(guò)5000ml，這一比例應(yīng)提高至1∶1。同時(shí)應(yīng)注意及時(shí)糾正酸中毒、保護(hù)胃腸粘膜屏障功能，維持體溫也是復(fù)蘇的關(guān)鍵，因此應(yīng)采取加溫輸血以提高復(fù)蘇成功率。,預(yù)防感染,由于失血多，機(jī)體抵抗力下降，加之多有經(jīng)陰道宮腔操作等，產(chǎn)婦易發(fā)生產(chǎn)褥感染，應(yīng)積極

22、防治。[3],產(chǎn)后出血搶救流程圖,,出血量≥300ml,按摩宮底，催產(chǎn)素10u宮頸注射，開(kāi)放靜脈通道，催產(chǎn)素20u靜脈并應(yīng)用止血藥,清除宮腔殘留,按摩并壓迫腹主動(dòng)脈,尋找原因處理止血,糾正休克,補(bǔ)充血容量糾正酸中毒,,血管活性藥物 多巴胺20mg,子宮冷敷（乙醚）,宮腔填塞紗布,子宮動(dòng)脈結(jié)扎,子宮全切次全切,查血小板，凝血因子，肝腎功,補(bǔ)凝血因子,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,失血性休克搶救流程,1對(duì)患者

23、血壓，脈搏及意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估2清理呼吸道，吸氧3立即建立靜脈通道，采集血液標(biāo)本，補(bǔ)液，輸血4患者采取平臥位，抬高頭部及下肢，注意保暖5留置導(dǎo)尿管，觀察尿量及尿色6對(duì)原發(fā)病相應(yīng)處理7心電監(jiān)護(hù)，密切觀察復(fù)蘇情況，做好記錄。,失血性休克的治療,補(bǔ)充血容量：失血性休克，喪失主要的是血液，補(bǔ)充時(shí)，并不需要全部補(bǔ)血液，抓緊時(shí)機(jī)及時(shí)增加靜脈回流A:靜脈快速滴注平衡鹽溶液和人工膠體液，其中輸入膠體液恢復(fù)血管內(nèi)容量，維持血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，維持