失血性休產(chǎn)后出血

1、休克的救治,婦產(chǎn)科梁春蘭,概 述,休克：機(jī)體遭受強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，有效循環(huán)血量銳減，組織灌注不足所導(dǎo)致的細(xì)胞缺氧、代謝紊亂和功能受損的一種綜合征。特點(diǎn)：重要臟器組織中的微循環(huán)灌流不足，代謝紊亂和全身各系統(tǒng)的機(jī)能障礙。,一、分 類(lèi),低血容量性休克感染性休克心源性休克過(guò)敏性休克神經(jīng)源性休克內(nèi)分泌性休克,二、臨床表現(xiàn),三、診 斷,1、誘發(fā)休克的病因2、意識(shí)異常3、脈細(xì)數(shù)＞100／min或不能觸知4、四肢濕冷、皮

2、膚花紋、黏膜蒼白或發(fā)紺，尿量＜30ml／h或尿閉5、收縮壓＜80mmHg6、脈壓差＜20mmHg7、原有高血壓病，收縮壓較原來(lái)下降30%以上凡符合第1項(xiàng)以及第2、3、4項(xiàng)中的兩項(xiàng)和第5、6、7項(xiàng)中的一項(xiàng)者，即可診斷,三、救治原則,（一）一般措施通常取平臥位，必要時(shí)頭和下肢均抬高20°左右，利于呼吸和靜脈回流，保證腦灌注壓力2. 保持呼吸道通暢，給氧，4L/min，必要時(shí)建立人工氣道，呼吸機(jī)輔助通氣3. 維持比較正

3、常的體溫，保暖或降溫4. 盡量保持病人安靜，避免人為的搬動(dòng)，可用小劑量鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥但要防止呼吸和循環(huán)抑制,（三）擴(kuò)充血容量 大部分休克治療的共同目標(biāo)是恢復(fù)組織灌注，其中早期最有效的辦法是補(bǔ)充足夠的血容量 不僅要補(bǔ)充已失去的血容量，還要補(bǔ)充因毛細(xì)血管床擴(kuò)大引起的血容量相對(duì)不足，因此，往往需要過(guò)量的補(bǔ)充，以確保心排血量,四、休克的處置目標(biāo),迅速確定休克狀態(tài)糾治休克動(dòng)因糾治休克的繼發(fā)損害維持生命器官功能發(fā)現(xiàn)并糾正加重休克的

4、因素,中心靜脈壓,CVP即接近心臟的大靜脈壓力CVP正常值為5-12cmH2O CVP＜5 cmH2O表示血容量不足 CVP＞15 cmH2O表示心功能不全、靜脈血管床過(guò)度收縮或肺循環(huán)阻力增加 CVP＞20cmH2O提示有充血性心力衰竭,中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系,,原則：先快后慢，先晶后膠，按需補(bǔ)液速度：CVP＜5cmH2O 10分鐘內(nèi)補(bǔ)充200ml液體 CVP5-10cmH2O開(kāi)始宜10分鐘內(nèi)給予100ml液體，

5、特大出血病人收縮壓為90mmHg時(shí)，1小時(shí)內(nèi)可輸血500ml、80mmHg時(shí)1000ml、60 mmHg時(shí)可達(dá)1500ml、需加壓輸血時(shí)可達(dá)100ml/分。 晶膠體液比例約：3︰1,失血性休克搶救步驟,有多發(fā)性損傷時(shí)，按照胸、腹、頭、四肢的順序進(jìn)行治療,盡快控制活動(dòng)性失血,體位：采取頭和軀干部高約20～30°，下肢15～20°,先建立二條靜脈通道，其中一條可測(cè)中心靜脈壓,輸液（7.5%高滲鹽水、林洛液、膠體液）、輸

6、血,吸氧，必要時(shí)氣管內(nèi)插管行人工呼吸,,,,,,,血常規(guī)和血液生化檢查，血?dú)夥治?心電監(jiān)護(hù),糾正微循環(huán)障礙,增進(jìn)心臟功能,5%碳酸氫鈉溶液糾正代謝性酸中毒,升壓藥：多巴胺，應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇,出現(xiàn)腎衰時(shí)可用利尿藥（速尿、利尿酸）,,,,,,,2.3休克指數(shù)法（shock index, SI）　　休克指數(shù)=脈率/收縮壓（mmHg）。根據(jù)休克指數(shù)估計(jì)失血量見(jiàn)表3［3］。應(yīng)用休克指數(shù)法評(píng)估產(chǎn)后出血，方便、快捷，可以第一時(shí)間粗略估計(jì)出血量，

7、尤其是未作失血量收集；外院轉(zhuǎn)診產(chǎn)婦的失血量估計(jì)；以及隱匿性產(chǎn)后出血，根據(jù)休克指數(shù)以及患者的癥狀、生命體征，可以快速做出產(chǎn)后出血的診斷。,,,產(chǎn)后出血在500～1000mL時(shí)，收縮壓一般維持在正常范圍，主要表現(xiàn)為心悸、心率增快、頭暈等；出血量>1000～1500mL時(shí)為輕度休克，收縮壓輕度下降，波動(dòng)在80～100mmHg之間，主要表現(xiàn)為乏力、心率增快、大汗淋漓；失血量>1500～2000mL時(shí)為中度休克，收縮壓降至70

8、～80mmHg。主要表現(xiàn)為：心率增快，煩躁，面色蒼白，少尿；失血量>2000～2500mL時(shí)為重度休克，收縮壓降至50～70mmHg，主要表現(xiàn)為：器官功能衰竭、氣促、無(wú)尿［4-5］。產(chǎn)后如果出現(xiàn)以上失血表現(xiàn)，即使產(chǎn)后出血計(jì)量沒(méi)有達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)這些癥狀和生命體征的變化，可早期作出產(chǎn)后出血的診斷。對(duì)于隱匿性產(chǎn)后出血，常常就是通過(guò)監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的生命體征變化和臨床表現(xiàn)來(lái)發(fā)現(xiàn)的。,出血量的測(cè)量和估計(jì),2.1稱(chēng)重法失血量（mL）=[胎兒娩

9、出后接血敷料濕重（g）- 接血前敷料干重（g）]/1.05(血液相對(duì)密度g/mL)。根據(jù)此法，可以準(zhǔn)確的評(píng)估出血量，但是該方法操作繁瑣，實(shí)際操作可行性小，而且敷料被羊水浸濕后將無(wú)法準(zhǔn)確估計(jì)出血量。但是對(duì)于產(chǎn)后的病人，可以通過(guò)稱(chēng)量產(chǎn)墊的重量變化來(lái)評(píng)估產(chǎn)后出血量，故稱(chēng)重法在估計(jì)產(chǎn)后顯性出血量時(shí)應(yīng)用較多.對(duì)于集聚在會(huì)陰、陰道、宮腔或盆腔內(nèi)的隱性出血，則需要根據(jù)患者的癥狀、生命體征變化作出估計(jì)。,.2容積法　　用產(chǎn)后接血容器收集血液后，放入