心源性休克ppt課件

1、心源性休克,裴氏醫(yī)院 內(nèi)科 姚文增,,病例分析患者郭嘉，男性，49歲，因胸痛、胸悶1周，氣短1天，加重2小時就診?；颊呒韧悄虿?年，血糖控制欠佳。1周前患者生氣后突然出現(xiàn)胸骨后疼痛，伴胸痛、心悸、惡心、后背部不適，自服丹參滴丸后略減輕，自行休息，但2小時后再度出現(xiàn)，并較前加重，再次服用丹參滴丸，癥狀不能緩解，即當?shù)蒯t(yī)院診為急性前壁心肌梗死，給予溶栓治療，胸痛略減輕，1天前患者感覺胸悶再度出現(xiàn)伴有呼吸困難，夜間憋醒數(shù)次。2小時前患者出

2、現(xiàn)大汗淋漓，意識障礙，且半日無尿。,查體：T 36.5 ℃ P 110次/分 R 25 次/分 BP 85/50mmHg 神志淡漠，高枕位，口唇發(fā)紺，兩肺底少量濕性啰音，肺底為主，心界向左下擴大，心率110次/分，律齊，心音低鈍，胸骨左緣3-4肋間可聞及粗糙收縮期吹風樣雜音。請示上級醫(yī)師指導(dǎo)治療。,上級醫(yī)師看完查體后指示：1.患者此次合并心源性休克，缺少對休克嚴重程度分型有意義的體征。2.患者新出現(xiàn)雜音，雜音描述不完整，心

3、臟查體有缺項。,補充查體：皮膚濕冷，蒼白，口唇發(fā)紺，頸靜脈充盈。胸廓對稱，肋間隙正常，未觸及胸膜摩擦感，雙側(cè)胸部叩診呈濁音，兩肺布滿哮鳴音及濕羅音。心尖搏動位于左鎖骨中線外側(cè)1.0cm處，心尖搏動彌漫，無抬舉樣搏動，肋骨左緣3-4肋間可觸及震顫，心界向左下擴大，心率110次/分，律齊，心音低鈍，A2=P2，肋骨左緣3-4肋間可聞及3/6級粗糙收縮期吹風樣雜音，未向左側(cè)腋下傳導(dǎo)。雙下肢中度凹陷性水腫。,上級醫(yī)師講解：1.心源性休克是指由

4、于心臟功能極度減退，導(dǎo)致心排出量顯著減少，并引起嚴重的急性周圍循環(huán)衰竭的一組綜合征。2.常見病因 ①心肌收縮力極度降低 如急性心肌梗死、急性爆發(fā)性心肌炎、原發(fā)性或繼發(fā)性心肌病、家族遺傳性疾病或藥物導(dǎo)致的心肌收縮力下降、嚴重的心律失常，以及各種心臟病的終末期。②心室射血障礙 如大面積肺梗死、乳頭肌或腱索斷裂、瓣膜穿孔導(dǎo)致重度關(guān)閉不全或嚴重的瓣口狹窄等。③心室充盈障礙 如急性心臟壓塞、心房或心室占位病變、限制性心肌病等。④混合型 原發(fā)病基

5、礎(chǔ)上出現(xiàn)并發(fā)新情況。⑤手術(shù)后低排綜合征。,診斷：1.嚴重的基礎(chǔ)心臟?。◤V泛的心肌梗死、心肌炎、心臟壓塞、心律失常等）。2.休克的典型表現(xiàn)（低血壓、少尿、意識改變）。3.積極擴容治療后低血壓及臨床癥狀無明顯改善或惡化。4.血流動力學(xué)指標符合以下典型特點：①平均動脈壓＜60mmHg。②中心靜脈壓正?；蚱?。③左室舒張末期充盈壓或肺毛細血管契壓升高。④心排出量極度底下。,心源性休克的臨床分期休克早期：患者常常表現(xiàn)為煩躁不安、恐懼和精

6、神緊張，但神志清醒、面色或皮膚稍蒼白或輕度發(fā)紺、肢端濕冷、大汗、心率增快?？捎袗盒摹I吐，血壓正常甚至可輕度增高或降低，但壓差變小尿量稍減。休克中期：患者表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、意識模糊或欠清，全身軟弱無力，脈搏細數(shù)無力或未能捫及，心率＞120次/分，收縮壓＜80mmHg。甚至測不出脈壓，面色蒼白發(fā)紺，皮膚濕冷發(fā)紺或出現(xiàn)大理石樣改變，尿量更少（＜17ml/h）或無尿。休克晚期：出現(xiàn)DIC和多個器官功能衰竭的癥狀。前者可引起皮膚黏膜和內(nèi)臟

7、廣泛性出血；后者表現(xiàn)急性腎衰竭、肝和腦功能障礙或衰竭。,心源性休克嚴重程度的劃分：1.輕度休克：變現(xiàn)為患者神志尚清但煩躁不安，面色蒼白、口干、出汗、心率＞100次/分，脈速有力，四肢尚溫，但肢體稍發(fā)紺、發(fā)涼、收縮壓＞80mmHg,尿量略減，脈壓＜30mmHg。2.中度休克：面色蒼白、表情淡漠、四肢發(fā)冷、肢端發(fā)紺、收縮壓60-80mmHg，脈壓＜20mmHg，尿量明顯減少＜17ml/l。3.重度休克：神志欠清、意識模糊、反應(yīng)遲鈍、面

8、色蒼白發(fā)紺，四肢厥冷發(fā)紺，皮膚出現(xiàn)大理石樣改變，心率＞120次/分，心音低鈍，脈細弱無力或稍加壓后消失，收縮壓降至40-60mmHg，尿量明顯減少或無尿。,4.極重度休克：神志不清、昏迷呼吸淺而不規(guī)則口唇皮膚發(fā)紺，四肢厥冷，脈搏極弱或捫及不到，心音低鈍或呈單音心律，收縮壓＜40mmHg，無尿，可有廣泛的皮下黏膜及內(nèi)臟出血，并出現(xiàn)多器官衰竭。,查體：注意事項包括有助于判斷患者病情嚴重程度的體征，如生命體征、意識狀態(tài)等，以及原發(fā)病或并發(fā)癥體

9、征，如兩肺布滿哮鳴音及濕羅音、心率快、奔馬律、新發(fā)生的雜音、雜音的部位等。,檢查：常規(guī)檢查血尿常規(guī)、生化四項、血氣分析、心電圖、胸片、心臟超聲等還要查心肌標志物。,患者郭嘉的化驗結(jié)果：血常規(guī)：WBC11.5×109/L,中性粒82%，桿狀核8%，淋巴細胞10%，單核細胞2%，血紅蛋白150g/L,血小板250×109/L,血細胞比容4.2%。心電圖：竇性心律，陳舊性前壁心肌梗死。胸片：肺紋理增粗，心影增大，符合

10、心力衰竭表現(xiàn)。BNP：4328ng/L。血氣分析：PH 7.26 PaO275mmHg PaCo230mmHg Be-3.2mmol/L心臟超聲：LVD62mm,LVS48mm,IVHS8mm,EF40%,LA40mm,RV36mm,余房室徑正常，肺動脈壓30mmHg,可見室間隔有一回聲中斷區(qū)，約8mm。,郭嘉的診斷：心源性休克 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性前壁心肌梗死 室間隔穿孔 Killip4級,治療原則：1.絕對臥