過敏性休克診治課件

1、過敏性休克,版權(quán)歸原作者所有晉升網(wǎng)整理推薦,,過敏性休克概念,過敏性休克﹝Anaphylaxis﹞是1902 年波特醫(yī)生﹝Dr. porter﹞首創(chuàng)之名詞延用至今。 當時是敘述一種原來完全無害的物質(zhì)，經(jīng)注射入體內(nèi)數(shù)次后，突然變得具有強烈反應(yīng)，甚至休克死亡之物。當時無法解釋此現(xiàn)象。概念：特異性過敏原作用于致敏個體而產(chǎn)生的IgE介導(dǎo)的嚴重的以急性周圍循環(huán)灌注不足及呼吸功能障礙為主的全身性速發(fā)變態(tài)反應(yīng)。,,病因1.青霉素2.頭孢菌

2、素3.化療藥4.中藥5.造影劑6.昆蟲（蜜蜂、黃蜂、虎頭蜂）7.血制品 所有針劑藥物,,,發(fā)病機理,,藥物,皮膚、消化道、呼吸道癥狀及過敏性休克等,,,,青霉素,與組織蛋白結(jié)合,（全抗原）,,刺激機體,IgE,青霉烯酸 青霉噻唑酸,,（半抗原）,,進入人體,初次刺激,再次刺激,臨床分型,機體經(jīng)呼吸系統(tǒng)吸入，皮膚接觸，消化系統(tǒng)攝入，以及注射等途徑致過敏原進入體內(nèi) 1. 急發(fā)型過敏性休克：0.5h內(nèi)出現(xiàn)的休克，占

3、80－90％；2. 緩發(fā)型過敏性休克：0.5－24h發(fā)作者，占10－20％,,過敏性休克的預(yù)防,問三史,做過敏試驗,準確配置試驗溶液,嚴格掌握操作方法,正確判斷試驗結(jié)果,現(xiàn)用現(xiàn)配藥液,每次注射后觀察半小時,做好急救的準備,,1.用藥前詳細詢問“三史”，已有過敏史，禁止做過敏試 驗。有其他藥物過敏史或變態(tài)反應(yīng)疾病史者應(yīng)慎用。 2.首次用藥、停藥3天以上者、 用藥過程中更換藥物廠家或批號時，均需做過敏試驗。3.試驗結(jié)果陽性者禁止

4、使用，報告醫(yī)生，并在相關(guān)文件上注明，同時將結(jié)果告知患者及其家屬。4.嚴格執(zhí)行查對制度，注射前做好急救的準備工作。備好0.1％腎上腺素、氧氣及其他急救用品等。注射后觀察30分鐘，無過敏反應(yīng)方可離開。5.不宜空腹、過度勞累、昏迷未清醒時做過敏試驗。不同時做兩種藥物的過敏試驗。6.皮試液現(xiàn)配現(xiàn)用。皮試液濃度與注射劑量要準確。,二、過敏性休克的預(yù)防,體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、病例卡、病史首頁、 床頭卡、門診病歷卡、 注射卡、服藥卡、

5、病區(qū)小黑板。(病歷封面，當天病歷內(nèi)容，電腦系統(tǒng)）,重點,,用藥史家族史過敏史,過敏性休克的預(yù)防,7.皮試或首次注射開始時，必須守護病人身邊嚴密觀察8.嚴格掌握輸液指征，盡量減少輸液9.對已出現(xiàn)過敏性休克的藥物社康盡量 不用。（頭孢唑啉鈉）,,粉劑性質(zhì)穩(wěn)定，在室溫中保存而活性不減，但其水溶液則極不穩(wěn)定，室溫中放置24小時后其抗菌效能可大部喪失。而且由于分子的重排，降解產(chǎn)物可成倍增加，過敏反應(yīng)發(fā)生率就會明顯增高。,為什么皮試液要

6、現(xiàn)配現(xiàn)用？,觀察的過程中要傾聽病人主訴，注意局部和全身反應(yīng)。兩次注射時間不要相隔太近，以4~6小時為好。每分鐘以不超過40滴為宜，觀察10~20分鐘無不良反應(yīng)再調(diào)整輸液速度。,,藥物過敏試驗——皮內(nèi)試驗法,,,評估計劃實施評價,（1）病情、用藥史、過敏史及家族過敏史（2）是否進餐（3）心理狀態(tài)、合作程度以及注射部位皮膚情況,護士準備用物準備： 基礎(chǔ)治療盤： 注射器 0.1%腎上腺素 試敏藥物

7、 生理鹽水 砂鋸 啟瓶器環(huán)境準備,,頭孢菌素類藥物,頭孢菌素類是一類高效、低毒、廣譜而應(yīng)用廣泛的抗生素。因可致過敏反應(yīng)，故用藥前需做皮膚過敏性試驗。 此外，應(yīng)注意頭孢菌素類和青霉素之間呈現(xiàn)不完全的交叉過敏反應(yīng)，對青霉素過敏者約有10%～30%對頭孢菌素過敏，而對頭孢菌素過敏者絕大多數(shù)對青霉素過敏。,,,,試敏結(jié)果判斷及記錄 陰 性：皮丘無改變，周圍無紅腫，全身無自覺癥狀 （三無）陽 性：皮

8、丘隆起出現(xiàn)紅暈硬塊，直徑大于1cm ； 或紅暈周圍有偽足、癢感； 嚴重時可發(fā)生過敏性休克 （三有）,,可疑,于對側(cè)前臂內(nèi)側(cè)皮內(nèi)注射生理鹽水0.1ml，以作對照。,,確認皮試結(jié)果為陰性，方可使用。,,記錄皮試結(jié)果,陰性 在醫(yī)囑單上記錄陰性 （一） （病歷、

9、處方、注射單）陽性 禁止使用,同時報告醫(yī)生,在體溫單、醫(yī)囑單、病歷卡、床頭卡、門診病歷上做醒目標記（十），并告訴病人和家屬（信息系統(tǒng)、病歷封面，病歷本當天記錄內(nèi) 做醒目標記（十），并告訴病人和家屬）,,圖片—皮試陽性表現(xiàn),,過敏性休克臨床表現(xiàn),過敏性休克屬Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，發(fā)生率約為5～10個/1萬,特點是危險性大、一般呈閃電樣發(fā)生，

10、5%患者于給藥后5分鐘內(nèi)出現(xiàn)癥狀，10%出現(xiàn)于半小時以后，既可發(fā)生于皮內(nèi)試驗過程中，也可發(fā)生于初次注射時，也有極少數(shù)患者發(fā)生于連續(xù)用藥的過程中,,臨床表現(xiàn),三個重要臨床標志：1.血壓急劇下降致休克水平 (80/50mmHg）；2.意識障礙；3.出現(xiàn)各種各樣過敏相關(guān)癥狀。,,過敏性休克的表現(xiàn),呼吸道阻塞癥狀 循環(huán)衰竭癥狀 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 其它過敏反應(yīng),,呼吸道阻塞癥狀,由于喉頭水腫支氣管痙攣肺水腫所引起,表現(xiàn)為

11、胸悶氣促哮喘 呼吸困難,,循環(huán)衰竭癥狀,由于周圍血管擴張導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足,表現(xiàn)為 面色蒼白冷汗紫紺 脈細弱血壓下降煩躁不安等,,中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,因腦組織缺氧所致,表現(xiàn)為 頭暈眼花面及四肢麻木意識喪失抽搐或大小便失禁等,,其它過敏反應(yīng),有蕁麻疹、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉及發(fā)熱等,,,,,,,,過敏性休克的診斷,過敏性休克是臨床診斷，需立即采取治療措施，無輔助檢查。 當機體短暫暴露于某一

12、致敏因素，迅速出現(xiàn)典型的多系統(tǒng)器官的損傷，尤其是皮膚，心血管及呼吸系統(tǒng)功能障礙的癥狀及體癥，就應(yīng)考慮過敏性休克的診斷。,,過敏性休克的搶救處理,要求: 必須迅速及時，分秒必爭，就地搶救,立即停藥，使患者平臥評估意識,呼吸、測 BP、P就地搶救 通知醫(yī)生,立即肌肉注射0．1％腎上腺素0.5～1ml，癥狀如不緩解，可每隔半小時肌肉或靜脈注射該藥0.5ml。直至脫離危險期. 如發(fā)生心搏驟停，立即行心肺復(fù)蘇.,保持呼吸道通暢,

13、 行球囊輔助呼吸， 喉頭水腫應(yīng)盡快插管, 或配合施行氣管切開 呼吸機輔助或控制呼吸,迅速建立2條靜脈通路,根據(jù)醫(yī)囑靜脈注射地塞米松5～10mg或琥珀酸鈉氫化可的松200～400mg加入5％～10％葡萄糖溶液500ml內(nèi)靜脈滴注,應(yīng)用抗組胺類藥物，如肌內(nèi)注射鹽酸異丙嗪25～50mg或苯海拉明40mg,快速補液擴充血容量,如血壓仍不回升，可按醫(yī)囑加入多巴胺或去甲腎

14、上腺素靜脈滴注,密切觀察、記錄患者體溫、呼吸、脈搏、血壓、意識和尿量等病情變化?；颊呶疵撾x危險期前不宜搬動。,不斷評價治療與護理的效果，為進一步處置提供依據(jù) 。按危重病人轉(zhuǎn)運制度做好轉(zhuǎn)診。,,立即停藥，使患者平臥、保暖,立即肌肉注射0.1％鹽酸腎上腺素0.5 mL，小兒劑量酌減，如癥狀不緩解，可每隔30min肌肉或靜脈注射該藥0.5 mL，直至脫離危險期,立即氧氣吸人2-4 L／min。當呼吸受抑制時，應(yīng)立即進行口對口

15、人工呼吸，并肌內(nèi)注射尼可剎米或山梗菜堿等呼吸興奮劑。有條件者可插入氣管導(dǎo)管，借助人工呼吸機輔助或控制呼吸。喉頭水腫影響呼吸致窒息時，應(yīng)盡快配合施行氣管切開術(shù)。,立即根據(jù)醫(yī)囑給予地塞米松5～10mg靜脈推注，或氫化可的松200-400mg加5％或10％葡萄糖液500 mL內(nèi)靜脈滴注；給予抗組胺類藥物，如肌內(nèi)注射鹽酸異丙嗪25-50mg或苯海拉明40mg。,擴充血容量，靜脈滴注10％葡萄糖溶液或平衡溶液，如血

16、壓仍不回升可按醫(yī)囑給予升壓藥物如多巴胺、間羥胺等靜脈滴注。,若發(fā)生心臟停搏，立即行心肺(氣管 內(nèi)插管)復(fù)蘇搶救。,密切觀察病情 包括呼吸、脈搏、血壓、神志和尿量等變化，并認真做好記錄。做好轉(zhuǎn)診工作。,過敏性休克的急救,,團隊合作,●過敏性休克搶救開始時只有一個施救者，應(yīng)立即求救團隊其他成員到達多個急救人員到場時，每個成員要盡快被委派任務(wù)角色。隨著更多人員到達，便可能按過敏性休克搶救任務(wù)由團隊同時實施搶救

17、者一定要沉著冷靜，不要慌張。病人死亡是上帝的事情，我們只能做我們應(yīng)該做的事情,,過敏性休克的第一個處理,停止致敏藥物輸入！一旦發(fā)生過敏反應(yīng)，立即停止用藥、更換液體，切忌拔除靜脈給藥通路,,換上這一瓶液體,補液基本原則☆先鹽后糖☆先晶后膠☆先濃后淡☆先快后慢☆見尿補鉀 ☆見驚給鈣,復(fù)方氯化鈉注射液500ml （乳酸林格氏液）,,先打這一支救命針,腎上腺素抗休克藥理作用具有興奮心肌、升高血壓、松弛支氣管平滑肌等作

18、用，故可緩解過敏性休克的心跳微弱、血壓下降、呼吸困難等癥狀。,,合理使用腎上腺素,劑量：0.1%，0.3-0.5ml，0.01-0.03ml/kg，15-20min?！疽?guī)格】1ml:1mg用法：原來注射部位注射，減緩藥物吸收。主張肌內(nèi)注射。皮下注射吸收和達到最大血漿濃度的時間均較長（收縮血管，休克）腎上腺素易致心律失常，故過敏性休克發(fā)生時，一般不主張用沒有稀釋的腎上腺素直接靜注（搶救心跳呼吸驟停病人時除外）。腎上腺素對有經(jīng)

19、驗的護士來說，屬于非醫(yī)囑藥物。,,①腎上腺素：0.01-0.03mg/kg，最大劑量為0.33mg。 體重不明時： 2歲以下：0.0625mg（1/16支） 2-5歲：0.125（1/8支） 5-11歲：0.25（1/4支） 11歲以上：0.33（1/3-1/2支）②地塞米松：兒童每次5mg，或0.1-0.3mg/kg，稀釋于10%葡萄糖或生理鹽水10ml后靜脈注射。③阿托品：每次0.03mg/kg或654-20

20、.3-1mg/kg，稀釋于5-10ml 10%葡萄糖或生理鹽水中，必要時每隔15-30分鐘重復(fù)應(yīng)用。,,小兒常用急救藥品用法,,立即停藥，就地搶救，使病人平臥，注意保暖，同時報告醫(yī)生。立即肌內(nèi)注射0.1%腎上腺素0.5ml，小兒劑量酌減。癥狀如不緩解，可每隔半小時肌內(nèi)或靜脈注射該藥0.5ml。直至脫離危險期。腎上腺素是搶救過敏性休克的首選藥物，具有收縮血管、增加外周阻力、提升血壓；興奮心肌、增加心輸出量以及松弛支氣管平滑肌等作用。,

21、,患者對藥物過敏 醫(yī)生需要承擔責任嗎?案例 2003年7月3 1日，(原告)劉某因發(fā)熱兩天、頭暈、咳嗽到廣州市某醫(yī)院(被告)就診，經(jīng)查體溫為38.2℃，醫(yī)生經(jīng)血常規(guī)、x線檢查后，對劉某擬診為支氣管炎。劉某自訴其對青霉素、先鋒過敏，接診醫(yī)生遂在原告病歷的藥物過敏一欄填寫：抗生素過敏(青霉素、先鋒)。針對劉某的情況，接診醫(yī)生給予劉某復(fù)方氨基匹林2ml肌注退熱，并給予磷霉素鈉靜滴消炎。靜滴后5分鐘之內(nèi)，劉某出現(xiàn)呼吸困難、面色青紫、神

22、志不清、血壓下降至90／60mmHg，醫(yī)生即行對原告實行了呼吸機、腎上腺素、地塞米松、速尿等對癥治療。經(jīng)搶救劉某的病情得以控制，又經(jīng)住院治療，病情穩(wěn)定。但右眼出現(xiàn)視朦，經(jīng)被告治療，效果不佳。劉某于2003年8月13日出院。出院診斷為藥物過敏，急性喉頭水腫，急性肺水腫。原告要求被告賠償十萬元。,醫(yī)患糾紛案例解析與防范要點,,醫(yī)患糾紛案例解析與防范要點,解析 原告因為發(fā)熱去被告處治療，被告的接診醫(yī)生在了解原告對青霉素、先鋒霉素類藥物

23、具有過敏史的情況下，選擇了磷霉素鈉對原告的病情進行對癥治療，雖然原告在使用了磷霉素鈉后產(chǎn)生了過敏反應(yīng)，但這并非是被告的接診醫(yī)生所能預(yù)料的，被告的治療行為并未違反醫(yī)療護理規(guī)范和診療規(guī)范。經(jīng)市醫(yī)學會進行技術(shù)鑒定認為被告對原告的治療行為符合醫(yī)學相關(guān)規(guī)定，故被告不存在過錯。至于原告認為其使用的藥品可能不是磷霉素鈉或其使用的磷霉素鈉存在質(zhì)量問題，但原告對此并未提供證據(jù)予以證實。故原告要求被告賠償理由不成立，應(yīng)予駁回。,,3.對有過敏史的患者要特別

24、關(guān)注，尤其是在使用未明確發(fā)生過敏但可能發(fā)生變態(tài)反應(yīng)的藥物時要慎重用藥。4.使用時嚴密觀察藥物反應(yīng)，要特別注意發(fā)生過敏性休克的前驅(qū)癥狀。5.常備搶救過敏性休克的藥品、器械，醫(yī)護人員熟練掌握過敏性休克的搶救規(guī)范。如有意外過敏發(fā)生，立即實施相應(yīng)搶救方案。6.如有必要，及時封存現(xiàn)場。（雙方當時人必須同時在場，有特殊情況應(yīng)與檢驗機構(gòu)三方同時在場）做好詳細的病歷記錄，不隨意做修改。,防范要點1. 對每例患者應(yīng)認真詢問藥物過敏史，并如實做好