過敏性休克版

1、第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院急診科 黃楊,——藥源性過敏性休克的認(rèn)識與救治,水能載舟亦能覆舟,藥物是醫(yī)生治病的法寶,藥物的矛盾反應(yīng),藥物出現(xiàn)與治療目的相悖的作用，甚至導(dǎo)致病情惡化。,,統(tǒng) 計 數(shù) 據(jù),2012年國家發(fā)布藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報告,1.3%,81.6%,17.1%,2012年藥品不良反應(yīng)/事件120萬余份,注射制劑,口服制劑,其他制劑,2012年藥品不良反應(yīng)/事件120萬余份,2012年藥品不良反應(yīng)/事件120萬余份,嚴(yán)重例次數(shù)

2、排名前10位頭孢曲松、左氧氟沙星、青霉素、頭孢哌酮舒巴坦、克林霉素、頭孢呋辛、阿奇霉素、頭孢噻肟、利福平、炎琥寧,抗感染藥的不良反應(yīng),例次數(shù)排名前5位頭孢菌素類、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素類、硝基咪唑類,,醫(yī) 療 糾 紛 案 例,案件一：醫(yī)療事故的慘劇,2001年1月，盧翠平因感冒到村衛(wèi)生室服下4粒阿莫西林，當(dāng)晚，盧翠平感臉發(fā)燙、身上瘙癢難忍。第二天到縣中醫(yī)院診斷為“上呼吸道感染”，青霉素皮試陰性后，靜脈滴注。在輸液過

3、程中，盧翠平感到身體明顯不適……全身起皰疹，昏迷16天。,后續(xù)治療的醫(yī)師形容說：“她的表皮已經(jīng)像煮稀飯時上面的一層米膜，只要輕輕一吹，皮膚就能移動。同時消化道出血、肝損壞、指甲全部脫落，嘴唇粘膜、眼角膜損壞……”,判決：縣中醫(yī)院在藥物發(fā)生反應(yīng)后，又將余液輸完，違反診療常規(guī)，該行為與原告的人身損害之間存在因果關(guān)系，構(gòu)成醫(yī)療事故。,,2.23,78歲的高云龍因胸悶、氣喘醫(yī)院初步診斷為肺結(jié)核并肺部感染，予利福平等5種內(nèi)服藥。,2.24,患者服

4、利福平出現(xiàn)皮疹、惡心癥狀，住院治療,3.7,患者開始服用4種常規(guī)抗癆藥物。服異煙肼后，無特殊不適現(xiàn)象，擬加乙胺丁醇。,3.8,患者服異煙肼和乙胺丁醇后，未有特殊不適，擬再加利福平。,3.9,患者中午首次服用利福平10分鐘后，發(fā)現(xiàn)“不太好”。當(dāng)晚死亡。,,,,,案件二：醫(yī)療糾紛升級為刑事案件,1998年8月省醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會鑒定：患者系利福平引起的嚴(yán)重過敏反應(yīng)，并最終導(dǎo)致死亡，醫(yī)院搶救積極，雖存在一些不足，但均不是患者死亡的直接原因

5、。該案不屬于醫(yī)療事故。,2000年6北京市法庭司法鑒定：“被告醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)生對被高云龍用藥過敏史未予足夠重視，用藥不夠慎重。用藥前對可能出現(xiàn)的問題估計不充分，沒有做好充分必要準(zhǔn)備。用藥后對病情變化未予足夠的重視，未能密切觀察病情，未能及時把握病情變化。雖然搶救處理原則正確，但搶救處理中經(jīng)驗不足，出現(xiàn)種種處理不當(dāng)。”家屬提出責(zé)任醫(yī)生張玉蘭應(yīng)負(fù)刑事責(zé)任,2001年4月16日，張玉蘭被逮捕。4月21日，獲準(zhǔn)取保候?qū)彙?2002年1月16法庭合

6、議后當(dāng)庭宣判：被告人張玉蘭無罪，醫(yī)院承擔(dān)民事賠償責(zé)任。,水能載舟亦能覆舟,藥源性過敏反應(yīng)與輸液反應(yīng) 嚴(yán)重過敏反應(yīng)與過敏性休克,概 念,,Text in here,,機(jī)體受藥物刺激所發(fā)生的異常免疫反應(yīng)，可引起機(jī)體生理功能障礙或組織損傷。,藥源性過敏反應(yīng),,藥源性過敏反應(yīng),與藥物劑量無關(guān)與給藥途徑無關(guān)致敏物可能是藥物/其代謝產(chǎn)物/雜質(zhì)屬藥品不良反應(yīng),Text in here,,靜脈輸液時由致熱源、藥物、雜質(zhì)、藥液溫度過低、

7、藥液濃度過高及輸液速度過快等因素引起一種不良反應(yīng)。輸液過程中各個環(huán)節(jié)都可能引起。,輸 液 反 應(yīng),輸液反應(yīng)與藥源性過敏反應(yīng)的區(qū)別,一種與致敏物質(zhì)接觸后迅速發(fā)作的嚴(yán)重的、潛在致命的全身性過敏反應(yīng)。,是一種嚴(yán)重的、危及生命的全身性或系統(tǒng)性超敏反應(yīng)。,一種急性、危及生命的由多種機(jī)制引發(fā)、具有多種臨床表現(xiàn)和嚴(yán)重度的全身反應(yīng)。,,嚴(yán)重過敏反應(yīng),,嚴(yán)重過敏反應(yīng),迅速發(fā)作、可能致命的重度過敏反應(yīng),,嚴(yán)重過敏反應(yīng)與過敏性休克的關(guān)系,過敏性休克只是嚴(yán)重過

8、敏反應(yīng)的一種表現(xiàn)，還有一部分患者并無休克表現(xiàn)。,診斷嚴(yán)重過敏反應(yīng)，休克或低血壓并不是必備條件。,診斷名稱的關(guān)鍵在于是否最大程度利于醫(yī)生診治及降低患者病死率。,符合三標(biāo)準(zhǔn)中的任一項,藥源性過敏性休克的再認(rèn)識,概念要點 引起過敏性休克的不常見藥物 過敏性休克的臨床表現(xiàn) 過敏性休克的急救,突然發(fā)生的多系統(tǒng)器官損傷的嚴(yán)重過敏反 應(yīng)，主要累及和損害循環(huán)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)、 呼吸系統(tǒng)及全身。 發(fā)生與性別、年齡、劑量無關(guān) 以靜脈用

9、藥發(fā)生率最高,,概 念 要 點,引起病例數(shù)抗生素類藥位居首位，中藥次之 大部分藥物過敏性休克發(fā)生于注射后30min 內(nèi)，注射治療后應(yīng)觀察30min,,概 念 要 點,,引起過敏性休克的不常見藥物,甲硝唑、氟哌酸、林可霉素、利福平、病毒唑、三磷酸腺苷、氯化鉀、甲氰咪呱、心律平、 654-2、甘露醇……,患者，男，35歲。2010年4月18 月以“肝硬化、腹水”收住院。4月20日出現(xiàn)腹脹、氣喘，查體：T 36．6℃ ，P

10、89次／min，R 23次／min。給予地塞米松10mg靜脈推注。注射約5ml時，患者出現(xiàn)頭暈，面色蒼白，大汗淋漓，并伴有惡心、嘔吐、腹痛，即停藥，平臥，測T 35 ℃ ，P133次／min，R 34次／min，BP 70/46mm Hg。立即給予腎上腺素0.5mg。約30min后癥狀逐漸緩解。,病 例 一,患者，女，23歲。因左側(cè)顳頜關(guān)節(jié)區(qū)張閉口運(yùn)動、咀嚼時疼痛來診。診斷為顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合癥。處理：用1％利多卡因5

11、ml加強(qiáng)的松龍1ml關(guān)節(jié)腔內(nèi)封閉，當(dāng)利多卡因注射到2ml時，患者訴頭暈、眼花、胸悶，隨即出現(xiàn)面色蒼白，口唇發(fā)紺，全身大汗淋漓，四肢冰冷，脈博細(xì)速，血壓65／40mmHg，心率110次／分鐘，迅速注射腎上腺素、地塞米松，13分鐘后患者癥狀改善，全身情況好轉(zhuǎn)。,病 例 二,某些藥很少出現(xiàn)過敏反應(yīng)，一旦發(fā)生可危 及生命，但醫(yī)務(wù)工作者常缺乏相關(guān)知識。 當(dāng)應(yīng)用抗過敏藥物后出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng) 時，常誤診為其他病，不但不停用

12、甚至加 量使用，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。 用藥之前不詳細(xì)詢問患者的藥敏史。,教 訓(xùn),有藥物接觸史 有休克表現(xiàn)，發(fā)生迅速（5-30min），血壓急劇下降 (80／50mmHg以下) 。 在休克出現(xiàn)之前或同時，常伴有與過敏 相關(guān)的癥狀。,,藥源性過敏性休克的臨床表現(xiàn),,,,① 皮膚粘膜癥狀：最早且最常出現(xiàn) 皮膚潮紅、瘙癢，廣泛的蕁麻疹② 呼吸道阻塞癥狀：最多見，最主要死因 胸悶、氣急、喘鳴、憋氣、紫紺、窒息③ 循

13、環(huán)衰竭表現(xiàn)： 心悸、出汗、面色蒼白、脈速弱，血壓下降④ 意識改變： 恐懼感、煩躁不安和頭暈，意識可完全喪失⑤ 其他癥狀： 刺激性咳嗽，惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉,,,,,過敏相關(guān)癥狀,過敏性休克的診斷不依賴實驗室檢查和特殊檢查，根據(jù)過敏源接觸史、臨床特征即可診斷。,,藥源性過敏性休克的急救,影響救治成功的因素：,醫(yī)院內(nèi)還是院外？ 救治人員的能力？ 救治人員的數(shù)量？ 儀器藥品是否到位？,,英國指南提出的ABCD

14、E評估辦法簡單且易于掌握,Following an ABCDE approach will help with treating the differential diagnoses.,判斷是否需要急救,咽喉、氣道水腫，聲嘶，喘鳴,Airway,Breathing,氣短、呼吸急促、紫紺、SpO2＜92%,Circulation,面蒼白、濕冷、脈速弱，血壓下降,Disability,煩躁不安、頭暈、意識喪失,,,,Exposure,接觸過

15、敏源,,,藥源性過敏性休克的急救,原 則：,分秒必爭,立即停用或清除過敏藥物 抗過敏治療 抗休克治療 對癥支持治療,,措 施：,1、立即停用過敏藥物，換上生理鹽水，快速擴(kuò)充血容量，并平臥、吸氧、保暖，切忌轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科而延誤治療。,,措 施：,2、抗過敏治療，首選腎上腺素,劑量: 0.01mg／kg，肌肉注射 成人（ ＞ 12歲）：0.5mg／次 兒童： 6-12歲： 0.3mg

16、／次 ＜ 6歲： 0.15 mg／次無效可5min~10min重復(fù)給藥。,,措 施：,簡單易行、便于自救。 無需建立靜脈通路。 起效快。血藥濃度達(dá)峰值時間較皮下注射迅速 更安全。副作用明顯低于靜脈給藥，靜脈注射僅推薦于肌肉注射無反應(yīng)患者（必須稀釋）。,2、抗過敏治療，首選腎上腺素,肌肉注射優(yōu)點：,,措 施：,2、抗過敏治療，首選腎上腺素,腎上腺素筆,,措

17、施：,2、抗過敏治療,抗組胺類藥,二線用藥,輔助用藥 急救效果差,不單獨使用 肌肉注射或緩慢靜脈注射 撲爾敏 10 mg 異丙嗪 25—50 mg 10％葡萄糖酸鈣 10-20 ml,,措 施：,2、抗過敏治療，若休克持續(xù)不見好轉(zhuǎn)， 屬嚴(yán)重病例,地塞米松 10-20 mg, 氫化考的松 200-400 mg 甲基強(qiáng)的松龍 120-240 mg 每6 h重復(fù)1次,,措 施：,3、抗休克治療,屬于容量分布異

18、常性休克，微循環(huán)極度擴(kuò)張和血管通透性明顯增強(qiáng)，伴液體外滲，所以快速補(bǔ)充血容量是治療關(guān)鍵。(500-1000ml),多巴胺：5-20 mg／(kg·min) 持續(xù)靜脈滴注，調(diào)整收縮壓>90 mmHg。,血管活性藥物：多巴胺、去甲腎上腺素或阿拉明。,,措 施：,4、對癥支持治療，及時處置喉頭水腫、肺水腫、腦水腫等,喉頭水腫則需氣管切開，保持呼吸道通暢 意識昏迷者，防止舌根后墜而堵塞氣道窒息 解除氣道痙攣：氨茶堿,……