2018年一例腦梗塞合并帕金森患者的個(gè)案

1、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,病例介紹,護(hù)理評(píng)估,護(hù)理診斷、措施、結(jié)局,,,,患者基本資料,,,,入院評(píng)估,,,,,,入院評(píng)估,,,,,,入院時(shí)護(hù)理評(píng)估,,,,,,,,,,,,ICF評(píng)定,2001年世界衛(wèi)生大會(huì)通過(guò)國(guó)際功能、殘疾和健康分類：（ICF）：是疾病、健康和殘疾相關(guān)問(wèn)題的標(biāo)準(zhǔn)語(yǔ)言，有可能成為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域通用的功能評(píng)估工具。ICF是基于“生物-心理-社會(huì)”理論模式，從病人融入社會(huì)的角度出發(fā)。把人的

2、健康狀況分為身體結(jié)構(gòu)與功能、活動(dòng)及社會(huì)參與三個(gè)方面。重視病人的活動(dòng)能力及社會(huì)參與能力。,,,,,,,,,ICF評(píng)定,ＩＣＦ與提供功能和殘疾分類的ＩＣＦ聯(lián)合使用，可以提供更廣泛、貼切的描述患者的健康狀態(tài)，從而做出相關(guān)決策。ＩＣＦ評(píng)估身體結(jié)構(gòu)、身體功能、活動(dòng)和參與、環(huán)境因素以及個(gè)人因素四項(xiàng)，并應(yīng)用字母數(shù)字對(duì)每一項(xiàng)進(jìn)行編碼，字母ｂ、ｓ、ｄ和ｅ分別代表身體功能、身體結(jié)構(gòu)、活動(dòng)和參與以及環(huán)境因素。首字母ｅ代表活動(dòng)和參與，根據(jù)使用的情況，可以用ａ或

3、ｐ代替首字母ｄ以分別指代活動(dòng)和參與。,,,ICF的概念模型,,,ICF的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),表１?。桑茫频南薅ㄖ导捌湟饬x,,,通用ICF－７項(xiàng),０４　各部位超聲檢查,,,檢驗(yàn)、檢查,,,０１　?。停?０２　　胸片,０３血液檢查,,ＭＲ,雙側(cè)基底節(jié)、放射冠、右側(cè)額、顳、島葉、右側(cè)小腦急性梗塞,ＭＲ檢查報(bào)告單姓名：黎叔　　　　　　性別：男　　　　　　年　　齡：７８歲科室：神經(jīng)內(nèi)科　　　　床號(hào)：５１床　　　　檢查日期：２０１５類別：住院

4、　　　　　　門診號(hào)：　　　　　　住院號(hào)：１２３４５檢查部位：頭顱ＭＲＩ＋ＭＲＡ檢查方法： AXSAG:T1WIT2WIFLAIR3D-TOF影像所見(jiàn)：雙側(cè)半卵圓中心及基底節(jié)區(qū)多發(fā)點(diǎn)片狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2異常信號(hào)，F(xiàn)LAIR示高信號(hào)。左側(cè)小腦部可見(jiàn)斑點(diǎn)狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，F(xiàn)LAIR及DWI示高信號(hào)。腦室對(duì)稱性擴(kuò)大，腦溝、裂稍增寬，中線結(jié)構(gòu)居中診斷意見(jiàn)：雙側(cè)基底節(jié)、放射冠、右側(cè)額、顳、島葉、右側(cè)小腦急性梗塞報(bào)

5、告醫(yī)生：　　　　　　　　　審核醫(yī)生：地址：廣東省中醫(yī)院　　　郵政編碼：５１１３００電話：０２０－８２６２１９９６,,,,,,,胸片,雙下肺少量炎癥,Ｘ線檢查報(bào)告單姓名：黎叔　　　　　　性別：男　　　　　　年　　齡：７８歲科室：神經(jīng)內(nèi)科　　　　床號(hào)：５１床　　　　檢查日期：２０１５類別：住院　　　　　　門診號(hào)：　　　　　　住院號(hào)：１２３４５檢查部位：雙側(cè)肺部檢查方法：X線影像所見(jiàn)：小點(diǎn)狀淡密影，密度較淡，境界不清。

6、余肺野未見(jiàn)實(shí)變。肺門不大，結(jié)構(gòu)清楚。心影大小形態(tài)位置正常。雙膈面光滑，肋膈角銳利。肋骨未見(jiàn)異常診斷意見(jiàn)：雙下肺少量炎癥報(bào)告醫(yī)生：　　　　　　　　　審核醫(yī)生：地址：廣東省中醫(yī)院　　　郵政編碼：５１１３００電話：０２０－８２６２１９９６,,,,,,,腹平片,腸管輕度擴(kuò)張并積氣，考慮腸淤積,Ｘ線檢查報(bào)告單姓名：黎叔　　　　　　性別：男　　　　　　年　　齡：７８歲科室：神經(jīng)內(nèi)科　　　　床號(hào)：５１床　　　　檢查

7、日期：２０１５類別：住院　　　　　　門診號(hào)：　　　　　　住院號(hào)：１２３４５檢查部位：腹平片檢查方法：X線影像所見(jiàn)：腹部部分腸管積氣并輕度擴(kuò)張?jiān)\斷意見(jiàn)：腸管輕度擴(kuò)張并積氣，考慮腸淤積報(bào)告醫(yī)生：　　　　　　　　　審核醫(yī)生：地址：廣東省中醫(yī)院　　　郵政編碼：５１１３００電話：０２０－８２６２１９９６,,,,,,,超聲檢查,心臟、腹部、泌尿系無(wú)明顯異常,超聲檢查報(bào)告單姓名：黎叔　　　　性別：男　　　

8、　　年　　齡：７８歲科室：神經(jīng)內(nèi)科　　床號(hào)：５１床　　　檢查日期：２０１５類別：住院　　　　門診號(hào)：　　　　　住院號(hào)：１２３４５檢查部位：超聲檢查檢查方法：超聲影像所見(jiàn)：肝臟形態(tài)、大小正常，上界第5肋間，肋下未探及，包膜光滑完整，肝光點(diǎn)密集增粗，肝內(nèi)管系走向自然，門靜脈不寬?！　∧懩掖笮≌＃笮〖s72mmx29mm，壁光滑，不厚，其內(nèi)透聲好，膽囊前壁可見(jiàn)一大小約3mm強(qiáng)光團(tuán)附著，后伴彗星尾征，隨體位改變不移動(dòng)，膽總管不

9、擴(kuò)張　　胰腺位置大小正常，實(shí)質(zhì)回聲均勻，主胰管不擴(kuò)張?！　∑⑴K形態(tài)大小正常，包膜光滑，實(shí)質(zhì)回聲均勻，脾靜脈不擴(kuò)張?！　≡\斷意見(jiàn)：心臟、腹部無(wú)明顯異常報(bào)告醫(yī)生：　　　　　　　　　審核醫(yī)生：地址：廣東省中醫(yī)院　　　郵政編碼：５１１３００電話：０２０－８２６２１９９６,,超聲檢查報(bào)告單姓名：黎叔　　　　性別：男　　　　　年　　齡：７８歲科室：神經(jīng)內(nèi)科　　床號(hào)：５１床　　　檢查日期：２０１５類別：住院　　　　門診

10、號(hào)：　　　　　住院號(hào)：１２３４５檢查部位：超聲檢查檢查方法：超聲影像所見(jiàn)：雙腎大小形態(tài)正常，包膜完整光滑，實(shí)質(zhì)回聲均勻，皮髓質(zhì)分界清晰，集合系統(tǒng)排列規(guī)則，未見(jiàn)分離，雙腎盞內(nèi)未見(jiàn)明顯強(qiáng)光團(tuán)。診斷意見(jiàn)：泌尿系無(wú)明顯異常報(bào)告醫(yī)生：　　　　　　　　　審核醫(yī)生：地址：廣東省中醫(yī)院　　　郵政編碼：５１１３００電話：０２０－８２６２１９９６,,,,,,,,,超聲檢查,頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、腦血管多發(fā)粥樣硬化斑塊形成,

11、超聲檢查報(bào)告單姓名：黎叔　　　　性別：男　　　　　年　　齡：７８歲科室：神經(jīng)內(nèi)科　　床號(hào)：５１床　　　檢查日期：２０１５類別：住院　　　　門診號(hào)：　　　　　住院號(hào)：１２３４５檢查部位：超聲檢查檢查方法：超聲影像所見(jiàn)：雙側(cè)頸動(dòng)脈〔頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈〕管腔內(nèi)經(jīng)正常，內(nèi)膜面欠光潔，內(nèi)-中膜厚約1.3mm（左）、0.8mm（右），右側(cè)頸動(dòng)脈竇部后壁可見(jiàn)約3.0*1.1mm強(qiáng)回聲斑，形態(tài)不規(guī)則?！　≡\斷

12、意見(jiàn)：頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈多發(fā)粥樣硬化斑塊形成報(bào)告醫(yī)生：　　　　　　　　　審核醫(yī)生：地址：廣東省中醫(yī)院　　　郵政編碼：５１１３００電話：０２０－８２６２１９９６,,超聲檢查報(bào)告單姓名：黎叔　　　　性別：男　　　　　年　　齡：７８歲科室：神經(jīng)內(nèi)科　　床號(hào)：５１床　　　檢查日期：２０１５類別：住院　　　　門診號(hào)：　　　　　住院號(hào)：１２３４５檢查部位：超聲檢查檢查方法：超聲影像所見(jiàn)：腦動(dòng)脈管腔內(nèi)經(jīng)正常，內(nèi)膜面欠光潔，內(nèi)

13、-中膜厚約1.５mm（左）、0.７mm（右），動(dòng)脈竇部后壁可見(jiàn)約２.0*1.０mm強(qiáng)回聲斑，形態(tài)不規(guī)則。診斷意見(jiàn)：腦血管多發(fā)粥樣硬化斑塊形成報(bào)告醫(yī)生：　　　　　　　　　審核醫(yī)生：地址：廣東省中醫(yī)院　　　郵政編碼：５１１３００電話：０２０－８２６２１９９６,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,檢驗(yàn)：Ｄ二聚體（０－４００ｕｇ／Ｌ）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,護(hù)理問(wèn)題、措施、結(jié)局,,,

14、,,護(hù)理問(wèn)題,護(hù)理結(jié)局,實(shí)施整體護(hù)理,護(hù)理措施,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,護(hù)理問(wèn)題,,,,ＮＯ１,ＮＯ２,ＮＯ３,入院時(shí)急需解決的問(wèn)題,潛在問(wèn)題,長(zhǎng)期目標(biāo),１、有誤吸的危險(xiǎn)２、排便形態(tài)紊亂—便秘３、有跌倒的危險(xiǎn),４、有下肢靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn),５、自理缺陷６、知識(shí)缺乏,,,,,,,,,,,,,,,,,,,護(hù)理問(wèn)題一：誤吸的風(fēng)險(xiǎn),,,,,,,鼻飼餐安排,,,02:00 溫開(kāi)水 150ml 07:30 力衡

15、勻 1.5包 10:00 溫開(kāi)水 100ml 12:00 力衡勻 1.5包 14:30 溫開(kāi)水 100ml 17:00 力衡勻 1.5包 20:00 力衡勻 1.5包,每餐調(diào)至200ml，總?cè)?000ml,總熱量1200K左右注意：1、每次鼻飼需搖高床頭30-45度，防嗆

16、咳2、患者宜少食多餐,,,,,,,,,,,,,,,,,,,護(hù)理問(wèn)題二：排便形態(tài)紊亂—便秘,,,,,,,,,,,,,,,,,,,排便姿勢(shì)指導(dǎo),,,,,,,,,,,,,,,,,,,護(hù)理問(wèn)題三：有跌倒的風(fēng)險(xiǎn),,,,,,,,,,,,,,,,,,,防跌倒警示牌,,,,,,,,,,,,,,,,,,,護(hù)理問(wèn)題四：有深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn),,,,,,,,,,,,,,,,,,,踝泵運(yùn)動(dòng),,,,,,,,,,,,,,,,,,,護(hù)理問(wèn)題五：有深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn),,,