腦梗塞個(gè)案護(hù)理

1、,個(gè)案護(hù)理--腦梗死,,,,1,,,2,,,,,3,4,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,醫(yī)囑治療,病史資料,護(hù)理問題,疾病知識(shí),,,5,出院指導(dǎo),個(gè) 案 內(nèi) 容,腦梗死(cerebral infarction，CI)是缺血性卒中的總稱，由于腦組織局部供血?jiǎng)用}血流的突然減少或停止，造成該血管供血區(qū)的腦組織缺血、缺氧導(dǎo)致腦組織壞死、軟化。 腦梗死康復(fù)治療的時(shí)間開展的越早結(jié)局越好，3個(gè)月內(nèi)，神經(jīng)功能恢復(fù)最快，

2、半年后仍有恢復(fù)，1年后恢復(fù)變慢，但康復(fù)治療仍有益處。,疾 病 相 關(guān) 知 識(shí),,患 者 基 本 資 料,姓名：竺順性別：男年齡：63歲主訴：右側(cè)肢體活動(dòng)不利、言語欠清10天。診斷 1.腦梗死：①右側(cè)偏癱② 構(gòu)音障礙 2.高血壓病 3.Ⅱ型糖尿病 4.冠心病 5.冠脈支架置入術(shù)后入院時(shí)間： 2016-08-09,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加

3、文本,相關(guān)病史資料,高血壓病病史20余年，糖尿病病史20余年，心肌梗死病史10余年。,吸煙史30余年，20支/日；飲酒30余年，2兩/日；無藥物過敏史。,其母親、弟弟、姐妹均患有高血壓病。,2016-7-30無明顯誘因下突然出現(xiàn)右側(cè)肢體麻木無力、站立不穩(wěn)，伴言語含糊不清，當(dāng)時(shí)意識(shí)清晰，后病情進(jìn)展至右側(cè)肢體完全癱瘓。,,一 般 資 料,生命體征: T：36.8。C， P:76次/分 R:16次/分, BP:

4、136/77mmHg 飲食：正常 睡眠：5-6小時(shí)/天 精神狀態(tài)：欠佳 大便：1次/2-3天（借助開塞露） 小便：5-6次/天，色淡黃營養(yǎng)：良好 體重：75千克Barthel指數(shù)評(píng)分：35分,離異，育有一女，護(hù)工陪護(hù)。,焦慮，與人溝通減少。,退休工人，有養(yǎng)老金及醫(yī)療保險(xiǎn)。,住五樓，無電梯。,患者相關(guān)資料,言語：欠清晰。洼田飲水試驗(yàn)：Ⅰ級(jí)

5、MMSE：30分（學(xué)歷：高中）坐位平衡：3級(jí)站立平衡：不能右肩關(guān)節(jié)半脫位半橫指。Brunnstrom評(píng)分：右上肢-手-下肢：Ⅱ-Ⅰ-Ⅲ。肌張力（改良Ashworth）：小腿三頭肌肌群1+級(jí)，余肌群無肌張力改變各主要關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（PROM)：各關(guān)節(jié)活動(dòng)度未及明顯異常。ADL評(píng)分（Barthel指數(shù)）:35分（得分項(xiàng)：大便控制10分，小便控制10分，進(jìn)食5分，穿脫衣物5分、轉(zhuǎn)移5分）。Holden步行功能：0級(jí)。ICF

6、：70分。,專科檢查資料,頭顱CT：兩側(cè)基底節(jié)區(qū)及兩側(cè)腦室旁腔梗，右側(cè)基底節(jié)區(qū)軟化灶,器 械 檢 查 資料,實(shí)驗(yàn)室檢查資料,,二甲雙胍 0.5g/tid琥珀酸美托洛爾 47.5mg/qd拜阿司匹林 0.1g/qn阿托伐他汀 20mg/qd沙格列汀 5mg/qd低分子量肝素鈉 5000iu iH,藥

7、物 治 療,一、偏癱肢體綜合訓(xùn)練1、右上肢被動(dòng)PNF(肩關(guān)節(jié)控制)，右下肢主被動(dòng)PNF(屈髖屈膝) ，核心肌群肌力訓(xùn)練，床上雙橋、床上翻身訓(xùn)練。2、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練(右側(cè)肩關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié))，每日2次。3、電動(dòng)直立床訓(xùn)練。4、Motomed踩車及手搖車訓(xùn)練(有氧訓(xùn)練、等速肌力訓(xùn)練)，以上下肢大肌群小等強(qiáng)度周期性運(yùn)動(dòng)為主。二、日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練包括穿衣、修飾、如廁、轉(zhuǎn)移等三、理療神經(jīng)肌肉電刺激,康 復(fù) 治 療

8、,二級(jí)護(hù)理低鹽低脂糖尿病飲食引導(dǎo)式教育動(dòng)態(tài)血壓檢測良肢位擺放心理疏導(dǎo)血糖監(jiān)測,康 復(fù) 護(hù) 理,康 復(fù) 目 標(biāo),周目標(biāo)①立位平衡1級(jí) ②ADL提高15分（修飾5分，床椅轉(zhuǎn)移10分）出院目標(biāo)①室內(nèi)治療性步行 ②立位平衡1級(jí) ③日常生活基本自理遠(yuǎn)期目標(biāo)①社區(qū)功能性步行 ②日常生活完全自理長期目標(biāo)回歸家庭及社會(huì),P1自理能力缺陷---與偏癱有關(guān)P2軀體移動(dòng)障礙---與肢體活動(dòng)受限有關(guān)P3焦慮---與

9、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)P4語言及溝通輕度受限---與構(gòu)音障礙有關(guān)P5肌間靜脈血栓---與臥床、血液粘稠有關(guān)P6便秘---生活規(guī)律改變有關(guān)P7知識(shí)缺乏---知識(shí)來源受限有關(guān)P8單側(cè)感覺受限---與偏癱有關(guān)P9右肩關(guān)節(jié)半脫位----與偏癱有關(guān)P10有低血糖的可能---與糖尿病有關(guān)P11有足下垂的可能---與偏癱有關(guān)P12有受傷的危險(xiǎn)---與偏癱有關(guān)P13有生命體征改變的可能---與疾病有關(guān),康 復(fù)護(hù) 理 問 題,目標(biāo)：使患者A

10、DL評(píng)分提高35分（入院為35分），改善項(xiàng)目為進(jìn)食5分，洗澡5分，修飾5分，上廁所5分，床椅轉(zhuǎn)移15分。措施：1.每周評(píng)估ADL能力，根據(jù)分值，給患者提供相應(yīng)的康復(fù)治療及生活照顧。2.24小時(shí)專人陪護(hù)，保證安全及補(bǔ)償?shù)轿弧?.根據(jù)ADL評(píng)分改進(jìn)項(xiàng)目，給予針對(duì)性指導(dǎo)，如進(jìn)食、洗澡、修飾、上廁所、床椅轉(zhuǎn)移等，進(jìn)行現(xiàn)場實(shí)境訓(xùn)練。4.鼓勵(lì)患者完成自己能做的生活事情 。5.床頭柜上的用具擺放合理、安全，方便患者自取。6.下一步計(jì)劃為

11、行走及上下樓梯的康復(fù)訓(xùn)練。評(píng)價(jià)：患者ADL評(píng)分已達(dá)到70分。,P1 自理能力缺陷---與偏癱有關(guān),目標(biāo)：實(shí)現(xiàn)無輔助翻身、轉(zhuǎn)移。措施：1.巡視病房及時(shí)給予幫助，2.留陪護(hù)一名，保證患者安全。3.輔助進(jìn)行患側(cè)肢體的主動(dòng)被動(dòng)訓(xùn)練，每天進(jìn)行2次，每次20-30分鐘。4.指導(dǎo)床上翻身，體位轉(zhuǎn)移、操作輪椅的技巧。評(píng)價(jià)：已實(shí)現(xiàn)無輔助翻身、轉(zhuǎn)移。,P2軀體移動(dòng)障礙---與肢體活動(dòng)受限有關(guān),目標(biāo)：患者3日內(nèi)焦慮癥狀減輕。措施：1.做

12、好入院宣教，幫助患者熟悉病區(qū)環(huán)境和人員。2.評(píng)估患者的心理狀態(tài)，家庭、經(jīng)濟(jì)情況。3.必要時(shí)給予藥物干預(yù)。4.關(guān)注患者的睡眠情況，可以藥物輔助。5.做好心理護(hù)理，耐心聽患者的傾訴，針對(duì)相關(guān)問題給予患者滿意的解釋。6.消除患者的緊張及焦慮的心理，理解和尊重患者，使其積極配合治療。7.介紹醫(yī)院的設(shè)備與技術(shù)力量，介紹同種病例康復(fù)過程與效果，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。8.做好患者家屬的工作，重視患者家屬的參與。評(píng)價(jià)：患者情緒穩(wěn)定

13、，SDS評(píng)定正常，停該護(hù)理診斷。,P3焦慮---與疾病預(yù)后有關(guān),目標(biāo)：提高交流溝通能力，交流無障礙。措施：1.加強(qiáng)口顏面功能訓(xùn)練，如面部、腮部、下頜、唇舌部功能訓(xùn)練，每日練習(xí)2次，每次30分鐘。2.每日進(jìn)行發(fā)音訓(xùn)練，每日朗讀800-1000字左右的文字。3.鼓勵(lì)患者開口講話，多與人溝通交流。4.進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，每日練習(xí)腹式呼吸3次，每次20分鐘評(píng)價(jià)：患者交流無障礙。,P4語言及溝通輕度受限---與構(gòu)音障礙有關(guān),目標(biāo)：患者

14、肌間靜脈血栓得到及時(shí)有效的觀察護(hù)理。措施：1.注意患肢皮膚顏色、溫度、腫脹、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、下肢周徑的變化，如有異常立即報(bào)告醫(yī)生。2.根據(jù)醫(yī)囑，在治療師指導(dǎo)下進(jìn)行肢體功能鍛煉。3.遵醫(yī)囑抗凝藥物應(yīng)用，告知患者用藥相關(guān)知識(shí)。4.避免下肢靜脈注射，每日飲水量不得少于1500ml。5.定期監(jiān)測血凝分析及復(fù)查下肢血管彩超。 6.指導(dǎo)患者穿相對(duì)寬松的衣褲，以免褲襪過緊影響局部血液循環(huán)。7.抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流，避免患肢局部按摩熱敷

15、。評(píng)價(jià)：血栓已穩(wěn)定，未發(fā)生新的栓塞。,P5肌間靜脈血栓---與臥床、血液粘稠有關(guān),目標(biāo)：患者保持每日一次大便。措施：1.首先做好飲食護(hù)理，合理安排飲食結(jié)構(gòu)，選用富含植物纖維的食物，多飲水，避免糞便干燥。2.練習(xí)腹式呼吸,盆底肌訓(xùn)練，每天2次。3.指導(dǎo)患者或家屬正確的腹部按摩手法，可按結(jié)腸走向環(huán)形按摩腹部，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，有助于大便的排出。4.鍛煉患者養(yǎng)成每日定時(shí)排便的習(xí)慣。 評(píng)價(jià)：患者能在每日早餐后排便一次。,P

16、6便秘---活動(dòng)量減少有關(guān),目標(biāo)：3日內(nèi)掌握疾病及康復(fù)相關(guān)知識(shí)。措施：1.放發(fā)健康教育處方,講解相關(guān)疾病的病因，誘因等。2.講解檢查、治療、康復(fù)治療、康復(fù)護(hù)理的目的和注意事項(xiàng)。3.教會(huì)患者及家屬肢體功能訓(xùn)練的方法以及藥物的相關(guān)知識(shí)。4.告知患者應(yīng)戒煙戒酒。評(píng)價(jià)：患者對(duì)目前疾病知識(shí)及康復(fù)訓(xùn)練方法了解，該護(hù)理診斷停止。,P7知識(shí)缺乏---知識(shí)來源受限有關(guān),目標(biāo)：患者右側(cè)肢體感覺較前恢復(fù)，無燙傷及皮膚破損。措施：1.告知患者

17、注重患者的保護(hù)，保持良肢位，鼓勵(lì)患側(cè)臥位。2.告知患者及家屬防止?fàn)C傷的相關(guān)知識(shí)，防止在洗腳及洗澡時(shí)發(fā)生燙傷。3.告知患者及家屬患側(cè)肢體保護(hù)的相關(guān)知識(shí)，告知在乘坐輪椅及體位轉(zhuǎn)移時(shí)肢體的保護(hù)措施。4.每日予肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)2次，每次20分鐘，促進(jìn)感覺恢復(fù)。評(píng)價(jià)：患者右側(cè)肢體感覺較前恢復(fù)，無燙傷及皮膚破損。,P8單側(cè)感覺受限---與偏癱有關(guān),目標(biāo)：患者右肩部半脫位未繼續(xù)加重，較前減輕。措施：1.告知患者注重肩部的保護(hù)，保持良肢位。

18、2.下床活動(dòng)時(shí)佩戴肩臂保護(hù)帶。3.每日做肩關(guān)節(jié)全范圍被動(dòng)運(yùn)動(dòng)2次，每次20分鐘。4.每日主動(dòng)練習(xí)Bobath握手肩部上舉動(dòng)作2次，每次30下。5.所有練習(xí)活動(dòng)均已不引起疼痛為原則。評(píng)價(jià)：患者右肩部半脫位未繼續(xù)加重，較前減輕。,P9右肩關(guān)節(jié)半脫位----與偏癱有關(guān),目標(biāo)：血糖得到及時(shí)監(jiān)測，避免發(fā)生低血糖。措施：1.講解低血糖的癥狀與處理措施。2.糖尿病飲食指導(dǎo):嚴(yán)格控制每日總熱量的攝取，合理搭配三大營養(yǎng)素，充足的食物纖維素

19、攝入，保持有規(guī)律的飲食時(shí)間，定時(shí)定量進(jìn)食，生活習(xí)慣規(guī)律化。3.督促患者按時(shí)準(zhǔn)確服藥，觀察用藥后的反應(yīng)。4.遵醫(yī)囑定期監(jiān)測血糖，并做好記錄。5.按時(shí)巡視病房，聽取患者主訴，發(fā)現(xiàn)低血糖的癥狀體征及時(shí)匯報(bào)處理。評(píng)價(jià)：患者住院期間未發(fā)生低血糖癥狀。,P10有低血糖的可能---與糖尿病有關(guān),目標(biāo)：住院期間無足下垂發(fā)生。措施：1.做好體位擺放，幫助保持患者良肢位，每日評(píng)估。2.配合治療師做好康復(fù)治療訓(xùn)練，雙下肢被動(dòng)訓(xùn)練，手法訓(xùn)練，電刺

20、激等。3.每日輔助進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的背伸跖屈運(yùn)動(dòng)2次，每次20分鐘。4.用軟枕墊雙足，使足背伸置于功能位，必要時(shí)足部使用防止足下垂的矯形器。評(píng)價(jià)：患者無足下垂的發(fā)生。,P11有足下垂的可能---與偏癱有關(guān),目標(biāo)：患者住院期間無受傷及跌倒發(fā)生。措施：1．發(fā)放防跌倒?？铺幏?份，根據(jù)病人運(yùn)動(dòng)狀況進(jìn)行動(dòng)態(tài)防跌倒宣教。2．Q2H巡視病房，觀察跌倒防范措施落實(shí)情況。3．向家屬宣教跌倒危害性及相關(guān)防范內(nèi)容，防止跌倒墜床的發(fā)生。4 .家屬

21、24小時(shí)陪護(hù)。評(píng)價(jià)：患者住院期間未發(fā)生傷害及跌倒。,P12有受傷的危險(xiǎn)---與偏癱有關(guān),目標(biāo)：住院期間患者的生命體征得到有效的監(jiān)測和治療。措施：1. 保證合理的休息與睡眠，避免情緒激動(dòng),給予低鹽低脂粗纖維飲食，保持大便通暢，避免用力屏氣動(dòng)作。2.觀察患者神志、瞳孔、體溫、呼吸、脈搏、血壓變化，肢體活動(dòng)感覺情況，注意有無高血壓危象，腦出血等并發(fā)癥表現(xiàn)，做好記錄。3.主動(dòng)被動(dòng)活動(dòng)肢體時(shí)注意循序漸進(jìn)，避免運(yùn)動(dòng)量過大。4.嚴(yán)格遵醫(yī)

22、囑服藥，服藥后平臥半小時(shí)到一小時(shí)，變換體位時(shí)動(dòng)作要緩慢，漸進(jìn)式起床，預(yù)防體位性低血壓的發(fā)生。5.宣教藥物的作用與副作用，提高患者服藥依從性。評(píng)價(jià)：患者住院期間未發(fā)生生命體征改變。,P13有生命體征改變的可能---與疾病有關(guān),病 情 發(fā) 展比對(duì),入院時(shí)站立平衡：不能Brunnstrom評(píng)分：右上肢-手-下肢：Ⅱ-Ⅰ-ⅢADL評(píng)分:35分ICF ：70分,出院時(shí)站立平衡：1級(jí)Brunnstrom評(píng)分：右上肢-手-下