急性心梗溶栓指南1

1、1急性心肌梗塞溶栓療法指南急性心肌梗塞溶栓療法指南一、原則一、原則應在急性心肌梗塞發(fā)病后爭分奪秒盡力縮短患者入院至開始溶栓的時間目的是使梗塞相關血管得到早期、充分、持續(xù)再開通。二、選擇對象的條件二、選擇對象的條件1.持續(xù)性胸痛≥半小時含服硝酸甘油癥狀不緩解。2.相鄰兩個或更多導聯(lián)ST段抬高在肢體導聯(lián)0.1mV、胸導0.2mV。3.發(fā)病≤6小時者。4.若患者來院時已是發(fā)病后6～12小時心電圖ST段抬高明顯伴有或不伴有嚴重胸痛者仍可溶栓。5

2、.年齡≤70歲。70歲以上的高齡AMI患者應根據(jù)梗塞范圍患者一般狀態(tài)有無高血壓、糖尿病等因素因人而異慎重選擇。三、禁忌證三、禁忌證1.兩周內有活動性出血(胃腸道潰瘍、咯血等)做過內臟手術、活體組織檢查有創(chuàng)傷性心肺復蘇術不能實施壓迫的血管穿刺以及有外傷史者。2.高血壓病患者經治療后在溶栓前血壓仍≥21.313.3kPa(160100mmHg)者。3.高度懷疑有夾層動脈瘤者。4.有腦出血或蛛網膜下腔出血史6小時至半年內有缺血性腦卒中(包括T

3、IA)史。5.有出血性視網膜病史。6.各種血液病、出血性疾病或有出血傾向者。7.嚴重的肝腎功能障礙或惡性腫瘤等患者。四、溶栓步驟四、溶栓步驟溶栓前檢查血常規(guī)、血小板計數(shù)、出凝血時間及血型。(一)即刻口服水溶性阿司匹林即刻口服水溶性阿司匹林0.15～0.3g以后每日0.15～0.3g3～5日后改服50～150mg出院后長期服用小劑量阿司匹林。(二)靜脈用藥種類及方法靜脈用藥種類及方法1.尿激酶(UK):150萬IU(約2.2萬IUkg)用

4、10ml生理鹽水溶解再加入100ml5%～10%葡萄糖液體中30分鐘內靜脈滴入。尿激酶滴完后12小時皮下注射肝素7500U每12小時一次持續(xù)3～5天。2.鏈激酶(SK)或重組鏈激酶(rSK):150U用10ml生理鹽水溶解再加入100ml5%～10%葡萄糖液體中60分鐘內靜脈滴入。3.重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA):用rtPA前先給予肝素5000U靜脈滴注。同時按下述方法應用rtPA:(1)國際習用加速給藥法:15mg靜脈推注0.

5、75mgkg(不超過50mg)30分鐘內靜脈滴注隨后0.5mgkg(不超過35mg)60分鐘內靜脈滴注。總量≤100mg。(2)近年來國內試用小劑量法:8mg靜脈推注42mg于90分鐘內靜脈滴注?？偭繛?0mg。rtPA滴畢后應用肝素每小時700～1000U靜脈滴注48小時監(jiān)測APTT維持在60～80秒以后皮下注射肝素7500U每12小時一次持續(xù)3～5天。五、監(jiān)測項目五、監(jiān)測項目(一)臨床監(jiān)測項目臨床監(jiān)測項目1.癥狀及體征:經常詢問患者

6、胸痛有無減輕以及減輕的程度仔細觀察皮膚、粘膜、咳痰、嘔吐物及尿中有無出血征象。2.心電圖記錄:溶栓前應做18導聯(lián)心電圖溶栓開始后3小時內每半小時復查一次12導聯(lián)心電圖(正后壁、右室梗塞仍做18導聯(lián)心電圖)。以后定期做全套心電圖導聯(lián)電極位置應嚴格固定。(二)用肝素者需監(jiān)測凝血時間用肝素者需監(jiān)測凝血時間可用LeeWhite三管法正常為4～12分鐘或APTT法正常為35～45秒。2(三)發(fā)病后發(fā)病后6、8、10、12、16、20小時查小時查C

7、K、CKMB。六、冠狀動脈再通的臨床指征六、冠狀動脈再通的臨床指征(一)直接指征直接指征:冠狀動脈造影觀察血管再通情況依據(jù)TIMI分級達到II、III級者表明血管再通。(二)間接指征間接指征1.心電圖抬高的ST段在輸注溶栓劑開始后2小時內在抬高最顯著的導聯(lián)ST段迅速回降≥50%。2.胸痛自輸入溶栓劑開始后2～3小時內基本消失。3.輸入溶栓劑后2～3小時內出現(xiàn)加速性室性自主心律、房室或束支阻滯突然改善或消失、或者下壁梗塞患者出現(xiàn)一過性竇性

8、心動過緩、竇房阻滯伴有或不伴有低血壓。4.血清CKMB酶峰提前在發(fā)病14小時以內或CK16小時以內。具備上述4項中2項或以上者考慮再通但第2與第3項組合不能判定為再通。對發(fā)病后6～12小時溶栓者暫時應用上述間接指征(第4條不適用)有待以后進一步探討。七、溶栓治療的并發(fā)癥七、溶栓治療的并發(fā)癥(一)出血出血1.輕度出血:皮膚、粘膜、肉眼及顯微鏡下血尿、或小量咯血、嘔血等(穿刺或注射部位少量瘀斑不作為并發(fā)癥)。2.重度出血:大量咯血或消化道大

9、出血腹膜后出血等引起失血性低血壓或休克需要輸血者。3.危及生命部位的出血:顱內、蛛網膜下腔、縱隔內或心包出血。(二)再灌注性心律失常再灌注性心律失常：注意其對血液動力學影響。(三)一過性低血壓及其他的過敏反應一過性低血壓及其他的過敏反應(多見于SK或rSK)等。八、梗塞相關冠狀動脈再通后一周內再閉塞指征八、梗塞相關冠狀動脈再通后一周內再閉塞指征1.再度發(fā)生胸痛持續(xù)≥半小時含服硝酸甘油片不能緩解。2.ST段再度抬高。3.血清CKMB酶水平

10、再度升高。上述三項中具備兩項者考慮冠脈再閉塞。若無明顯出血現(xiàn)象可考慮再次應用溶栓藥物劑量根據(jù)情況而定。但SK或rSK不能重復用可改用其他溶栓劑。九、療效估價九、療效估價(一)心肌梗塞范圍心肌梗塞范圍1.急性早期ST段抬高的導聯(lián)R波未消失提示尚有存活心肌。2.隨著病程的進展異常Q波導聯(lián)數(shù)未增加。提示梗塞區(qū)無擴展。(二)溶栓后住院期并發(fā)癥發(fā)生率溶栓后住院期并發(fā)癥發(fā)生率(5周內周內)1.急性肺水腫具明顯的臨床癥狀或X線征象。2.心源性休克。3

11、.嚴重的心律失常:室性心動過速、心室纖顫、束支傳導阻滯或度房室傳導阻滯。4.室壁瘤。5.室間隔穿孔、乳頭肌斷裂、游離壁破裂。(三)心功能狀態(tài)與左室重塑心功能狀態(tài)與左室重塑(remodeling)1.X線遠達片:觀察心影大小及形態(tài)肺瘀血及心胸比值。2.超聲心動圖和(或)核素心血池檢查:觀察有無左室擴張室壁運動異常室壁瘤心室收縮和(或)舒張功能異常等。(四)病死率及隨訪觀察病死率及隨訪觀察1.住院病死率(5周)及死因(心臟性死亡或非心臟性死