妊娠期肝病及其鑒別診斷北京肝病治療醫(yī)院

1、妊娠期肝病及其鑒別診斷,北京京科肝泰醫(yī)院,凡妊娠期出現(xiàn)黃疸或肝功能損害者，均可稱為妊娠期肝病妊娠期肝病主要分為妊娠期合并肝病，病因較復(fù)雜，多與妊娠同時(shí)發(fā)生，但病原與妊娠無(wú)關(guān)。常見的有病毒性肝炎、藥物性肝炎、膽囊炎、膽石癥等妊娠期特有的肝病，可分為兩種特發(fā)性，主要有妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥妊娠期急性脂肪肝妊娠并發(fā)癥引起的肝損害，如妊娠劇吐，妊高癥和HELLP綜合征等,妊娠期肝病,正常妊娠時(shí)的肝臟生理變化,血清生化試驗(yàn)差別并不顯著。

2、血清堿性磷酸酶于妊娠3個(gè)月后升高，與胎盤及骨的堿性磷酸酶同工酶增高有關(guān)。ALT和AST于妊娠期保持正常；γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）在妊娠晚期略有下降，（SB）在妊娠第2第3的三月期中，低于非妊娠婦女， 空腹總膽汁酸正常。,血清白蛋白于妊娠早、中、晚期都有下降，凝血酶原時(shí)間無(wú)變化，纖維蛋白元于妊娠晚期輕度升高，使產(chǎn)前血沉增快。此外，少數(shù)乳酸脫氫酶增高，膽堿脂酶活力下降，血清尿素及尿酸也下降。膽固醇于妊娠4個(gè)月起增高，

3、妊娠8個(gè)月時(shí)達(dá)高峰（7.8～10.4µmol/L）。如妊娠期發(fā)生血清ALT、AST、SB或空腹總膽汁酸升高,應(yīng)考慮肝損害存在，需作進(jìn)一步檢查,正常妊娠時(shí)的肝臟生理變化,如妊娠期發(fā)生血清ALT、AST、SB或空腹總膽汁酸升高,應(yīng)考慮肝損害存在，需作進(jìn)一步檢查 .,正常妊娠時(shí)的肝臟生理變化,正常孕婦約2/3可見面頸部毛細(xì)血管擴(kuò)張，蜘蛛痣和肝掌，隨妊娠進(jìn)展而明顯，分娩后消退，與循環(huán)中雌激素濃度及其生理活性增高有關(guān)。妊娠后期，由于

4、子宮增大，肝臟被推向右、上、后方，因此不能觸及，妊娠7個(gè)月以上，如肋下觸及或B超測(cè)到肝臟，均為肝腫大,二、體檢,妊娠時(shí)體內(nèi)雌激素、醛固酮增加，水分比妊娠前增加30%～70%，心輸出量增加30%～50%。妊娠期肝臟血流量占心輸出量的28%，比非妊娠期的35%為低，此與部分血流向胎盤有關(guān)。因此，妊娠期雖總血容量上升，但肝血流量仍保持不變。,三、肝臟血流量,正常妊娠的肝臟大小無(wú)變化，也無(wú)明顯的組織結(jié)構(gòu)變化，光鏡檢查僅見肝細(xì)胞核有大小改變，匯

5、管區(qū)小淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，有時(shí)小葉中央脂肪聚集比非妊娠明顯。電鏡檢查示內(nèi)質(zhì)網(wǎng)稍有增加,四、肝組織學(xué),妊娠期特有的肝病,妊娠劇吐重度子癇前期/子癇妊娠期膽汁郁積癥妊娠期急性脂肪肝,半數(shù)以上的病例出現(xiàn)肝功能異常 病因未明，可能與HCG升高引起胃腸道反應(yīng)或大腦皮層及皮層下中樞功能失調(diào)致下丘腦自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂有關(guān),,一、妊娠劇吐（Hyperemesis gravidarum ）,血清膽紅素輕度升高，一般不超過(guò)正常值的4倍。ALT升高

6、，但≤200U/L，極少超過(guò)1000U/L。,生化檢查特征,肝組織學(xué)檢查,正常或可見小葉中央?yún)^(qū)空泡變性，細(xì)胞脫落，但無(wú)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。肝細(xì)胞脂肪變性（與營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)）少量點(diǎn)狀壞死。,治療與預(yù)后,預(yù)后良好，如酮癥時(shí)間＜7天，一般不影響胎兒發(fā)育，病情控制后，肝功能可在數(shù)天內(nèi)恢復(fù)正常。,治療,糾正電解質(zhì)紊亂，靜脈補(bǔ)充高能營(yíng)養(yǎng)，積極的保肝治療酮癥＞10天，嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂影響重要臟器功能，出現(xiàn)譫妄等精神癥狀者，應(yīng)終止妊娠。,二、妊娠晚期

7、肝病的臨床特征、，,妊娠期急性脂肪肝,伴有肝損害的重度子癇前期/子癇,HELLP綜合征,三者之間可有癥狀重疊，例如40%的急性脂肪肝可出現(xiàn)子癇癥狀（高血壓、蛋白尿和水腫）少患者尚可有HELLP綜合征的實(shí)驗(yàn)室改變。,三者之間可有癥狀重疊，例如40%的急性脂肪肝可出現(xiàn)子癇癥狀（高血壓、蛋白尿和水腫）少患者尚可有HELLP綜合征的實(shí)驗(yàn)室改變。,（一）妊娠急性脂肪肝（Acute fatty liver of pregnancy)

8、,AFLP是一種少見的(1/13328～15900)妊娠晚期嚴(yán)重影響產(chǎn)婦并具有致死性的疾病，其特征為黃疸、凝血障礙，肝衰竭等表現(xiàn)及肝組織學(xué)具有明顯的肝臟脂肪浸潤(rùn)。近年發(fā)病率明顯提高,多合并其他臟器嚴(yán)重功能障礙直至MODS.病因未明.,肝臟大體結(jié)構(gòu)無(wú)明顯變化。光鏡檢查肝小葉結(jié)構(gòu)無(wú)破壞，無(wú)或較少的肝細(xì)胞壞死脂肪呈微囊泡狀充滿于肝細(xì)胞內(nèi)。脂肪微滴特殊染色—油紅Ｏ染色呈陽(yáng)性。膽小管膽栓和肝內(nèi)膽汁郁積等組織學(xué)改變也較常見.可合并肝細(xì)胞壞

9、死,病 理 1,病 理 2,電鏡檢查，脂肪微滴見于肝細(xì)胞胞漿，溶酶體、光面及粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)及高爾基體。分娩后肝組織學(xué)迅速改善，不會(huì)發(fā)展為肝硬化。脂肪性變可累及多個(gè)臟器，出現(xiàn)腎小管、胰腺、心臟等脂肪浸潤(rùn)，可能為合并胰腺炎及腎衰等的病理基礎(chǔ),脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)（影像學(xué)）,肝區(qū)近場(chǎng)彌漫性點(diǎn)狀高回聲，回聲強(qiáng)度高于脾臟和腎臟，少數(shù)表現(xiàn)為灶性高回聲遠(yuǎn)場(chǎng)回聲衰減，光點(diǎn)稀疏肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清肝臟輕度或中度腫大，肝前緣變鈍,B超診斷,脂肪肝的診

10、斷標(biāo)準(zhǔn)（影像學(xué)）,肝密度普遍低于脾臟或肝/脾CT比值≤1,CT診斷,脂肪肝的病理改變,大泡性脂變,小泡性脂變,,,電鏡下的AFLP,電鏡下的AFLP,發(fā)病機(jī)制,與線粒體內(nèi)脂肪酸β氧化酶缺陷有關(guān)，屬人常染色體隱性遺傳性疾病。。,先天性線粒體內(nèi)脂肪酸β氧化酶缺乏病人可出現(xiàn)肝微囊泡或大泡性脂肪變性。,近年的觀察證實(shí)母體的病變與隱性遺傳性脂肪酸氧化障礙有關(guān),,AFLP臨床表現(xiàn),約半數(shù)病人伴有高血壓、蛋白尿和踝部水腫，易與先兆子癇混淆。外周

11、血粒細(xì)胞明顯增高、血清淀粉酶明顯增高等急性胰腺炎表現(xiàn)，可出現(xiàn)嗜睡、意識(shí)障礙、昏迷等肝性腦病表現(xiàn)，彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）引起的消化道、泌尿生殖道大出血。嚴(yán)重出血常見，少尿、無(wú)尿、氮質(zhì)血癥重者腎功能衰竭,實(shí)驗(yàn)室檢查,特點(diǎn)為血尿酸增高，早期即出現(xiàn)，與組織破壞和乳酸性酸中毒，以及腎小管功能失常，尿酸鹽清除減少有關(guān)，晚期血尿素氮及肌酐明顯升高，提示腎功能衰竭明顯高膽紅素血癥，但尿膽素陰性，為準(zhǔn)確的診斷指標(biāo)之一，提示腎排泌功能障礙

12、血清氨和氨基酸水平升高，出現(xiàn)乳酸中毒，表明線粒體功能衰竭,血清轉(zhuǎn)氨酶輕～中度升高，通常小于1000U/L，且AST/ALT＞1，提示細(xì)胞器損害低血糖常見堿性磷酸酶輕度～中度升高血液學(xué)檢查白細(xì)胞明顯升高＞10×109/L，凝血酶元時(shí)間和部份凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)，血小板減少，抗凝血酶Ⅲ下降，3P試驗(yàn)陽(yáng)性，纖維蛋白元和凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ下降,實(shí)驗(yàn)室檢查,診斷與鑒別診斷,妊娠后期發(fā)病，多見于初次妊娠起病急,常以惡心、嘔吐，上腹痛為首