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文檔簡介
1、妊娠期急性脂肪肝病例分享,武漢大學人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科王常永,病史摘要,患者,女,24歲主訴:停經(jīng)40+3周,全身黃染3天現(xiàn)病史 患者平素月經(jīng)5/28天,末次月經(jīng)2015-7-23,預(yù)產(chǎn)期2016-4-30,停經(jīng)后自測尿HCG(+),在當?shù)蒯t(yī)院診斷為早孕。孕早期有惡心、嘔吐等反應(yīng),孕4月自行消失。孕20周自覺胎動,孕期定期產(chǎn)檢,無明顯異常,孕晚期無頭昏、頭痛、視物模糊、心慌胸悶等不適。近3天感全身皮膚黃染,間斷牙
2、齦出血,無腹痛、腹脹及陰道流血,在外院查肝功能異常,遂轉(zhuǎn)入我院,門診以“孕2產(chǎn)0孕40+3周肝功能異常原因待查:妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥?急性妊娠期脂肪肝?頭位”收入院。 自懷孕以來,患者精神、飲食、睡眠均可,大便同上,小便正常,體力無明顯改變,體重呈生理性增加。,,既往史:既往體健,否認高血壓、糖尿病病史,否認乙肝、結(jié)核病史,否認藥物及食物過敏史。體格檢查:BP 120/80mmHg R 20 次/分 P 8
3、0 次/分 T 36.5 ℃ 患者神志清楚,全身皮膚及鞏膜黃染,淺表淋巴結(jié)未及腫大,雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音,心率80次/分,律齊,未聞及明顯雜音。腹軟,無明顯壓痛及反跳痛,肝脾肋下未及,雙下肢無明顯水腫。 婦科檢查:腹圍 105cm,宮高36cm,胎心142次/分 ,律齊,未及明顯宮縮。輔助檢查:2016-4-27 外院腹部B超提示:晚孕,單活胎,頭位。,,2016-5-4 本院 血常規(guī):正常
4、 生化:ALT 215 U/L AST 300 U/L ALP 752 U/L TBA 65.50umol/L TBIL 176.90 umol/L DBIL 147.60 umol/L Urea 5.00 mmol/L
5、 Cr 95.00 umol/L TCO2 19.0mmol/L 凝血:PT 24.80 s PT-act 26.10% APTT 81.30 s
6、 FIB 0.62g/L D-Dimer 5.72mg/L FDP 27.07mg/L AT-III 4.7% 血糖:4.50 mmol/L 血氨:47.10 umol/L
7、 尿膽紅素 :++ 腹部B超:晚孕,單活胎,頭位,羊水少,初步診斷,孕2產(chǎn)0孕40+3周 妊娠期急性脂肪肝 頭位MODS (肝、腎、凝血),鑒別診斷,Hellp綜合癥(溶血、肝酶升高和血小板減少三聯(lián)征):除妊娠期高血壓疾病和溶血指標異常外,雖血小板減少,極少發(fā)生FGH 和意識障礙,肝病理檢查提示非特異性炎癥改變。重型病毒肝炎:患者肝功能明
8、顯異常,白細胞多正常,腎衰出現(xiàn)較晚,低血糖較少見,但肝昏迷較明顯,體檢和影像學檢查多有肝臟縮小表現(xiàn),肝炎病毒血清學檢測呈陽性,肝組織病理學提示肝細胞廣泛壞死,缺乏急性脂肪變依據(jù)。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥:瘙癢為首發(fā)癥狀,瘙癢和黃疽為突出表現(xiàn),且貫穿于整個病程,分娩后很快消失,肝酶僅輕度升高,無精神障礙,凝血機制異常和多臟器損害等。,Swansea診斷標準,治療,給予糾酸、輸血(血漿、冷沉淀)治療護肝利膽(還原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰膽堿
9、、腺苷蛋氨酸)治療積極完善術(shù)前準備,行剖宮產(chǎn)術(shù),產(chǎn)一活男嬰術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU,入科情況,體格檢查:BP 120/80mmHg R 13 次/分 P 88 次/分 T 36.8 ℃ 患者神志清楚,全身皮膚及鞏膜黃染,淺表淋巴結(jié)未及腫大,雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音,心率88次/分,律齊,未聞及明顯雜音。腹軟,腹部傷口敷料干燥,肝脾肋下未及,雙下肢無明顯水腫。 輔助檢查: 血常規(guī):WBC 10.94 109
10、個/L 中性比 84.20% 生化:ALT 167 U/L AST 250 U/L ALP 587 U/L TBIL 168.75 umol/L DBIL 136.60umol/L Urea 5.00 mmol/L Cr 89.00 umol/L TC
11、O2 14.50mmol/L 凝血:PT 22.50 s PT-act 29.30% APTT 76.80 s FIB 0.96g/L D-Dimer 5.83mg/L AT-III 9.1%
12、血糖:3.40 mmol/L 心梗三項:CKMB 5.33 ng/mL MYO 404.74 ug/L NT-proBNP :147.00 pg/mL,入科診斷,孕2產(chǎn)1孕40+3周剖宮產(chǎn) 產(chǎn)一活男嬰 左枕前位 羊水過少 妊娠期急性脂肪肝 MODS (肝、腎、凝血),治療方案,給予糾酸、輸血(血漿、冷沉淀)、護肝利膽、預(yù)防肝性腦病治療抗感染治療營養(yǎng)支持(蛋白補充)治療維生素補
13、充促進宮縮、抑酸護胃預(yù)防應(yīng)激性潰瘍必要時血漿置換治療,病情變化,5月7日體格檢查:BP 140/90mmHg R 16 次/分 P 63次/分 T 36.5 ℃ 患者煩躁不安,全身皮膚及鞏膜黃染,淺表淋巴結(jié)未及腫大,雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音,心率63次/分,律齊,未聞及明顯雜音。腹軟,腹部傷口敷料干燥,肝脾肋下未及,雙下肢無明顯水腫。 輔助檢查: 血常規(guī):WBC 12.68 109個/L 中性
14、比 82.60% PLT 86.00 109個/L 生化:ALT 48 U/L AST 53 U/L ALP 349 U/L TBIL 279.34 umol/L DBIL 200.30umol/L Urea 12.60 mmol/L Cr 98.00 um
15、ol/L TCO2 32.20mmol/L 凝血:PT 21.80 s PT-act 30.40% APTT 58.50 s FIB 1.11 g/L D-Dimer 7.36mg/L 血糖
16、:4.90 mmol/L,治療方案,考慮肝性腦病,行血漿置換+CRRT,連續(xù)6日患者神志轉(zhuǎn)清5月15日,患者神志恍惚,再次行血漿置換5月16日,患者神志轉(zhuǎn)清5月18日,患者轉(zhuǎn)感染科繼續(xù)治療6月8日,患者神清,肝腎凝血功能正常,出院,,血漿置換及CVVH,,血漿置換及CVVH,,李佳寧等北京醫(yī)學2015年第37卷第5期,于艷等臨床軍醫(yī)雜志 2016 年7 月第44 卷第7 期,如何選擇血液凈化方式,根據(jù)患者肝腎衰竭的程度不同,針
17、對性選擇不同的血液凈化治療方式對于總膽紅素水平≥300 μmol/L,以PE 為主,聯(lián)合HP,合并腎衰竭再聯(lián)合CVVHDF,如果腎功能明顯好轉(zhuǎn)就以PE 聯(lián)合HP,或者單獨應(yīng)用,當總膽紅素水平≤200 μmol/L,以綜合支持治療為主。當嚴重肝功能衰竭,出現(xiàn)意識障礙肝性腦病時選擇PE+HP+CVVHDF,加強清除患者體內(nèi)各種可能的有害因子有毒物質(zhì)當總膽紅素≤200 μmol/L,意識清醒者,無利尿狀況下尿量≥50 ml/h,不需
18、 要行血液凈化治療,以綜合支持治療,未影響患者預(yù)后,李茂琴等中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)2013 年11 月第7 卷第21 期,,如伴有肝性腦病時,選用PE加血漿灌注;伴有腎功能衰竭時,選用PE加HF、HD;伴有高膽紅素血癥時,選用PBA;伴有水電解質(zhì)紊亂時,選用PE加HF、HD;有時同時予3種以上方法聯(lián)合應(yīng)用膽紅素吸附聯(lián)合DCRRT分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)(molecular adsorbent recycling system,MAR
19、S),人工肝支持系統(tǒng)治療指征、標準及技術(shù)指南.中華傳染病雜志。2002,20:254—258.,車文體等中國血液凈化2008年4月第7卷第4期,Steingrub J S. Critical Care Clinics, 2004, 20(4):763–776.,,研究認為Swansea診斷標準用來診斷AFLP可適當放寬至5項,以提高AFLP的檢出率,使更多的AFLP孕婦得到及時治療。符合Swansea診斷標準≥7項的患者病情較重,需進
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