肝病公益科普膽汁淤積性肝病治療重慶小三陽醫(yī)院

1、《膽汁淤積性肝病治療專家共識(shí)》解讀重慶騎士醫(yī)院肝病科,膽汁淤積性肝病是一組以膽汁淤積為主要表現(xiàn)的疾病,《膽汁淤積性肝病診斷治療專家共識(shí)》,《中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志（電子版）》編輯部與《中國肝臟病雜志（電子版）》編輯部；2009年11月發(fā)布。專家委員會(huì)名單： 陳 煜 成 軍 段芳齡 范建高 范小玲 郭利民 郭明洲 韓 萍 韓玉坤 雷春亮 李東良 李延青

2、 李用國 劉景院 陸倫根 馬 雄 邱德凱 沙衛(wèi)紅 沈 薇 王書云 王憲波 王曉東 謝 雯 謝 堯 謝欣城 邢卉春 于紅衛(wèi) 袁平戈 張?？?《膽汁淤積性肝病診斷治療專家共識(shí)》,遵照循證醫(yī)學(xué)的原則編寫，給出證據(jù)的循證醫(yī)學(xué)等級(jí)。共識(shí)可作為當(dāng)前膽汁淤積性肝病治療的參考應(yīng)在規(guī)范化基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)體化治療隨著相關(guān)臨床證據(jù)的不斷積累，專

3、家委員會(huì)將對(duì)《共識(shí)》內(nèi)容進(jìn)行更新,膽汁淤積性肝病相關(guān)定義,膽汁淤積性肝病是一組以膽汁淤積為主要表現(xiàn)的疾病，包括PBC、PSC、PBC-AIH重疊綜合癥、ICP與藥物性膽汁淤積性肝病等。膽汁淤積是是膽汁形成、分泌、排泄異常的病理生理過程?？煞譃楦蝺?nèi)、肝外膽汁淤積；肝細(xì)胞性與膽管性膽汁淤積。膽汁淤積的生化學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：AKP>1.5ULN 并且 γGT > 3ULN。膽汁淤積持續(xù)超過6個(gè)月稱為慢性膽汁淤積。,膽汁形成與膽汁

4、淤積發(fā)生機(jī)制,,膽總管,右肝管,肝段膽管,區(qū)膽管,間隔膽管,小葉間膽管,膽小管,肝細(xì)胞,Hering 管,膽汁形成與膽汁淤積發(fā)生機(jī)制,,膽汁組分?jǐn)z取異常：如轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白異常。,,肝實(shí)質(zhì)病變導(dǎo)致膽汁成分轉(zhuǎn)化異常,,膽汁排泌異常，如ATP酶功能異常等,,膽汁流異常，如細(xì)胞骨架異常等,,膽管損傷，如PBC等,,各種因素導(dǎo)致膽管梗阻,,,,慢性肝病伴肝內(nèi)膽汁淤積(IHC)發(fā)生率,Bortolini M et al. Drug Invest 1992

5、; 4:83-89;,肝內(nèi)膽汁淤積的診斷流程,,,確定存在膽汁淤積,疾病診斷,肝內(nèi)膽汁淤積的診斷流程,,查找病因，排除肝外膽汁淤積,,疾病診斷,肝內(nèi)膽汁淤積的診斷流程,,完善相關(guān)檢查，如自身抗體及病毒性肝炎指標(biāo)等進(jìn)一步查找病因,,,疾病診斷,肝內(nèi)膽汁淤積的診斷流程,,根據(jù)患者情況選擇，進(jìn)一步排查膽汁淤積的病因，如AMA陰性PBC，SC,,疾病診斷,肝內(nèi)膽汁淤積的診斷流程,,進(jìn)一步病因診斷，如PSC與IAC、繼發(fā)性SC鑒別等,,

6、疾病診斷,膽汁淤積性肝病的治療,熊去氧膽酸（UDCA） 激素和免疫抑制劑 S-腺苷-L-蛋氨酸 ERCP和內(nèi)鏡下治療 肝移植 血液凈化治療 其他,膽汁淤積性肝病的治療,熊去氧膽酸（UDCA） 激素和免疫抑制劑 S-腺苷-L-蛋氨酸 ERCP和內(nèi)鏡下治療 肝移植 血液凈化治療 其他,,,,,UDCA,1. 治療膽汁淤積性肝病的作用機(jī)制： 促進(jìn)膽汁分泌； 增加親水性膽酸的比例，保護(hù)肝

7、細(xì)胞和膽管細(xì)胞免受有毒性膽酸的毒害； 有一定的免疫調(diào)節(jié)作用。2. 廣泛應(yīng)用于PBC、ICP與PFIC等多種膽汁淤積性肝病。3. 禁用于急性膽囊炎、膽管炎；膽道梗阻患者；膽結(jié)石鈣化患者等。,激素和其它免疫抑制劑,激素通過阻止細(xì)胞因子的產(chǎn)生和黏附分子的表達(dá)而限制T淋巴細(xì)胞的活化，同時(shí)可選擇性地抑制B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生抗體硫唑嘌呤在體內(nèi)分解為巰嘌呤，具有嘌呤拮抗作用，能抑制DNA的合成，從而抑制淋巴細(xì)胞的增殖而產(chǎn)生免疫抑制作用。

8、在部分膽汁淤積性肝病患者的治療中，兩者聯(lián)合應(yīng)用可減少激素的用量，增強(qiáng)療效，減少不良反應(yīng),SAMe,是存在于人體組織的一種生理活性分子，可用于妊娠期患者。作用機(jī)制： 1. 甲基供體促進(jìn)膜磷脂甲基化，增加膜流動(dòng)性并 增 加Na+-K+ATP酶活性，加快膽酸的轉(zhuǎn)運(yùn)； 2. 轉(zhuǎn)硫基作用，增加谷胱甘肽和半胱氨酸，增加 肝細(xì)胞的解毒作用抗自由基作用,ERCP和內(nèi)鏡下治療,ERCP用于膽汁

9、淤積淤積性肝病治療主要見于原發(fā)與繼發(fā)性硬化性膽管炎，用于治療膽總管與左右肝管狹窄，可以肝臟病變程度，改善瘙癢癥狀、肝生化指標(biāo)以及肝臟病變程度，也可以減少膽管炎反復(fù)發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。 治療方法包括球囊擴(kuò)張、內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)和支架術(shù)，其并發(fā)癥的發(fā)生率升高到14%以上,肝移植,肝移植可顯著改善晚期膽汁淤積性肝病患者的生存期移植指征：與其它原因所致肝衰竭相同，包括生活質(zhì)量不能耐受的失代償期肝硬化患者，或由于難治性腹水和自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、反復(fù)

10、靜脈曲張破裂出血、肝性腦病或肝細(xì)胞癌而預(yù)期壽命短于1年的患者等。,血液凈化治療,1. 目前應(yīng)用于膽汁淤積性肝病治療的人工肝支持手段主要有血漿置換血漿灌流和MARS。2. 應(yīng)用指征：⑴用于改善重度黃疸或嚴(yán)重瘙癢癥，對(duì)藥物治療無效或藥物治療禁忌的患者可考慮應(yīng)用。 ⑵ 血漿置換清除血液循環(huán)中的自身抗體和免疫復(fù)合物，但沒有證據(jù)表明可改善病程和預(yù)后。 ⑶ 非生物型人工肝或生物型人工肝進(jìn)行支持，可緩解病情進(jìn)展或作為肝臟移植的過

11、渡。,中醫(yī)中藥及其他治療,其他改善膽汁淤積的藥物如托尼萘酸片等。其為萘乙酸和甲基苯甲醇煙酸酯組成的復(fù)方制劑，其作為水相/固相雙相膽汁分泌促進(jìn)藥；同時(shí)具有良好的抗炎作用，通過減輕匯管區(qū)、毛細(xì)膽管的炎性水腫,有利于緩解肝內(nèi)膽汁淤積。膽汁淤積性肝炎屬于中醫(yī)黃疸病的范疇：濕熱內(nèi)蘊(yùn)中焦，熏蒸肝膽，肝失疏泄，膽汁外溢，是基本病因病機(jī)。病位主要在肝膽、脾胃，病久亦可及腎。常用清熱利濕、活血化瘀、涼血、化痰等方法，辨證論治是主要原則,常見膽汁淤積性

12、肝病的治療,原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）PBC-AIH重疊綜合征原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積 （ICP)藥物性膽汁淤積性肝病病毒性肝炎導(dǎo)致膽汁淤積酒精性肝病導(dǎo)致膽汁淤積,原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）,PBC的診斷標(biāo)準(zhǔn),PBC診斷需至少符合以下3條標(biāo)準(zhǔn)中2條以上： 1. 存在膽汁淤積的生化學(xué)表現(xiàn)，主要為AKP水平升高； 2. 特異性自身抗體：⑴ AMA滴度>1:100(國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn))，

13、陽性率超過90%；AMA對(duì)于診斷PBC的特異性超過95%；⑵M2型AMA（抗PDC-E2）；⑶ 特異性ANA抗體：抗Sp100或gp210抗體。 3. 組織學(xué)改變：典型改變?yōu)榉腔撔云茐男阅懝苎滓约靶∪~間膽管破壞。,PBC的治療,1.UDCA：13-15 mg/kg/d長期治療，F(xiàn)DA唯一批準(zhǔn)藥 治療。疾病早期或治療1年后取得生化學(xué)應(yīng)答 患者預(yù)后較佳（Paris/Barcelona）；標(biāo)準(zhǔn)方

14、 案治療超過10～20年可提高長期生存率。2. 尚無充分證據(jù)推薦其他藥物包括激素、免疫抑制劑等用于PBC治療。3. 符合指征患者可考慮肝移植。,,UDCA治療對(duì)PBC患者長期生存期影響的前瞻性隊(duì)列研究,PBC的治療,1.UDCA：13-15 mg/kg/d長期治療，F(xiàn)DA唯一批準(zhǔn)藥 治療。疾病早期或治療1年后取得生化學(xué)應(yīng)答 患者預(yù)后較佳（Paris/Barcelona）；標(biāo)準(zhǔn)方 案

15、治療超過10～20年可提高長期生存率。2. 尚無充分證據(jù)推薦其他藥物包括激素、免疫抑制劑等用于PBC治療。3. 符合指征患者可考慮肝移植。,PBC-AIH重疊綜合征,,,PBC-AIH重疊綜合征的參考診斷標(biāo)準(zhǔn),EASL. J Hepatol. 2009.,,PBC-AIH重疊綜合征的治療,一旦確診PBC，就應(yīng)當(dāng)注意是否存在PBC-AIH重疊綜合征，因?yàn)閷?duì)治療方案存在重要影響（10%）治療方案：⑴ 聯(lián)合應(yīng)用UDCA和激素，藥物

16、劑量UDCA標(biāo)準(zhǔn)劑量聯(lián)合強(qiáng)的松初始劑量0.5mg/kg/d； ⑵開始單獨(dú)使用UDCA治療，如沒有達(dá)到生化應(yīng)答（3個(gè)月ALT<2ULN, IgG<16g/L），再加用激素。 ⑶長期應(yīng)用激素患者可聯(lián)合其他免疫抑制劑以減少激素用量。,原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）,,PSC的診斷,同時(shí)存在：⑴膽汁淤積的生化學(xué)指標(biāo)升高（ALP、rGT）；⑵MRCP或ERCP顯示特征性的膽管改變：多發(fā)狹窄與節(jié)段性擴(kuò)張，并排除繼發(fā)

17、性因素導(dǎo)致。如存在典型臨床、生化學(xué)與組織學(xué)改變，但無典型影像學(xué)改變，可考慮診斷小膽管PSC。,Chapman R, et al. hepatology.2010,PSC的治療,1.強(qiáng)調(diào)PSC相關(guān)IBD、代謝性骨病、膽管癌的監(jiān)測(cè)與治療；2.尚無證據(jù)表明UDCA對(duì)PSC患者有治療獲益；3.合并AIH患者可考慮激素與免疫抑制劑治療；4.存在膽總管（15mm）或肝管（10mm）狹窄患者，可考慮ERCP治療，如失敗可考慮手術(shù)治療；

18、5. 符合指征患者可考慮肝移植；,妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP),ICP的診斷,ICP的診斷依據(jù) ①妊娠期的瘙癢；②血清ALT升高，血清BA明顯升高；③排除其他導(dǎo)致肝功能異?；蝠W的疾病。分娩后肝功能恢復(fù)正常有助于ICP的診斷；常見需排除的疾病包括PBC、PSC、慢性丙型肝炎，這些疾病在妊娠后期也可出現(xiàn)瘙癢。,ICP管理推薦意見,ICP增加患者自發(fā)性與醫(yī)源性流產(chǎn)的發(fā)生率，應(yīng)加強(qiáng)胎兒的監(jiān)護(hù)與防護(hù)；UDCA用于妊娠中晚期有癥狀的患

19、者，可減輕瘙癢癥狀與肝功能指標(biāo), 但無足夠證據(jù)表明可以減少胎兒的并發(fā)癥；SAMe已被SFDA批準(zhǔn)用于ICP治療，可單獨(dú)或與UDCA聯(lián)合應(yīng)用，如聯(lián)合應(yīng)用療效可疊加。,藥物性膽汁淤積性肝病,藥物性膽汁淤積性肝病推薦意見,藥物幾乎可以引起所有類型的肝損傷，其中20%～25%為膽汁淤積型肝損傷，其特點(diǎn)為AKP > 2 × ULN或R值（R為ALT/ULN與AKP/ULN的比值）≤ 2，預(yù)后相對(duì)良好。病史詢問較困難，應(yīng)反復(fù)追

20、問近6周內(nèi)的用藥史。治療關(guān)鍵是停用和避免再次應(yīng)用該種或同類的致肝損傷藥物，多數(shù)患者停藥后可逐漸恢復(fù)。治療用藥可以選擇SAMe、UDCA、抗氧化劑（如還原型谷胱甘肽等）。對(duì)于免疫介導(dǎo)的藥物性膽汁淤積，可以考慮使用激素治療。,病毒性肝炎導(dǎo)致膽汁淤積,病毒性肝炎導(dǎo)致膽汁淤積,各型病毒感染均可引起膽汁淤積，成人以HBV、HEV為主，嬰幼兒以CMV感染更常見。針對(duì)特異性病原的治療是關(guān)鍵?？蛇x用UDCA、SAMe以及中西醫(yī)結(jié)合方案治療膽汁淤

21、積。在排除禁忌證情況下，可短程使用激素，但要密切監(jiān)測(cè)其不良反應(yīng)。,酒精性肝病導(dǎo)致膽汁淤積,酒精性肝病導(dǎo)致膽汁淤積,慢性酒精性肝病合并肝內(nèi)膽汁淤積往往提示預(yù)后不良戒酒是酒精性肝病最主要的治療措施，同時(shí)應(yīng)重視營養(yǎng)支持治療SAMe可改善酒精性淤膽性肝病的生化指標(biāo)，長期治療可延長生存期或延遲肝移植合并膽汁淤積的重癥病例，如果Maddrey評(píng)分大于32，且排除胃腸道出血、細(xì)菌感染等激素禁忌證，推薦使用激素1至2周治療,小 結(jié),膽汁淤積性