肝病知識詳解海口肝炎治療醫(yī)院

1、慢性乙肝中西醫(yī)治療與保健,海南中醫(yī)藥研究所附屬瓊島醫(yī)院肝病中心,前 言1、病原學(xué)三個絕對轉(zhuǎn)陰 HBeAg HBV_DNA 抗__HBc__IgM2、轉(zhuǎn)氨酶絕對恢復(fù)正常3、膽紅素絕對恢復(fù)正常4、及時、有效的治療達到以上五個效果 肝硬化基本不會發(fā)生5、已有肝纖維化、肝硬化通過治療可以逐漸 好轉(zhuǎn),,二 治療思路1、中西醫(yī)結(jié)合—以中醫(yī)為主2、綜合治療（根據(jù)循證醫(yī)學(xué)與個體化治療 原則）3、病原

2、學(xué)治療與免疫學(xué)治療,三 選題目的1．乙肝的高發(fā)性（10%）：以青少年為多2．難治性：病情反復(fù) 、 病人亂投醫(yī) 相信廣告3．危害性：長期病毒攜帶 具有傳染性 肝硬化 肝癌,,,提 要,慢性乙肝的系統(tǒng)回顧 慢性乙肝治療的臨床研究 乙肝病人的自我保健,乙型病毒性肝炎系統(tǒng)四顧,（1）病原HBV（乙肝病毒）是嗜肝脫氧核糖核酸病毒 HBV顆

3、粒直徑為42nm，包膜上的蛋白質(zhì)，亦稱乙肝表面抗原（HBsAg）在肝細胞內(nèi)合成，大量釋放于血液循環(huán)中，本身無傳染性,HBV的核心部分含有：HBV-環(huán)狀雙股DNA、HBV-DNAP（DNA聚會酶）、HBcAg（核心抗原）、HBeAg（e抗原），是病毒復(fù)制主體 HBV基因組又稱HBV-DNA,含3200個堿基對，分為正（S），負（L）兩鏈，L鏈有4個開放讀碼區(qū)（S、C、P、X區(qū)）,,,,1）HBsAg、抗-HBs系統(tǒng) HBsA

4、g共有10個亞型，主要為adr、adw、ayr、ayw等四個亞型，我國以adr和adw為主?？埂狧Bs為保護性抗體，能抗御病毒侵入，但對不同亞型病毒仍可感染,2）HBcAg、抗-HBc系統(tǒng)IgM型抗-HBc標志乙肝急性期和慢性乙肝急性發(fā)作期 IgG型抗-HBc是過去感染的標志,,HBcAg是HBV顆粒的核心結(jié)構(gòu)，存在于細胞核，通常血液不易檢測 HBcAg陽性表示HBV復(fù)制 （通常只檢測二對半）,3）HBe

5、Ag、抗-HBeHBeAg陽性是HBV活動性復(fù)制和傳染性重要指標抗-HBe緊接著HBeAg的消失而出現(xiàn)于血液中，表示病毒復(fù)制已減少，傳染性降低,（2）慢性乙肝的臨床診斷1）慢性遷延性乙型肝炎①病程超過半年②病情較輕，可有肝區(qū)痛和乏力等③輕度肝功能損害或ALT升高④肝活檢符合遷肝的改變⑤不具備慢性活動性肝炎條件,2）慢性活動性乙型肝炎①病程超過半年②癥狀明顯，肝腫大，質(zhì)中硬③可伴黃疸，蜘蛛痣，肝病面容，肝掌

6、 或脾腫大④ALT反復(fù)或持續(xù)升高，伴有蛋白功能異 常，如A/G比值下降或倒置，或血清膽 紅素長期或反復(fù)升高,（3）慢性乙肝的病原學(xué)診斷1）血清HBsAg、HBeAg、HBcAg DNAPHBV-DNA、抗-HBc-IgM，當(dāng)中有一項陽性，結(jié)合臨床，可診斷現(xiàn)癥HBV感染2）抗-HBc-IgM陽性。3）高滴度抗-HBc（超過1/80）表示HBV有活動性復(fù)制；低滴度抗-HBc是過去HBV感染的標志4）HBV-DNA陽

7、性、標志病毒復(fù)制,（4）慢性乙肝的肝功能診斷1）酶學(xué)診斷①ALT（血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶）又 稱GPT升高—為肝損害標志。②AST （GOT）升高2）蛋白功能檢測診斷 ①血清膠體穩(wěn)定試素：CCFT腦磷脂膽固 醇絮狀試驗、TTT（麝香草酚濁度試驗） ZnTT（硫酸鋅濁度試驗）比值均升高 ②蛋白比值下降或倒置：A/G,3）色素代謝功能檢測診斷①膽紅素（BIL）定量升高②黃疸指數(shù)升高③凡登白試驗

8、陽性（膽紅素定性試驗）,(5）慢性乙肝治療原則①住院標準：膽紅素升高、轉(zhuǎn)氨酶升 高，或凝血酶原時間延長者②定期復(fù)查血清學(xué)，肝功能③休息、高蛋白、忌酒、勿疲勞等④護肝藥的應(yīng)用 肌苷、肝太樂、門冬酸鉀鎂、甘利欣 葡萄糖加維C等⑤干擾素的應(yīng)用等,2、中醫(yī)辨證治療,中醫(yī)辨證治療體現(xiàn)了理法方藥的整體性、系統(tǒng)性、針對性；對改善患者的自覺癥狀非常有效，特別對肝區(qū)疼痛、腹脹、食欲不振、腹瀉、疲乏、睡眠不寧等有較好的療效；其方法

9、多為中醫(yī)傳統(tǒng)有效的方劑化裁，肝胃不和用柴胡疏肝散，肝膽濕熱用龍膽瀉肝湯。肝腎陰虛以知柏地黃丸加減，氣滯血瘀以桃紅四物湯合失笑散加減，通過以上辨證治療后，臨床癥狀一般消退較快，但HBsAg、HBeAg陽性轉(zhuǎn)陰率不一定高，因此，應(yīng)配合選用抑制，消除乙肝病毒的藥物,,對于腹水的病人，常用中西醫(yī)結(jié)合的方法，中藥治療宜培補脾腎，利水消腫，活血通絡(luò)，常用已椒藶黃丸，加入適量甘遂末或牽牛子，利尿通便、攻逐水飲，使積水前后分利。在內(nèi)服藥同時，亦可應(yīng)用外

10、敷法，可用甘遂粉1.5克～3克，麝香少許敷臍，每日敷貼1h，亦可用芒硝6克，麝香少許敷臍部，每日3h，可使藥性滲入體內(nèi)刺激腸管，增加腸蠕動，產(chǎn)生瀉下作用,,由肝硬化引起的蛋白代謝異常，白球蛋白（A/G）比例失常者，采用活血化瘀與補益法合用，常用四物湯加黃芪、鱉甲或用鱉甲煎丸。由肝硬化引起的黃疸加茵陳20～100克；凝血酶原顯著降低或出血者加仙鶴草30克、白茅根60克、另加云南白藥3-6克，每日3次口服；肝性腦病加石菖蒲10克、郁金15克

11、,5、抗病毒治療和免疫調(diào)節(jié)治療并重,慢性乙肝的發(fā)病機理是免疫損傷，是受染機體內(nèi)病毒復(fù)制和免疫的平穩(wěn)破壞 感染肝炎病毒的結(jié)局取決于機體免疫反應(yīng)調(diào)節(jié)、病毒變異和病毒復(fù)制，因此 抗病毒治療和免疫調(diào)節(jié)治療是慢性乙肝治療的兩個中心環(huán)節(jié)，臨床常選用以下藥物治療,,5.1 α-干擾素（IfN-α）IfN-α在終止病毒復(fù)制方面有效，使HBV-NDA、HBsAg清除率增高，并縮短清除時間，常用量為3～6Mu，隔日一次，肌注或皮下注射，連用6～12

12、個月，療效為30%～50%的病例獲完全或部分應(yīng)答，但HBsAg轉(zhuǎn)陰率很低，IfN-α與胸腺肽聯(lián)用療效可能提高,,關(guān)于干擾素治療慢性乙肝的應(yīng)用指征為：①年齡20～50歲；②病程在5～7年內(nèi)；③肝功能ALT在100～200u/L左右；④HBeAg陽性，HBV-DNA陽性 根據(jù)第七屆國際病毒性肝炎會議（1990年）討論指出，α-干擾素主要用于乙肝ALT升高和HBV-DNA低濃度者，對己有肝硬化和抗-HBe陽性者無效,,5.2 胸腺肽（Ta

13、1）Ta1為基因重組工程制品，商品名曰日達仙（zadaxin），是免疫調(diào)節(jié)劑，能增強T細胞活性，日達仙的用量為每次皮下注射1.6mg，2次/周，連用6個月。經(jīng)本品治療慢性乙肝病人，有25%的患者血清HBeAg轉(zhuǎn)為抗-HBe，HBV-DNA持續(xù)消失，病情緩解，適用于肝功能損害嚴重，不能用干擾素或?qū)Ω蓴_素不能耐受的患者，如與IfN-α合用則療效更好。Ta1能通過誘導(dǎo)T淋巴細胞分化成熟，增加IfN-α，IfN-α和其他淋巴因子的生成，達到提高

14、機體免疫功能，增加抗病毒的療效,,5.3 單磷酸阿糖腺苷（Ara-AMP）Ara-AMP為抑制HBV-DNA的藥物，其抗病毒作用較強，有報導(dǎo)15例HBeAg陽性的慢活肝，用Ara-AMP治療，結(jié)果10例DNA-P陰轉(zhuǎn)，本藥副作用較大，停藥后易反跳，不易單獨使用。亦有人報導(dǎo)，Ara-AMP與Tα1同時應(yīng)用，Ara-AMP0.4/d，肌注，30天為一療程，依據(jù)病情可連用3個療程，每日配合肌注Ta112～30mg，3個月后HBeAg陰轉(zhuǎn)率為5

15、6.3%～63.2%，HBV-DNA陰轉(zhuǎn)率為50%～60%，未見嚴重的毒副作用。Ara-AMP療效與IfN-α相似,,5.4拉米夫定 拉米夫定為三噻胸苷的陰性異構(gòu)體，每次100mg，1次/d，口服，療程1年，可使HBV-DNA滴度下降102～103倍，治療過程中HBV-DNA抑制率達87%，39%的病人HBeAg轉(zhuǎn)為抗-HBe，72%的患者ALT下降，長期應(yīng)用有耐藥現(xiàn)象。干擾素和拉米夫定聯(lián)合治療的療效尚在評估中,6、中成藥及其提取藥物

16、,6.1以葉下珠為主藥的制劑有肝康，葉下珠片、葉下珠膠囊等，其主要成分為葉下珠、五味子、黃芪、虎杖等，通過臨床觀察，其制劑治療慢性乙肝HBeAg及HBV-DNA陰轉(zhuǎn)率達31.5%，35% 也基本上達到國內(nèi)外目前公認抗HBV藥物干擾素水平，與國外新一代抗HBV藥物拉米夫定相比，葉下珠制劑HBsAg陰轉(zhuǎn)率明顯較其高8%。體外試驗發(fā)現(xiàn)葉下珠對乙肝病毒有較強的抑制作用 其藥理試驗證明其具有改善細胞免疫功能、修復(fù)損傷的作用,,6.2 甘利

17、欣是從甘草中提取的甘草酸二銨鹽,是強力寧的換代產(chǎn)品,甘利欣200mg加入5%葡萄糖液250ml中靜滴,1次/d,待ALT正常后，按每日150mg,100mg,50mg 間隔遞減 具有較好地減輕癥狀,降黃、降酶的效果 但對肝炎病毒作用甚微,乙肝病人的自我保健,1、休息：主動休息---在不太累的情況下就要健康充電----休息；能及時協(xié)調(diào)全身器官功能，增強人體免疫功能和抗病能力2、不能熬夜---有效的睡眠能積累能量，消除疲勞，調(diào)整機

18、體各器官的生理功能,,3、飲食：采用平衡飲食，足夠的蔬菜和水 果，適量的蛋白質(zhì)，控制脂肪的懾入 4、禁酒：酒不能喝，萬萬不能喝—酒損害 肝細胞，易發(fā)生脂肪肝、肝硬化,,5、適量運動：生命在于運動，體育鍛煉貴 在堅持，重在適度6、定期到醫(yī)院隨訪：每3—6個月到醫(yī)院作 體檢和生化功能檢測，每6—12個月到醫(yī) 院查二對半和甲胎蛋白、肝、膽、脾、胰 的超聲波檢查,,7、保健操： 第一節(jié)：叩頭