課件：妊娠合并甲減

1、妊娠合并甲狀腺功能減退癥,,甲狀腺,甲狀腺位于氣管的前方，兩側(cè)葉通過峽部連接主要分泌甲狀腺素（T4）和三碘甲狀腺原氨酸（T3），能夠增加代謝、促進生長發(fā)育、提高神經(jīng)系統(tǒng)和心血管的興奮性等分泌調(diào)節(jié),下丘腦 （促甲狀腺釋放激素） ↓垂體前葉（促甲狀腺激素） ↓甲狀腺 （合成、分泌激素）,妊娠期間母體血容量增加1/5-1/4，造成激素容池擴大和血清碘稀釋；腎臟血流增加，腎小球濾過功能增強，腎排碘量增加，血清無機碘濃度

2、下降—碘饑餓；妊娠期甲狀腺代償性體積增大，組織學上濾泡增生、肥大，腺泡內(nèi)充滿膠質(zhì)，血運增加；甲狀腺素（T4）和三碘甲狀腺原氨酸（T3）合成增加，每天碘需求量增加,妊娠期甲狀腺功能,甲狀腺素結(jié)合球蛋白(TBG) 增加—最早最明顯的改變在妊娠的前三個月，由于TBG濃度的升高，總TT4和TT3的濃度比未懷孕婦女升高大約1.5倍血清游離T4、T3一般在正常范圍,妊娠期甲狀腺功能,妊娠期甲狀腺功能,,,定義,甲狀腺功能減退癥（簡稱甲減

3、）是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織利用不足導致的全身代謝減低綜合征。妊娠合并甲狀腺功能減退癥簡稱妊娠合并甲減，是發(fā)生在妊娠期間的甲狀腺功能減退癥,妊娠與甲狀腺功能減退癥,妊娠合并甲減發(fā)生率約為1/1600- 1/2000病因分類原發(fā)甲狀腺功能減退： 慢性淋巴性甲狀腺炎 手術(shù)或放射治療后 地方性克汀病

4、 散發(fā)性先天甲減 藥物性甲減 炎癥繼發(fā)性甲狀腺功能減退：sheen綜合征,發(fā)病機制,甲狀腺激素需求量增加和甲狀腺產(chǎn)生甲狀激素的功能增強甲狀腺激素結(jié)合蛋白水平升高，TBG水平增加至740mmol/

5、l，影響了甲狀腺素結(jié)合的平衡，游離甲狀腺素水平潛在性下降，通過反饋機制刺激TSH增高 碘需求量增高，碘稀釋，碘廓清率增高，血清碘水平下降 人絨毛膜促性腺激素(HCG)增高，HCG對甲狀腺有直接而短暫得刺激作用 HCG的主要影響是妊娠早期使血清TSH降低,甲減對妊娠的影響,易發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長受限、胎死宮內(nèi)、低體重兒、新生兒死亡等 圍生兒病死率增高(20%)。 妊高癥的發(fā)生率增高 近年發(fā)現(xiàn)孕婦如含甲狀腺抗體(抗過氧化物酶

6、、抗微粒體、抗甲狀球蛋白)，不論甲狀腺功能如何，流產(chǎn)的危險性均增加，自然流產(chǎn)的發(fā)生率為正常人的2倍。,妊娠合并甲減對胎兒的影響,胎兒發(fā)育期大腦皮質(zhì)中主管語言、聽覺和智力的部分不能得到完全分化和發(fā)育，出生后生長緩慢、反應遲鈍、面容愚笨、頭大、鼻梁塌陷、舌外伸流涎，甚至聾啞或精神失常，成年后身高不足1.3米，稱“呆小癥”或“克丁病”,臨床甲減比亞臨床甲減發(fā)生上述的并發(fā)癥危險更大亞臨床甲減妊娠并發(fā)癥的危險性是否升高結(jié)論不一,Stephen

7、H. Thyroid 2005, 15(1):60-71.,臨床表現(xiàn),最常見的有疲乏、軟弱、無力、嗜睡、神情淡漠、情緒抑郁、反應緩慢還可出現(xiàn)脫發(fā)、皮膚干燥、出汗少，雖食欲差但體重仍有增加；肌肉強直疼痛，可能出現(xiàn)手指和手有疼痛與燒灼感，或麻刺樣感覺異常癥狀心搏緩慢而弱，心音降低，少數(shù)有心悸、氣促，聲音低沉或嘶啞,體 征,行動、言語遲鈍，皮膚蒼白、干燥、無彈性，晚期皮膚呈凹陷性水腫，毛發(fā)稀少干枯，無光澤。深腱反射遲緩期延長。甲狀

8、腺呈彌漫性或結(jié)節(jié)狀腫大。,實驗室檢查,血清TSH 水平測定 是診斷甲減最好的指標。在原發(fā)甲減的初級階段即可依賴TSH 水平明確診斷。TSH 水平增高結(jié)合血清游離甲狀腺素指數(shù)(FT4I)及甲狀腺過氧化物酶抗體或其他抗體檢測；FT4I 低于正常，提示體內(nèi)有生物活性的甲狀 腺激素處于缺乏狀態(tài)。 血清T4值 低于正常、樹脂T3 攝取比值(RT3U)明顯減低等這些異常結(jié)果常在臨床癥狀出現(xiàn)以前即可獲得。,實驗室檢查,血常規(guī)檢查 甲減病人常

9、有貧血(30%～40%)。由于紅細胞生成率下降，故多為正細胞性貧血；也有因維生素B12或葉酸缺乏而出現(xiàn)巨幼紅細胞性貧血；如出現(xiàn)小細胞性貧血則多為同時存在缺鐵所致。白細胞及血小板計數(shù)基本正常，但偶有因血小板功能異常而易發(fā)生出血。 其他生化檢查 常發(fā)現(xiàn)血脂及肌酐、磷酸激酶濃度升高。肝功能檢查可有輕度可逆性異常。,診 斷,輕型甲減在妊娠期診斷困難，因為癥狀不明顯且非特征性。若癥狀明顯(疲勞，怕冷，水腫，頭發(fā)干枯，皮膚粗糙等)，結(jié)合病史

10、，體征和實驗室檢查，診斷當不困難。,診 斷,妊娠伴甲減 妊娠前確診甲減 妊娠期初診甲減妊娠期甲減的診斷 臨床甲減： TSH升高，TT4/FT4降低 亞臨床甲減：TSH升高，TT4/FT4正常 低T4血癥： TSH正常，TT4/FT4降低,ATA指南推薦的參考值,診 斷,妊娠期臨床甲減和亞臨床甲減的臨床表現(xiàn)同一般人群臨床型甲減具有水腫、怕冷、體重增加、嗜睡、反應遲鈍等臨床表現(xiàn),實驗室檢查血清TSH 增高,FT

11、4 和TT4 減低亞臨床甲減沒有明顯的臨床癥狀,實驗室檢查血清TSH增高,FT4 和TT4 正常,指南推薦：妊娠期臨床甲減必須接受治療,治 療,左甲狀腺素素（L-T4）為首選替代治療藥物妊娠前確診甲減，調(diào)整L-T4劑量，TSH正常再懷孕妊娠期間，L-T4劑量較非妊娠時增加30%-50%妊娠期間診斷甲減，即刻治療，L-T4 2.0μg/kg/d依據(jù)妊娠妊娠特異的TSH正常范圍，調(diào)整L-T4劑量,Mandel SJ, Thy

12、roid.2005,15:44-53. J Clin Endocrin Metab. 2007,如果調(diào)整L-T4劑量，每2-4周測定TSH達標的時間越早越好（最好在妊娠8周之內(nèi)）TSH達標以后，每6-8周監(jiān)測TSH、FT4和TT4亞臨床甲減妊娠婦女是否治療目前尚無一致意見L-T4應當避免與離子補充劑、含離子多種維生素、鈣劑和黃豆食品等同時攝入，應間隔4小時以上,Mandel SJ, Thyroid.2005,15:

13、44-53.,治 療,甲減的治療目標,《指南》指出，應當立即給予L-T4治療，盡快使TSH達標：T1期＜2.5mU/L，T2期和T3期＜3.0 mU/L，或者達到妊娠特異的TSH正常范圍。用藥30～40天后復查甲狀腺功能（A級推薦，證據(jù)非常充分） 妊娠全程的FT4和TSH均在正常范圍，這個范圍是妊娠特異的正常值范圍。最理想的目標是，控制血清TSH＜2.5 mU/L。,妊娠期臨床甲減的治療目標,監(jiān)測方案,在T4替代治療同時，應加強營

14、養(yǎng)，注意休息，勿過度勞累。定期做產(chǎn)前檢查，注意體重、腹圍、宮高增長情況，并應用B 超監(jiān)測胎兒生長發(fā)育情況，及時發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)生長遲緩，盡早給予相應治療,預防,對甲減的高危人群應做妊娠前的篩查高危人群包括：有甲狀腺疾病個人史和家族史者甲狀腺腫甲狀腺手術(shù)切除131I治療后自身免疫性疾病個人史和家族史者既往TSH增高既往甲狀腺自身抗體陽性者,,,新生兒甲減的發(fā)現(xiàn),甲狀腺功能低下有家族性遺傳傾向，超聲檢查羊水過多的病人應檢查胎兒是

15、否有甲狀腺腫，妊娠期因甲狀腺功能亢進應用抗甲狀腺素藥物治療的婦女也應檢測胎兒是否有甲狀腺腫。羊水中碘腺原氨酸和TSH 反映出胎兒血漿水平有助于產(chǎn)前甲狀腺功能低下的診斷。臍血標本更能作出精確診斷。,新生兒甲低的治療,新生兒甲狀腺功能低下發(fā)生率為1/4000，問題是先天性甲狀腺功能低下，出生時并無臨床表現(xiàn)，常在以后的生長發(fā)育中逐漸出現(xiàn)甲狀腺功能減低的癥狀，更嚴重的是出現(xiàn)智力的低下，世界許多地區(qū)均開展了防治新生兒甲低的研究，并開始對新生兒進

16、行甲低的篩查。,,一般新生兒出生后20-60分鐘TSH會有一個生理高峰，1-4天逐漸下降，所以最好在出生30分鐘內(nèi)或4-7天化驗,新生兒先天性甲減,胎兒甲狀腺發(fā)育缺陷，母體甲狀腺功能正常，主要影響胎兒后20周的神經(jīng)發(fā)育僅能出生后診斷，出生后一個月內(nèi)給予足夠的甲狀腺激素治療，后期的智力發(fā)育基本可恢復到正常水平,預后及預防,許多甲減主要由于自身免疫性甲狀腺炎、缺碘、放射治療及手術(shù)等所致，如及早治療可減少發(fā)病。例如在地方性缺碘地區(qū)，采用碘化

17、鹽補碘，特別是孕婦不能缺碘，否則先天性呆小癥發(fā)病率增加。 由藥物引起者，應注意及時調(diào)整劑量或停用。 大力推廣現(xiàn)代化篩選診斷方法，進行宮內(nèi)或出生后的早期診斷，早期治療，將明顯減少新生兒先天性甲減的發(fā)生及改善其不良預后。,病例分析,患者任樂辰，以“停經(jīng)38周妊娠，發(fā)現(xiàn)胎心慢半天”之主訴于2016年7月1日入院。病史 平素月經(jīng)規(guī)律，停經(jīng)30天來院測尿妊娠試驗陽性，孕早期無明顯早孕反應，孕3月產(chǎn)檢甲功提示：甲狀腺功能減低，內(nèi)分泌科調(diào)整1/

18、4片優(yōu)甲樂口服，孕期順利。住院經(jīng)過：7月1日產(chǎn)檢示：胎心減慢，遂收入，4日剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠,臨產(chǎn)診斷,1胎0產(chǎn)38周妊娠妊娠合并甲狀腺功能減低胎兒宮內(nèi)窘迫？臀位,護理問題,焦慮活動無耐力營養(yǎng)失調(diào),護理措施,心理護理：介紹病區(qū)環(huán)境，減少陌生感 監(jiān)測胎心胎動，指導產(chǎn)婦左側(cè)臥位，減少右旋子宮對子宮動脈壓迫，改善胎盤循環(huán)飲食護理：患者由于焦慮緊張及口服甲狀腺素片造成貧血；食欲減低；擇食；護士耐心講解飲食重要性，指導產(chǎn)婦進食高蛋