妊娠合并甲亢剖析

1、病例分享∣甲亢合并妊娠,王歡歡,病例介紹,患者陳某，女，22歲。主因“停經(jīng)29+5周伴腹隆，陰道流血1天”于2016-5-20入院。入院診斷： 1.孕3產(chǎn)0 29+5周妊娠 2.甲狀腺功能亢進(jìn)合并妊娠 3.甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病 心功能Ⅲ級(jí) 4.瘢痕子宮 5.邊緣性前置胎盤 6.FGR,現(xiàn)病史：平素

2、月經(jīng)規(guī)律，孕早期口服抗甲狀腺藥物，孕2月因發(fā)熱，體溫最高38.5℃自行停藥，孕中期無(wú)頭痛、頭暈、眼花及陰道流液史，雙下肢無(wú)水腫，偶有心悸；孕28周再次口服抗甲狀腺藥物，隨后出現(xiàn)體溫升高，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)血白細(xì)胞過(guò)低，給予升白細(xì)胞藥物治療后血白細(xì)胞正常（具體不詳），后未再口服藥物；1天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陰道出血，約等于月經(jīng)量，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行B超提示邊緣性前置胎盤，測(cè)心率124次/分，給予抑制宮縮、止血及促胎肺成熟治療，胎心監(jiān)護(hù)提示胎兒

3、心率180次/分，因考慮孕周偏小，遂來(lái)我院。,既往史：5年前車禍意外于廣州住院期間發(fā)現(xiàn)”心率偏快”，查甲功診斷為”甲亢“，給予丙硫氧嘧啶口服，后未正規(guī)監(jiān)測(cè)甲功、肝腎功，自行停藥，3年前再次開(kāi)始口服抗甲狀腺藥物，正規(guī)治療半年，自訴期間監(jiān)測(cè)甲功曾正常，后再次自行停藥，1年半前早孕人流后口服甲巰咪唑，此次孕后改為丙硫氧嘧啶，因每次口服藥物數(shù)日后出現(xiàn)白細(xì)胞減少、體溫波動(dòng)，故未按期按量服藥。 生育史：0-0-2-0，2013年孕5月因“胎膜

4、早破、心動(dòng)過(guò)速”在外院行剖宮取胎術(shù)一次，過(guò)程順利；曾早孕人工流產(chǎn)一次，過(guò)程順利。,■ 入院查體： 體溫：36.6℃，脈搏：119次/分，呼吸：20次/分，血壓：141/81 mmHg，神志清，雙側(cè)眼瞼水腫，雙眼突出，甲狀腺Ⅲ°腫大，心前區(qū)無(wú)隆起，心率119次/分，律齊，心音可，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯病理性雜音，雙下肢水腫+。產(chǎn)科檢查：宮高29cm，腹圍92cm，胎方位LOA。輔助檢查：①B超（2016-5-2

5、0于西京醫(yī)院)：胎兒雙頂徑6.8cm，股骨長(zhǎng)5.2cm，腹圍23.83cm，羊水最大深度9.3cm，胎盤位于子宮后壁，分級(jí)Ⅰ+級(jí)；②胎心184次/分；胎監(jiān)：NST不滿意，胎心基線170-180次/分。,入院后查甲功五項(xiàng)（2016-5-23）示：TSH 0.04uiu/ml，F(xiàn)T3 41.26pmol/l,FT4 145.37pmol/L,TPOAb 872iu/ml。血常規(guī)（2016-5-24）示：WBC 2.68*109/l，NEU

6、0.64，RBC 3.15*109/l，HB 82g/l，PLT 91*109/l。請(qǐng)內(nèi)分泌科、血液科等相關(guān)科室會(huì)診，給予抗炎、保胎、支持、升白及促肺成熟等治療?；颊呖诜蜓踵奏?100mg 3/日。,2016-05-25 患者夜間于約01:30無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，自訴全身發(fā)熱，伴胸悶氣短，雙手細(xì)顫，測(cè)體溫38.1℃，心率130 次/分，指氧99%，血壓133/60 mmhg，給予物理降溫效果不佳，患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫持續(xù)上

7、升至41℃，心率130次/分左右，給予溫水及酒精持續(xù)擦浴，效果欠佳，給予賴氨匹林靜滴后體溫逐漸下降。考慮不除外甲亢危象，急請(qǐng)內(nèi)分泌科、心內(nèi)科會(huì)診。考慮甲亢危象不除外。,■ 2016-6-2 因“瘢痕子宮、前置胎盤（部分性）”于在硬腰聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中見(jiàn)羊水Ⅱ°污染，量約500ml，以LOA助娩一男活嬰，臍帶繞頸一周，外觀無(wú)畸形，Apgar評(píng)分9-10-10分，體重1670g，身長(zhǎng)41c

8、m，胎盤位于后壁部分覆蓋宮頸內(nèi)口，胎盤胎膜自娩完整，子宮蛻膜及胎盤均黃染，子宮收縮好，麻醉滿意，手術(shù)順利。,■ 術(shù)后診斷： 1.孕3產(chǎn)1 31+4周妊娠L(fēng)OA剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)； 2.甲狀腺功能亢進(jìn)合并妊娠； 3.甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟??； 4.瘢痕子宮； 5.前置胎盤（部分性）； 6.粒細(xì)胞缺乏癥； 7

9、.絨毛膜羊膜炎？； 8.臍帶異常（繞頸1周）； 9.早產(chǎn)兒。 ■ 術(shù)后5天，病情平穩(wěn)出院。出院后于內(nèi)分泌科隨診。,相關(guān)知識(shí)—甲亢,甲狀腺功能亢進(jìn)（簡(jiǎn)稱甲亢）：是體內(nèi)甲狀腺激素過(guò)高，引起機(jī)體的神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)的內(nèi)分泌疾病。由于妊娠期間各種內(nèi)分泌腺及各器官系統(tǒng)都會(huì)發(fā)生一系列的生理變化，又涉及母體和胎兒，故妊娠合并甲亢在診斷、治療上與非孕期不盡相同。妊娠合并甲亢的

10、發(fā)病率國(guó)內(nèi)報(bào)道為0.1℅-0.2℅。引起甲亢最常見(jiàn)的原因是彌漫性毒性甲狀腺腫，也是臨床上最常見(jiàn)的甲狀腺疾病，約占全部甲亢的80%-85%，女性顯著高發(fā)，男女比例1：4~6,系自身免疫機(jī)制所致。,甲亢對(duì)妊娠的影響,1.流產(chǎn)率上升2.妊娠高血壓發(fā)病率上升3.早產(chǎn)發(fā)生率上升4.FGR發(fā)生率上升5.新生兒甲亢發(fā)生率上升,妊娠對(duì)甲亢的影響,受體內(nèi)胎盤激素等的影響，妊娠期甲狀腺處于相對(duì)活躍狀態(tài)。甲狀腺體積增大。B超掃描發(fā)現(xiàn)，孕婦甲狀腺體積

11、比非妊娠時(shí)增大30﹪-40﹪，給甲亢的診斷帶來(lái)難度。妊娠的最初三個(gè)月甲亢可能會(huì)加重，在孕前接受抗甲狀腺藥物治療者，此時(shí)需要調(diào)整抗甲狀腺藥物的劑量。妊娠中、晚期，免疫機(jī)制加強(qiáng)，與自身免疫有關(guān)的Graves病，此期間病情可能緩解。產(chǎn)后免疫抑制解除，部分患者出現(xiàn)免疫反跳，甲亢病情會(huì)一時(shí)性加重。甲亢控制不當(dāng)?shù)脑袐D，分娩或者手術(shù)時(shí)應(yīng)激、疼痛刺激、精神心理壓力、勞累、饑餓、感染及不適當(dāng)停藥，均可誘發(fā)甲亢危像。如處理不及時(shí)，孕產(chǎn)婦死亡率較高，需

12、及早防治。,臨床診斷與表現(xiàn),正常妊娠時(shí)母體出現(xiàn)一些代謝亢進(jìn)的表現(xiàn)，如多汗、怕熱、食欲亢進(jìn)、易激動(dòng)、脈搏快，甲狀腺增大等，臨床上均易與甲亢混淆。妊娠早期早孕反應(yīng)也有食欲下降、惡心嘔吐、體重下降等，也有類似甲亢之處。在診斷是應(yīng)予以注意。癥狀及體征：心悸、休息時(shí)心率超過(guò)100次/分，食欲很好、進(jìn)食很多的情況下，孕婦體重不能按孕周增加，腹瀉，脈壓大于50mmHg，怕熱多汗，皮膚潮紅，皮溫升高?；A(chǔ)代謝率較正常值高20%-80%、甲狀腺?gòu)浡阅[

13、大、突眼及手震顫為妊娠合并甲亢的三大主要癥狀。,基礎(chǔ)代謝率,基礎(chǔ)代謝率（BMR）是指人體在清醒而又極端平靜的狀態(tài)下，不受肌肉活動(dòng)、環(huán)境溫度、食物及精神緊張等影響時(shí)的能量代謝率。 基礎(chǔ)代謝率（BMR)=(脈率+脈壓）-111 正常值為-10%~+15%,,相關(guān)知識(shí)——甲亢,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1、血清促甲狀腺激素測(cè)定①血清游離甲狀腺素（FT4） ②血清甲狀腺素（TT4） ③血清總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）2、促甲狀腺激素（TS

14、H）測(cè)定3、促甲狀腺激素釋放激素(TRH)興奮試驗(yàn)4、甲狀腺Ⅰ131攝取率5、三碘甲狀腺原氨酸（T3）抑制試驗(yàn)6、甲狀腺刺激性抗體（TSAb）測(cè)定7、影像學(xué)檢查,處理原則,既要控制甲亢發(fā)展又要確保胎兒正常發(fā)育，安渡妊娠及分娩。甲亢不是終止妊娠的適應(yīng)證，病情輕者給與適量鎮(zhèn)靜劑，臥床休息，盡量少用抗甲狀腺藥物。除非伴有甲亢性心臟病及高血壓等重癥病例，才考慮終止妊娠。 1.放射治療 妊娠期嚴(yán)禁用Ⅰ13

15、1進(jìn)行診斷和治療。因?yàn)樘杭谞钕僭谌焉?-10周就有濃集碘的作用，應(yīng)用Ⅰ131后影響胎兒甲狀腺發(fā)育，有可能造成先天性甲低。Ⅰ131有放射性，有致畸的可能。,妊娠合并甲亢,2.藥物治療,,硫脲類,咪唑類,,,,,,,甲硫氧嘧啶MTU,,丙硫氧嘧啶PTU,,,,,,,甲硫咪唑(MMI他巴唑),卡比馬唑（CMZ甲亢平）,阻滯T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3以及改善免疫監(jiān)護(hù)功能孕期或者甲狀腺危象時(shí)作為首選藥,,用藥期間要密切觀察病情變化，包括安靜時(shí)脈率、脈壓差、

16、食欲等癥狀和游離T3、T4等指標(biāo)病情減輕或者穩(wěn)定后應(yīng)逐漸減量，PTU維持劑量為50-150mg。不可驟然停藥。,丙硫氧嘧啶用量每天保持在200mg以下，甲巰咪唑在20mg以下胎兒發(fā)生甲狀腺腫的可能性極小。對(duì)于在應(yīng)用抗甲狀腺藥物治療中是否加用甲狀腺素的問(wèn)題有爭(zhēng)議，因甲狀腺素不易通過(guò)胎盤，使用后反而加大抗甲狀腺藥物的劑量，但聯(lián)合應(yīng)用能消除由于抗甲狀腺藥物引起的甲狀腺功能減退和預(yù)防胎兒由于抗甲狀腺藥物的影響發(fā)生甲狀腺功能減退或甲狀腺腫大。

17、 由于抗甲狀腺藥物能迅速通過(guò)胎盤影響胎兒甲狀腺功能，有主張?jiān)诳辜谞钕偎幬镏委熀笮屑谞钕俅稳谐g(shù)并取得良好效果，但目前一般意見(jiàn)認(rèn)為妊娠期應(yīng)避免甲狀腺切除術(shù)，因妊娠期甲亢手術(shù)難度較大，術(shù)后母體易合并甲狀腺功能減退甲狀旁腺功能減退和喉返神經(jīng)損傷，并且手術(shù)易引起流產(chǎn)和早產(chǎn)。,妊娠期可以耐受輕度甲亢，故病情輕者，一般不用抗甲狀腺藥物治療，因抗甲狀腺藥物能透過(guò)胎盤影響胎兒甲狀腺功能。但病情重者，仍應(yīng)繼續(xù)用抗甲狀腺藥物治療。

18、 在妊娠中、后期抗甲狀腺藥物劑量不宜過(guò)大，一般以維持母血TT4水平不超過(guò)正常上限的1.4倍為度，可有輕度甲亢。>1.4倍正常上限時(shí)才用抗甲狀腺藥物。 抗甲狀腺藥物中，丙硫氧嘧啶不但可阻斷甲狀腺激素合成，且阻斷T4在周圍組織中轉(zhuǎn)化成發(fā)揮效能的T3，使血清T3水平迅速下降。常用丙硫氧嘧啶150～300mg/d，或甲巰咪唑(他巴唑)15～30mg/d，甲亢控制后逐漸減量。在預(yù)產(chǎn)期前2～3周不用藥，或使用控制甲亢的最小有

19、效量。,3.手術(shù)治療指征：藥物治療不能控制甲亢癥狀，或者疑有癌癥者，自妊娠中期可以考慮行甲狀腺部分切除術(shù)。4.產(chǎn)科處理： ①妊娠期：甲亢孕婦易發(fā)生胎兒生長(zhǎng)受限，新生兒出生體重偏低，孕期應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。注意宮高、腹圍增長(zhǎng)，每1-2個(gè)月進(jìn)行胎兒超聲檢查，估計(jì)胎兒體重。發(fā)現(xiàn)FGR時(shí)應(yīng)住院治療。孕期避免感染、精神刺激和情緒波動(dòng)，避免甲亢危像發(fā)生。妊娠37-38周入院監(jiān)護(hù)，并決定分娩方式。②分娩期：除有產(chǎn)科因素外，應(yīng)盡量經(jīng)陰道分娩。臨產(chǎn)后給與精

20、神安慰，減輕疼痛（地西泮10mg肌注），吸氧，注意補(bǔ)充能量，縮短第二產(chǎn)程。病情重者行手術(shù)助產(chǎn)。無(wú)論經(jīng)陰道分娩還是剖宮產(chǎn)均應(yīng)預(yù)防感染，預(yù)防發(fā)生并發(fā)癥，注意產(chǎn)后出血及甲狀腺危象。,,妊娠合并甲亢,,5.新生兒護(hù)理：出生時(shí)留臍帶血監(jiān)測(cè)T3、T4及TSH水平。注意甲狀腺大小，有無(wú)雜音，有無(wú)甲亢或甲狀腺功能減退癥的癥狀和體征。 6.產(chǎn)后哺乳問(wèn)題：部分甲亢患者產(chǎn)后有病情加重傾向，不但需要繼續(xù)用藥，且需要增加藥量。PTU可通過(guò)乳腺組織到達(dá)乳汁

21、，但乳汁含PTU量很少，24小時(shí)內(nèi)乳汁含量為母親口服量的0.07℅.據(jù)此，母親服用PTU哺乳嬰兒是安全的。如能定期監(jiān)測(cè)胎兒甲狀腺功能則更理想。,妊娠合并甲亢,,甲亢危象，是甲狀腺毒癥病情加重的一個(gè)綜合征，屬于甲亢惡化的嚴(yán)重表現(xiàn)。其發(fā)病原因可能與交感神經(jīng)興奮，垂體-腎上腺皮質(zhì)軸應(yīng)激反應(yīng)減弱，短時(shí)間內(nèi)大量T3、T4釋放入血有關(guān)。臨床上出現(xiàn)甲亢危像征象應(yīng)立即進(jìn)行搶救，此時(shí)不能顧及治療對(duì)胎兒的影響。治療不及時(shí)可危及孕婦生命。

22、 早期表現(xiàn)為原有的甲亢癥狀加重，并出現(xiàn)高熱（＞39℃），心動(dòng)過(guò)速（140~240次/分），常伴有心房顫動(dòng)和撲動(dòng)，煩躁不安，大汗淋漓、呼吸急促、畏食、惡心、嘔吐、腹瀉，病人可因大量失水導(dǎo)致虛脫、休克、嗜睡、譫妄或者昏迷。,妊娠合并甲亢,甲亢危象,,丙硫氧嘧啶PTU服用劑量加倍，以阻斷甲狀腺激素的合成，一旦癥狀緩解應(yīng)及時(shí)減量。碘溶液能迅速抑制與球蛋白結(jié)合的甲狀腺激素水解，減少甲狀腺激素向血中釋放。給予PTU后一個(gè)小時(shí)，開(kāi)始口服飽

23、和碘化鉀，5滴/次，每6小時(shí)一次，每日20-30滴。碘化鈉溶液0.5-1.0g加于10%葡萄糖500ml靜脈滴注。,妊娠合并甲亢,甲狀腺危象的搶救措施,,普萘洛爾10-20mg，每日三次口服，以控制心率。氫化可的松100mg或地塞米松10-30mg靜脈滴注。對(duì)癥治療，包括高熱時(shí)用物理及藥物降溫，糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，吸氧，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及維生素，必要時(shí)人工冬眠。分娩前發(fā)病者，待病情穩(wěn)定后2-4小時(shí)結(jié)束分娩，以剖宮產(chǎn)為宜。術(shù)后給與

24、大劑量廣譜抗生素控制感染。,妊娠合并甲亢,護(hù)理措施,1、 經(jīng)常測(cè)量體重，評(píng)估患者體重的變化。 給予高熱量、高蛋白、高維生素及礦物質(zhì)豐富的飲食，給與充足的水分，每天飲水2000-3000ml以補(bǔ)充出汗、腹瀉、呼吸加快等所丟失的水分。但是對(duì)于合并心臟病的患者要避免大量水分的攝入，以防止血容量增加而誘發(fā)水中毒和心力衰竭。 禁止攝入刺激性的食物和飲料，減少食物中粗纖維的攝入，以減少排便次數(shù)

25、。避免進(jìn)食含碘豐富的食物。,護(hù)理措施,2、患者活動(dòng)時(shí)宜不疲勞為度，適當(dāng)增加休息，維持充足的睡眠，防止病情加重，病情重、有心力衰竭或者嚴(yán)重感染者應(yīng)嚴(yán)格臥床休息。要保持環(huán)境安靜，避免嘈雜。協(xié)助患者完成日常生活自理。3、眼部護(hù)理：采取保護(hù)措施，防止眼睛受到刺激和傷害。外出佩戴深色眼鏡；經(jīng)常以眼藥水濕潤(rùn)眼睛，睡前涂抗生素眼膏，眼瞼不能合者用無(wú)菌紗布或眼罩覆蓋雙眼；勿用手直接揉眼睛；休息時(shí)抬高頭部，減輕球后水腫。,護(hù)理措施,4、心理護(hù)理：耐心解

26、釋病情給予病情介紹，告知甲亢對(duì)妊娠以及妊娠對(duì)甲亢的 影響。告知避免用手?jǐn)D壓甲狀腺，避免精神刺激或者過(guò)度勞累，提高對(duì)疾病的認(rèn)知水平，讓病人及家屬了解其情緒、性格改變是暫時(shí)的 ，可因治療得到改善。鼓勵(lì)病人表達(dá)內(nèi)心感受，理解和同情病人，建立互信關(guān)系。保持局勢(shì)安靜和輕松地 氣氛，限制探視時(shí)間，提醒家屬避免提供興奮、刺激的消息，以減少病人激動(dòng)、易怒的精神狀態(tài)。盡可能的 集中治療與護(hù)理，以免過(guò)多打擾病人。告知產(chǎn)后繼續(xù)用藥，則不宜哺乳。,護(hù)理措施,5

27、、潛在并發(fā)癥 –甲狀腺危象（1）避免誘因：指導(dǎo)病人自我心理調(diào)整，避免感染、嚴(yán)重精神刺激，創(chuàng)傷等誘發(fā)因素。（2）病情監(jiān)測(cè)：觀察神智、呼吸、脈搏、體溫、血壓變化。若原有甲亢癥狀加重，并出現(xiàn)發(fā)熱（﹥39℃）、嚴(yán)重乏力、煩躁、多汗、心悸、新率達(dá)到140次/分以上、食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉脫水等應(yīng)警惕甲狀腺危象的發(fā)生，立即報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。（3）緊急處理：①絕對(duì)臥床，呼吸困難的去半坐臥位，立即給氧，迅速建立靜脈通道。②及時(shí)準(zhǔn)確按醫(yī)囑使用

28、PTU、復(fù)方碘溶液、 β受體阻滯劑、氫化可的松等藥物。準(zhǔn)備好搶救藥品及物品。③密切觀察病情。（4）對(duì)癥處理：體溫過(guò)高的給予物理降溫；躁動(dòng)不安者使用床欄保護(hù)患者安全；昏迷者要加強(qiáng)皮膚口腔護(hù)理，防壓瘡，肺炎的發(fā)生。,健康指導(dǎo),1、若女性在懷孕前就已經(jīng)確診為甲亢，為了保證母體與胎兒的安全，最好在甲亢治愈后再懷孕。 對(duì)于甲亢癥狀較輕的患者，經(jīng)過(guò)治療后，病情可得到很好控制時(shí)，可以懷孕，但應(yīng)定期去醫(yī)院檢查，以密切監(jiān)控病情。2、懷孕