腰與下肢骨關(guān)節(jié)病

1、腰與下肢疾病,易秉瑛,棘上韌帶損傷,棘上韌帶損傷（續(xù)）,其起于C7棘突，向下附驪于全部胸、腰椎棘突，止于骶骨中嵴。由脊N后內(nèi)支支配。其作用為限制脊柱過屈。病因病理：外傷或慢性勞損，使棘上韌帶受到急、慢性損傷；在棘突頂、尤其是頂上、下角會(huì)出現(xiàn)急、慢性損傷性病灶：出血、水腫；進(jìn)而機(jī)化，形成攣縮、疤痕、粘連，激壓、牽拉鄰近組織，產(chǎn)生相應(yīng)臨床表現(xiàn)。,棘上韌帶損傷（續(xù)）,臨床表現(xiàn)：1，腰背部中線區(qū)疼痛；可輕可重；重者可放射到棘突旁，但一般痛點(diǎn)多

2、局限。彎腰、平臥時(shí)痛加重。2，腰活動(dòng)受限。棘突頂、尤以其頂上、下角壓痛，局限、淺在。治療：定點(diǎn)：棘突頂或其上、下角。針刀操作：刀鋒達(dá)病灶后，先縱切三刀，縱行疏剝；再橫切三刀，橫行剝離。手法：指點(diǎn)壓；活動(dòng)腰背。,胸腰段棘間韌帶損傷,解剖：位于棘上韌帶深面的相鄰兩棘突間；其腹側(cè)緊接黃韌帶。脊N后內(nèi)支支配。作用：限制脊柱過屈及扭轉(zhuǎn)。病因病理：基本同棘上韌帶損傷。臨床表現(xiàn)：1，腰背中線區(qū)局限性疼痛；深在；彎腰、扭腰加重；喜直腰側(cè)臥。

3、2，患棘間局限性深壓痛；腰板直；彎腰、扭腰受限。3，X平片可見棘突序列改變。治療：定點(diǎn)，為棘間壓痛點(diǎn)。操作：針刀線平行于人體縱軸；針體對(duì)著下位棘突頂上角進(jìn)針，直達(dá)骨面；調(diào)轉(zhuǎn)針體方向，使其與棘突行走一致；刀鋒沿骨面緩進(jìn)；術(shù)患有針感即止。見前圖。手法：指點(diǎn)壓。主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)腰背。注意：進(jìn)針勿深，免入椎管。,腹外斜肌損傷,病因病理：組織痙攣、攣縮、疤痕、粘連、堵塞等。解剖：為腰腹外側(cè)之淺層肌。以鋸齒狀起于第5-12肋的外側(cè)面，從后上向

4、前下行；內(nèi)上部，至腹直肌外緣移行成肌腱，與腹直肌前鞘愈合；后下部止于髂嵴前部之外唇，直至髂前上棘處，移行成腹股溝韌帶，止于恥骨結(jié)節(jié)。,腹外斜肌損傷（續(xù)）。解剖圖,,腹外斜肌損傷（續(xù)）解剖圖,,腹外斜肌損傷（續(xù)）,臨床表現(xiàn)：1，為脅肋部和腰髂外側(cè)部疼痛；彎腰旋轉(zhuǎn)時(shí)加重；不敢大聲咳嗽。2，下八肋肌起點(diǎn)及髂嵴肌止點(diǎn)處壓痛。治療：定點(diǎn)：a,肋點(diǎn)；b,髂嵴點(diǎn)。操作要點(diǎn)：a,肋點(diǎn)：進(jìn)針必達(dá)肋骨表面；操作時(shí)刀鋒不離骨面。b,髂嵴點(diǎn)：刀鋒應(yīng)在髂嵴外唇

5、上運(yùn)作。手法：手指點(diǎn)、壓、按、揉；活動(dòng)軀干。,腰肋韌帶損傷,解剖：腰背的皮下，為腰背固有筋膜。其分淺深兩層：淺層覆蓋在斜方肌和背闊肌的表面。深層叫腰背筋膜。在背部的腰背筋膜，內(nèi)側(cè)附于棘突，外側(cè)附于肋角；將骶棘肌與肢帶肌分開。腰部的腰背筋膜又分為前中后三葉。后葉之內(nèi)側(cè)附于腰骶各棘突及棘間韌帶；覆蓋于骶棘肌表面；在此肌的外緣，其與中葉愈合。中葉位于骶棘肌與腰方肌腰大肌之間；其內(nèi)緣起于腰椎各橫突尖。,腰肋韌帶損傷（續(xù)）,為中后葉愈合后、增厚

6、連于L1橫突與12肋之間的纖維組織。,腰肋韌帶損傷（續(xù)）：解剖,,腰肋韌帶損傷（續(xù)）,中后葉愈合后其上部特別肥厚部份，內(nèi)起腰1橫突尖，外緣附于第12肋后下緣者叫腰肋韌帶。此筋膜的下部附于髂嵴后內(nèi)段，最下增厚者名髂腰韌帶。前葉位于腰方肌、腰大肌之前；上緣亦附于腰肋韌帶；下緣附于髂嵴后段之內(nèi)唇；外緣在腰方肌外緣與腹橫肌腱俞合。臨床表現(xiàn)：腰肋部痛。L1橫突及12肋壓痛。治療：定點(diǎn)：主為壓痛點(diǎn)。操作要點(diǎn)：肋點(diǎn)進(jìn)針必直達(dá)骨面；運(yùn)刀時(shí)刀鋒不離骨

7、面。橫突尖點(diǎn)：略。,髂腰韌帶損傷,解剖：此韌帶起于L4,L5橫突，止于髂嵴后段的內(nèi)唇；內(nèi)側(cè)與橫突間韌帶、骶髂后韌帶愈合，前外側(cè)為腰背筋膜前葉加強(qiáng)；是一深在、將下腰椎與骶、髂骨緊連的三角形、堅(jiān)強(qiáng)韌帶。病因病理：此韌帶居人體重力傳遞的中心，軀干活動(dòng)的樞紐，極易損傷和勞損。,髂腰韌帶損傷（續(xù)）：解剖,,髂腰韌帶損傷（續(xù)）,臨床表現(xiàn)：腰骶部深在性疼痛，甚至可反射到腹股溝與股內(nèi)側(cè)。L4,5棘旁、髂嵴后段深壓痛。治療：定點(diǎn)：壓痛點(diǎn)。操作要點(diǎn)：此

8、韌帶為三角形，應(yīng)找準(zhǔn)病灶；應(yīng)行縱橫切、剝。手法：指點(diǎn)壓、按揉；主被動(dòng)活動(dòng)軀干，側(cè)搬，牽引下肢等。,腰3橫突綜合癥,解剖及病機(jī)：L3橫突上有許多肌肉、肌腱韌帶、筋膜、N附著。如橫突間肌、橫突棘?。ê嗔鸭?、回旋肌等）、骶棘肌，腰背筋膜，橫突間韌帶等。L3橫突最長(zhǎng)，力矩最長(zhǎng)，所受應(yīng)力最大。L3橫突是腰活動(dòng)的中心，受剪力最大。故其易損傷。 臨床表現(xiàn)：1，好發(fā)于多活動(dòng)的青壯年；2，腰痛，重者可沿大腿放至膝平面，極少放射至小腿外側(cè)，但腹

9、壓增加時(shí)不加重。3，L3橫突尖固定明顯壓痛。,L3橫突綜合癥（續(xù)）,L3橫突上或許還可摸及結(jié)節(jié)、條索狀物。4，腰活動(dòng)受限。治療：定點(diǎn)：L3橫突尖。操作要點(diǎn)：先抵橫突背面，沿骨面至橫突尖；刀鋒沿橫突尖的邊緣運(yùn)作。手法：指點(diǎn)壓、按揉；主被動(dòng)彎腰。,腰骶部骨筋膜間隔綜合癥,解剖：此間隔的前壁是腰背筋的中葉等：內(nèi)附于腰椎各橫突及橫突間韌帶；上附于12肋；下附于髂嵴。后壁為腰背筋膜后葉。內(nèi)壁為棘突及棘間、棘上韌帶等。外壁為腰背筋膜的中后葉在骶

10、棘肌外緣之愈合部。此間隔內(nèi)容骶棘肌。病因病理：外傷、勞損，致筋膜、肌肉的急慢損傷；導(dǎo)致間隔內(nèi)壓增高，組織內(nèi)的血運(yùn)及代謝障礙，加重原有損害，形成惡性循環(huán)。,腰骶部骨筋膜間隔綜合癥（續(xù)）,臨床表現(xiàn)：1，廣泛腰痛甚至背痛；可放射到臀、大腿后側(cè)；活動(dòng)后、長(zhǎng)時(shí)彎腰后加重；不能久坐、久立、久行、久臥及長(zhǎng)時(shí)固定體位；晨僵。2，骶棘肌緊張、壓痛，尤以骶髂骨后部、橫突處壓痛最顯；腰活動(dòng)受限；無脊N根受激壓征。3，影像學(xué)：可見骨增生、疏松,間盤變性等，但

11、無,腰骶部骨筋膜間隔綜合征（續(xù)）,N根受激壓表現(xiàn)。治療：定點(diǎn)：各壓痛點(diǎn)，如各橫突、骶岬、骶嵴、髂嵴后緣、棘突旁及陽性反應(yīng)物處等。操作要點(diǎn)：既要對(duì)準(zhǔn)病灶，又要松解緊張筋膜，以解除間隔內(nèi)高壓狀態(tài)。手法：進(jìn)一步松解和解除間隔內(nèi)高壓狀態(tài)。,臀中肌損傷：臀小肌,,臀中肌損傷（續(xù)）：臀中肌,,臀中肌損傷（續(xù)）：臀大肌,,臀中肌損傷,解剖：臀中肌位于臀部前外上部。后下部為臀大肌覆蓋。此肌起于髂翼背側(cè)臀后線與臀下線之間，止于大轉(zhuǎn)尖部的外側(cè)。呈扇形。

12、后下緊鄰梨狀肌，前鄰闊筋膜張肌，深面為臀小肌。為臀上N支配。有展、收及旋髖作用。病因病理：外傷、勞損致肌肉攣縮、疤痕、粘連，引起血環(huán)和N功能障礙。表現(xiàn)：1，臀部前外上方疼痛，主動(dòng)展髖疼痛加重。,臀中肌損傷（續(xù)）,少數(shù)患者累及梨狀肌，可有下肢麻痛。2，臀中肌區(qū)壓痛、硬結(jié)、索條狀物。治療：定點(diǎn)：1，壓痛點(diǎn)（尤以髂前上棘后緣和大轉(zhuǎn)子尖處)；2,陽性反應(yīng)物點(diǎn)。操作要點(diǎn)：注意勿損傷臀部重要血管、神經(jīng)。手法：指點(diǎn)壓、按揉；牽引下技，活動(dòng)髖關(guān)

13、節(jié)。,注射性臀大肌攣縮癥,解剖：臀大肌為臀部最大、最表淺的肌肉。臀部外上1/4象限肌肉注射時(shí)正好為臀大肌部位。病機(jī)病理：任何藥物均有剌激性，尤以青霉素鉀鹽剌激性更大.反復(fù)肌注,可引起局部化學(xué)性炎癥，繼之纖維化、機(jī)化、疤痕、粘連、攣縮，引起癥狀。,注射性臀大肌攣縮癥（續(xù)）,臨床表現(xiàn)：1，步態(tài)異常：八字腿，‘跳步征’。2，站立時(shí)，雙膝不能靠近；‘尖臀征’。3，下蹲時(shí)呈‘劃圈征’或‘蛙腿征’。4，髖伸屈時(shí)，髖彈響。5，臀大肌區(qū)域可摸及一攣縮

14、束帶，壓痛。6，X片可見小粗隆明顯。治療：定點(diǎn)：1，肌起止點(diǎn)；2，松解攣縮帶。,梨狀肌損傷綜合癥：解剖（臀中、小肌已去掉。示梨狀?。?,梨狀肌損傷綜合癥（續(xù)）。示梨狀肌上下孔、臀小肌。,,梨狀肌損傷綜合癥（續(xù)）,解剖：起于S2-4的前外側(cè)，穿過坐骨大孔，止于大粗隆尖的內(nèi)側(cè)。出大孔時(shí)形成上下兩孔。上孔有臀上N.A.V.通過；下孔有坐骨N及臀下N.A.V、股后皮N、陰部?jī)?nèi)A.V.N.通過。病因：臀外傷、骶髂及髖關(guān)節(jié)病、盆底肌病、臀肌勞損

15、，均可致此癥。,梨狀肌損傷綜合癥（續(xù)）,病理：該肌炎癥、痙攣、攣縮、疤痕、肥大、粘連等激壓、牽拉坐骨N而出現(xiàn)癥狀。臨床表現(xiàn)：1，坐骨N痛表現(xiàn)；特點(diǎn)：較根性痛范圍廣，無腰痛，腹壓增加時(shí)不誘發(fā)或加重。2，俯臥，放松臀肌，于臀中部可摸及橫行的痙攣或條索狀肌束或疤痕、壓痛；,梨狀肌損傷（續(xù)）,Freiberg試驗(yàn)（仰臥，伸髖，被動(dòng)內(nèi)旋髖）梨狀肌牽張?jiān)囼?yàn)（+）；或Pace試驗(yàn)，坐位，雙膝合攏,抗阻力膝外展；直抬腿試驗(yàn)；梨狀肌投影：髂后上棘與

16、尾骨尖連線的中點(diǎn)上2cm，下1.5cm與大轉(zhuǎn)子尖連線構(gòu)成的三角區(qū)?；蛉缜皥D。治療：俯臥，定點(diǎn)：梨狀肌投影區(qū)壓痛點(diǎn)或陽性反應(yīng)物點(diǎn)，大轉(zhuǎn)尖，坐骨N梨狀肌出口點(diǎn)（該肌下緣線中內(nèi)1/3交點(diǎn)）；針刀操作注意勿傷坐骨N；手法：,骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位癥,序：曾叫‘骶髂關(guān)節(jié)滑膜嵌頓’；女性青壯年多見；常與‘腰突’混淆；亦常與‘腰突’并存。解剖：由骶、髂骨之耳狀關(guān)節(jié)面相互嵌插、交錯(cuò)而成的微動(dòng)滑膜關(guān)節(jié)。坐骨N、股后皮N、盆N叢等從此關(guān)節(jié)前經(jīng)過，梨狀肌起于骶骨前

17、外側(cè)。病因病理：重力傳遞中心，關(guān)節(jié)面及周圍韌帶等易損傷、勞損。表現(xiàn)：1，坐骨N痛；2，盆腔臟器功能障礙；3，骶髂關(guān)節(jié)炎；4，體征：,骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位（續(xù)）,X片：前錯(cuò)位：髂后上棘升高；后錯(cuò)位，髂后上棘下降。治療：針刀松解骶髂關(guān)節(jié)：俯臥，定點(diǎn)：骶髂關(guān)節(jié)壓痛點(diǎn)；針刀操作。手法：該關(guān)節(jié)復(fù)位：前錯(cuò)位：仰臥，屈膝髖5-7次后向?qū)?cè)季肋部屈膝髖、突用力。后錯(cuò)位：俯位，有二法；側(cè)位二法。,腰脊N后內(nèi)支卡壓綜合癥,解剖：橫突根部的乳突與副突間有一橫

18、韌帶，構(gòu)成一骨纖維管。脊N后內(nèi)支經(jīng)此骨纖維管向‘后內(nèi)下’行，分支至棘突肌肉、韌帶與關(guān)節(jié)突之關(guān)節(jié)囊。病理：1，骨纖維管內(nèi)周圍幾無充堵組織；2，乳、副突間底有橫骨嵴；N需跨坡而過；3，乳、副間韌帶較厚；甚至纖維化、,脊N后內(nèi)卡壓綜合癥（續(xù)）,鈣化；4，后內(nèi)支與骨纖維管直徑之比約為0.5。總之，N經(jīng)此管時(shí)幾無活動(dòng)余地，易受擠壓，尤以深部肌肉收縮拉緊此韌帶時(shí)更易卡壓，甚者為深部肌群收縮不和調(diào)時(shí)。L5后內(nèi)更易卡壓。后內(nèi)支的體表投影：中線旁2-

19、2.5cm,下位L。上關(guān)節(jié)突上中1/3交點(diǎn)線上，深約3-4cm。治療：針刀切斷橫韌帶。,臀上皮N損傷,解剖：臀上皮N，源自L1-3脊N后外支，1-3支；行程長(zhǎng)、曲折，易損：4段，5折，6點(diǎn)。病理：N受卡壓、粘連、牽拉致功能障礙。表現(xiàn)：腰臀彌散性疼痛，可放射至膕窩；彎腰、行走、坐起時(shí)加重。入臀點(diǎn)等壓痛；但無根性痛表現(xiàn)。,臀上皮N損傷（續(xù)）,治療：1，針刀治療：定點(diǎn)：以入臀點(diǎn)為主的臀、腰部壓點(diǎn)及陽性反應(yīng)物點(diǎn)。2，臀上皮N阻滯術(shù)。3，枝

20、川療法：配液：N.S.10mm,加地米0.3ml，每點(diǎn)注1ml,間隔1-2cm,1-2次/w.,髕下脂肪墊損傷：示其解剖,,髕下脂肪墊損傷（續(xù)）：髕韌帶已去掉。,,示脂肪墊淺層組織均已去掉,,示脂肪墊去除后其深層結(jié)構(gòu),,髕下脂肪墊損傷,解剖：位于髕、脛、股骨髕韌帶之間，三角形，翼狀皺襞，超出髕骨外緣1mm；粘液韌帶，將其與髁間嵴相連；屬關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜外結(jié)構(gòu)。有襯墊、滑潤(rùn)作用（屈膝時(shí)被吸入關(guān)節(jié)腔，伸膝時(shí)墊內(nèi)壓升高，防膝過伸）。病理：急慢性炎

21、癥：充血、水腫；肥厚、疤痕、粘連；失去襯墊、滑潤(rùn)作用，且防礙關(guān)節(jié)活動(dòng)、致關(guān)節(jié)不穩(wěn)，牽拉N、血管。,髕下脂肪墊損傷（續(xù)）,癥狀：膝前疼痛，膝過伸，痛加重，穿高跟癥狀減輕。膝眼飽滿。髕韌帶后壓痛；應(yīng)注意與髕韌帶損傷鑒別。治療：體位；定點(diǎn)：髕韌帶后壓痛點(diǎn)、髕尖點(diǎn)；針刀操作，勿傷滑膜；手法：,髕韌帶損傷,解剖：為股四頭肌腱延續(xù)而成；上寬約3cm；附于髕尖及其后的粗面。下窄，約2.5cm；附于脛骨粗隆。前有腱圍，后有脂肪墊，深淺層有皮下囊、深囊

22、、腱下囊。表現(xiàn)：膝前痛及壓痛；為膝過伸痛時(shí)痛與壓痛加重。治療：仰臥，屈膝，膝下墊枕。定點(diǎn)：韌帶起止點(diǎn)。手法。,膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷（續(xù)）：解剖,,膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷（續(xù)）,解剖：三角形；基底向前。分深淺兩層，兩層緊連。深層短；起止于脛、股內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)緣附近；內(nèi)于內(nèi)側(cè)半月板相連。淺層較長(zhǎng)，起于股骨內(nèi)收肌結(jié)節(jié)，止于脛骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)緣下2-4、甚至7-10cm。防止膝外翻和外旋。病因病理：膝外側(cè)急性暴力，或勞損，可致膝內(nèi)副韌帶急、性損傷；韌帶痙攣、攣

23、縮、疤痕、粘連等。,膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷（續(xù)）,表現(xiàn)：急性，分三度：輕度：僅部份纖維斷裂，外觀完整。局部腫、痛、活動(dòng)受限；無關(guān)節(jié)不穩(wěn)，無交鎖。中度：韌帶部份斷裂。膝腫痛及功能障礙重，關(guān)節(jié)腔積液，有交鎖或無；不穩(wěn)征不明顯。重度：韌帶全斷。傷后即不能動(dòng)，關(guān)節(jié)不穩(wěn)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血，腫痛嚴(yán)重。屈膝30度，側(cè)向不穩(wěn)，單純內(nèi)副,膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷（續(xù)）,韌帶損傷。抽屜試驗(yàn)陽性，伴十字韌傷。慢性損傷：膝內(nèi)側(cè)痛，活動(dòng)時(shí)痛加重。局部壓痛，皮下陽性反應(yīng)物。

24、治療：急性傷的處理：慢性損傷，可用針刀治療。體位：屈膝70-80度；膝下墊枕。定點(diǎn)：起止點(diǎn)，陽性批應(yīng)物點(diǎn)。針刀操作注意：韌帶起止點(diǎn)勿鏟削。勿破壞其與內(nèi)側(cè)半月板的連系。手法：,髕骨軟化癥,定義：因勞損等因素致髕股關(guān)節(jié)面出現(xiàn)水腫、裂隙、潰瘍等到病變，并引起相應(yīng)癥狀而謂之。解剖：全身最大籽骨，三角形，尖底，兩面。后為關(guān)節(jié)面，覆軟骨，0.7cm厚；分7個(gè)小面；與股骨滑車成髕股關(guān)節(jié)。背面為股四頭肌腱覆被，延長(zhǎng)成髕韌帶和髕支持韌帶。,髕骨軟

25、化癥（續(xù)）,病因：1，與髕股關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)有關(guān)：屈膝30（1w)，僅下2小面接觸；屈60(4w)，中2小面接；屈90(6w)，上2面接，屈120，內(nèi)小面接。故其單位面積負(fù)荷最大，易損傷。2,膝外傷、勞損、疾病、膝先天性畸形等。病理：分四期：一期：水腫為主；二期；裂變?yōu)橹?；三期：潰瘍?yōu)橹鳎凰钠冢和俗兺砥?，骨增生，名‘骨關(guān)節(jié)炎’。臨床表現(xiàn)：1，多見于中青年女性、運(yùn)動(dòng)員；2，膝痛，半蹲位、跑、跳、上下樓時(shí)明顯；3，體征：望；觸：壓痛；摩擦感；

26、髕周指摳痛；髕骨抽動(dòng)試驗(yàn)（Zohlen征）；單膝半蹲試驗(yàn)等；測(cè)：,髕骨軟化癥（續(xù)）,膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度；Q角：男10內(nèi)，女15內(nèi)；膝內(nèi)外翻等。X片：無骨增生，髕股間隙窄等。治療：針刀松解髕周病變軟組織。體位；麻醉；定點(diǎn)：髕周壓痛點(diǎn)。手法：活動(dòng)髕骨；活動(dòng)膝關(guān)節(jié)。術(shù)后處理：,跖管綜合癥。示其解剖,,跖管綜合癥。示分裂韌帶已去掉,,跖管綜合癥,解剖：跖管系踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的骨纖維管，約2-2.5cm長(zhǎng)。由分裂韌帶（起于內(nèi)踝的后下方，止于跟骨內(nèi)側(cè)面）與距

27、、跟骨構(gòu)成；管內(nèi)有脛后肌、趾長(zhǎng)屈肌、脛后A.V.N、拇長(zhǎng)屈肌(由前至后)通過。病因病理：踝外傷、勞損致分裂韌帶痙攣、,跖管綜合癥（續(xù)）,表現(xiàn)：1，踝內(nèi)側(cè)、足底麻、痛、灼感等。行走、勞累、足背屈及外翻時(shí)加重。2，跖管區(qū)壓痛、叩痛等。3，X片：晚期距、跟骨內(nèi)側(cè)可見骨質(zhì)增生。治療：支持韌帶針刀松解術(shù)。體位；麻醉；定點(diǎn)：內(nèi)踝后下骨凹陷處，約2.5X2cm四方框區(qū)內(nèi)。針?biāo)山?。手法?膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,前言：本癥多見于中老年。從關(guān)節(jié)軟骨開始，逐

28、步累及骨質(zhì)、滑膜、關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)其它結(jié)構(gòu)的退變性、炎性、變形性慢性疾病。除此名外，osteoarthritis,OA，尚有osteoarthrosis,OS,變形性關(guān)節(jié)炎、老年性關(guān)節(jié)炎等名。根據(jù)有無局部原因存在，臨床分為特發(fā)性和原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎兩類；而二者晚期結(jié)果同樣。繼發(fā)于創(chuàng)傷者叫創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（續(xù)） 膝關(guān)節(jié)的解剖特點(diǎn),1，是全身最復(fù)雜的關(guān)節(jié)：由骨性結(jié)構(gòu)、半月板、韌帶（前后交叉韌、內(nèi)外側(cè)副韌帶、髕韌帶、支持

29、韌帶、國(guó)斜韌帶、弓狀韌帶）、關(guān)節(jié)囊（包括髕下脂肪墊、滑膜）和有關(guān)肌肉等構(gòu)成。有21個(gè)關(guān)節(jié)面，3個(gè)關(guān)節(jié)腔。其處兩個(gè)最長(zhǎng)骨之間，杠桿臂最長(zhǎng)，受力最重，勞損與損傷的機(jī)會(huì)居各關(guān)節(jié)之首。,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（續(xù)） 膝關(guān)節(jié)的解剖特點(diǎn)（續(xù)）,2，膝關(guān)節(jié)的髕股關(guān)節(jié)面之單位面積負(fù)荷最大：髕股之間的壓力（即負(fù)荷），為向上下牽拉髕骨之二力的矢量。屈膝30度時(shí)，其間負(fù)荷等于1個(gè)人體重量；屈膝60度時(shí)為4個(gè)體重；屈膝90度時(shí)為體重的6倍。人平地

30、行走，髕股間負(fù)荷為體重的1.5倍；上下樓約為3.3倍；下蹲站起時(shí)可達(dá)體重的8倍。故髕骨軟化發(fā)生率極高。,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（續(xù)） 膝關(guān)節(jié)的解剖特點(diǎn)（續(xù)）,3，是人體生長(zhǎng)最活躍的部位：骨骺是骨的生長(zhǎng)部位。膝關(guān)節(jié)的兩個(gè)骨骺占下肢生長(zhǎng)的65%。故膝關(guān)節(jié)又是骨腫瘤、畸形、骨病的高發(fā)區(qū)。,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（續(xù)）,病因：尚未完全明了。但已明確與下列因素有關(guān)：1，年令：中老年人多見；2，性別：女性多，可能與內(nèi)分泌有關(guān)；3，體重：肥胖、超重

31、者，多見；4，勞損；5，外傷；6，疾病；其他：如氣候、遺傳、營(yíng)養(yǎng)、先天等因素有關(guān)。病理：關(guān)節(jié)病變的本質(zhì)是退變；基本病理過程為軟骨退變，骨質(zhì)破壞與增生，以及其他組織的病損。在臨床和病理上可見如下表現(xiàn)：1，關(guān)節(jié)炎象：關(guān)節(jié)面破壞、增生，關(guān)節(jié)間隙變窄、變形等；2，骨剌、骨贅；3，軟組織病損：a,滑膜炎；b,肌肉、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊等的痙攣、攣縮、粘連，硬化，鈣化等；c,滑囊炎；d,髕下脂肪墊炎；,膝骨性關(guān)節(jié)炎（續(xù)）,4，膝畸形：a,膝內(nèi)翻；b

32、,膝強(qiáng)直；c,髕骨外上移等；5，骨質(zhì)疏松.臨床表現(xiàn)：主為痛、腫、畸形、強(qiáng)直等。1，膝痛：多為全膝痛；程度不一：不痛；輕度痛；中度痛；重度痛；劇烈痛。特點(diǎn)：a,始動(dòng)痛：痛-輕-重；b,負(fù)重痛，撐起，撐坐，跌坐，上下樓痛，下蹲痛等；c,靜息痛；痛與氣溫、氣壓、情緒等有關(guān)：老寒腿，氣象臺(tái)。2，腫脹：原于滑膜炎的積液、滑囊炎、滑膜或脂肪墊肥厚等；3，畸形：多為膝內(nèi)翻（致內(nèi)側(cè)副韌帶攣縮）,,髕骨外上移（股內(nèi)外側(cè)肌牽拉力失衡）；功能障礙：

33、a,運(yùn)動(dòng)異常感，如打軟，跪落感，失穩(wěn)感，磨擦感，交鎖（關(guān)節(jié)內(nèi)游離體致等)，彈響等；b,僵硬，強(qiáng)直（因關(guān)節(jié)囊攣縮、關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連、髕骨活動(dòng)度減少、膕繩肌攣縮等）.X片：關(guān)節(jié)間隙變窄（正常4mm,小于3，60Y以上小于2mm),骨剌，骨質(zhì)疏松，畸形等。,,,,,,,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（續(xù)）,治療：1，關(guān)節(jié)腔清洗：用生理鹽水。交鎖征或磨擦感重者用。2，針刀松解：因有內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷、髕股及脛股間病損、髕韌帶及髕下脂肪墊損傷、滑囊炎等病損等，其

34、針刀處置同前。但還應(yīng)加對(duì)雙膝眼和畸形的處理。3，透明質(zhì)酸鈉，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射。治療注意：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，以防感染。4，康復(fù)治療。,跟骨骨剌,解剖：足底有跖腱膜與跖長(zhǎng)韌帶等組織，是維持足縱弓的膜狀結(jié)構(gòu)。此膜狀結(jié)構(gòu)，前寬薄，分5束，伸向5趾，附于跖骨；其后窄厚（2mm)，附于跟骨結(jié)節(jié)。病因病理：因外傷、勞損，致跖腱膜等痙攣、攣縮等，引起其附著點(diǎn)持續(xù)牽拉，應(yīng)力增加，骨細(xì)胞活躍，形成骨剌。,跟骨骨剌（續(xù)）,臨床表現(xiàn)：1，足跟底及足心痛

35、，脹裂感，站立、行走時(shí)加重，重者幾不能著地；2，足跟底明顯壓痛；3，X片：示跟骨骨剌。治療；針刀松解病變的跖腱膜等。俯臥，踝前墊枕；定點(diǎn)：跟底壓痛點(diǎn)；針刀操作：松解攣縮的跖腱膜等；手法：腰間盤突出癥,腰間盤突出癥（LDH）,定義：退變的腰椎間盤髓核經(jīng)破裂的纖維環(huán)突出或脫出，壓迫使神經(jīng)根或馬尾，引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)而謂之。不規(guī)范的稱謂為：‘腰突’。LDH原因：不明。過度負(fù)重、外傷、特殊職業(yè)、脊柱畸型等，為其誘因。好發(fā)部位：L4,5,次

36、為L(zhǎng)5S1,L3,4；L2,3,少見，L1,2更少。一節(jié)多見，同時(shí)有2、3節(jié)突出者亦可見。神經(jīng)根與椎間孔、椎間盤的關(guān)系：L1脊神經(jīng)由L1,2椎間孔出椎管；L5脊神經(jīng)由L5S1間椎間孔出椎管。L5S1椎間盤突出，壓迫S1神經(jīng)；L4,5椎間盤突出，壓迫L5神經(jīng)。分類：前、后、側(cè)突。后突出：側(cè)后和中央型突出。,LDH(續(xù)）,LDH的病理：1，腰椎間盤退變及其繼發(fā)性膨出、突出脫出；2，腰椎節(jié)失穩(wěn)；3，腰椎周圍軟組織勞損、硬化、鈣化（如

37、黃韌帶、后縱韌帶的硬化、鈣化）；4，骨質(zhì)增生；5，先天性發(fā)育異常。,LDH(續(xù)）,LDH的發(fā)病機(jī)制：1，機(jī)械性激壓：即神經(jīng)根或馬尾，因椎間盤突出或因骨贅，致其受激壓而引起臨床癥狀。但有些現(xiàn)象不能解釋：a,N根癥狀和體征與突出的椎間盤的大小不呈正比；b,經(jīng)CT,MRI等檢查證實(shí)有間盤突出，其中20-30%人無任何癥狀和體；c,經(jīng)皮穿剌髓核吸切或髓核化學(xué)溶解和硬脊膜外注射皮質(zhì)激,LDH(續(xù)）,素治療后，其癥狀改善發(fā)生在解剖變化之前。d

38、,非手術(shù)治療，或未經(jīng)特殊治療而臨床改善與所觀察到的病理解剖改善不全一致。e,有人在術(shù)中用鑷子鉗挾正常的脊N，患者不覺疼痛，而只有相關(guān)部位的麻木感。2，化學(xué)致病說：a,研究發(fā)現(xiàn)，椎間盤組織中含有許多能導(dǎo)致N根炎的生化因子；如蛋白酶、PLA2,前列腺素等。PLA2是一脂解酶，能使N根脫髓鞘,高度致敏,異常放電.皮質(zhì)激素和非甾類消炎止痛劑能抑制它和它的衍生物的活性；b,髓核是一種自體抗原，可以引起免疫反應(yīng)而致病。,LDH（續(xù)）,臨床表現(xiàn)：1

39、，腰腿痛：下肢為放射痛、即根性痛。特點(diǎn)：a,沿N根分布區(qū)放射。一般沿臀部、大腿后外側(cè)放射至小腿或足。若L5受激壓，疼痛多放射至小腿前外側(cè)、足背或足拇指。S1受累,多放射至小腿后外側(cè)、足跟或足背外側(cè)。L4受累，多放射至大腿前外側(cè)或小腿前內(nèi)側(cè)。b,凡c.s.f.壓力增高因素，均可誘發(fā)或加重,LDH(續(xù)）,放射痛。c,疼痛與活動(dòng)、體位關(guān)系明顯。2，跛行，伴椎管狹窄者，有間歇性跛行。3，馬尾綜合征：早期為雙側(cè)坐骨干N痛，有時(shí)時(shí)而左，時(shí)而右，

40、伴會(huì)陰麻木，大小便功能障礙，后期坐骨N痛消失，可出現(xiàn)雙下肢癱，陽萎等。4，其它癥狀，如下肢發(fā)涼，小腿水腫等。5，體征：a,立位，見脊柱側(cè)彎，骨盆傾斜，跛行，腰活動(dòng)受限等；坐位：可為一側(cè)臀部接觸椅子等。b,俯臥：觸診，腰椎過伸壓痛、過屈壓痛、壓痛部位、棘突偏歪；陽性反應(yīng)物。c,仰臥，直腿抬高及加強(qiáng)試驗(yàn)（包括健側(cè)）；挺腹試驗(yàn)；蹺,LDH（續(xù)）,拇、蹺趾試驗(yàn)；d，N.S檢查：如L4受累，股四頭肌力可減弱，小腿前內(nèi)側(cè)感覺障礙，膝反射異常，股

41、N牽拉試驗(yàn)陽性。如L5受累，伸足拇肌力弱，小腿前外側(cè)、足背感覺異常，膝反射多正?；蚋瓷渖詼p弱。S1受累，伸趾力弱，小腿后外、足跟或足背外側(cè)感覺異常，跟腱反射異常。6，影像學(xué)：X,CT,MIR.診斷及鑒別診斷：?jiǎn)柌∈芬欢ㄒ?xì)，體查定要全面，不能只查腰。診斷：定要三位一體。,LDH(續(xù)）,治療：1，針刀治療：俯臥位，下腹下墊枕，骨盆牽引。定點(diǎn)：棘間點(diǎn)，棘旁點(diǎn)，其他壓痛點(diǎn)和陽性反應(yīng)物點(diǎn)。操作：a,棘間點(diǎn)：松解棘上、棘間韌帶；b,棘旁點(diǎn)

42、，位于棘間水平中線外約2-2.5cm（或用比移法定）；松解腰背肌、筋膜，后關(guān)節(jié)之關(guān)節(jié)囊，橫突間組織；c,椎間孔外口松解：松解椎間孔外口N根懸韌帶。,LDH(續(xù)）,部位：突出間盤的下一個(gè)椎間孔；刀鋒在橫突根和椎弓下切跡上緣運(yùn)行，其軌跡呈倒L形。手法：四步：放松手法，正骨手法，痛點(diǎn)手法，強(qiáng)壯手法；正骨推拿口訣：關(guān)節(jié)錯(cuò)位需糾正，動(dòng)中求正是要訣，肌肉放松勿對(duì)抗，切忌粗暴傷病人。‘定點(diǎn)’‘動(dòng)點(diǎn)’選得準(zhǔn)，椎間狹窄加牽引，關(guān)節(jié)開合要充分，輕巧‘閃動(dòng)

43、’即可成。,LDH(續(xù)）,2，側(cè)隱窩注射療法：俯臥，下腹墊枕，或側(cè)臥屈體抱膝。定進(jìn)針點(diǎn)：在患者正位X片上，找到病變上位椎板外切跡的中點(diǎn)（B），經(jīng)B的水平線與后正中線的交點(diǎn)A。量出A-B的長(zhǎng)度。在人體上，找出病變上位棘突上、中1/4點(diǎn)A，自A點(diǎn)向外劃水平線，距離AB長(zhǎng)度，即B點(diǎn)-穿剌點(diǎn)。操作：7號(hào)腰穿針，針體向外偏10-15度進(jìn)針達(dá)椎板；測(cè)量進(jìn)針深度；拔針至皮下,再垂直進(jìn)針至原深度；再緩緩進(jìn)針穿過黃韌帶(有落空感),將針斜面向內(nèi)；回抽