第三節(jié)下肢骨折髖部、股骨

1、第三節(jié) 下肢骨折,江蘇省中醫(yī)院 陳巨鵬,,,,股骨頸骨折粗隆間骨折股骨干骨折股骨髁部骨折髕骨骨折脛骨髁（平臺(tái)）骨折脛腓骨骨折踝部骨折足部骨折,,,,,,,,,髖部骨折,膝部骨折,,,,下肢主要功能：負(fù)重、行走,骨折整復(fù)總體要求：對(duì)線良好等長(zhǎng)，短縮＜2cm,股 骨 頸 骨 折（Fracture of the Femoral Neck）,,,應(yīng)用解剖——髖關(guān)節(jié),髖關(guān)節(jié)組成： 股骨頭 （頸、轉(zhuǎn)子）

2、 髖臼,髖關(guān)節(jié)組成：股骨頭（頸、轉(zhuǎn)子）—— 髖臼頸干角：110～140度（127度）前傾角：12～15度，兒童較大,應(yīng)用解剖——兩個(gè)角度,,,,應(yīng)用解剖－－股骨頭血供三個(gè)途徑,,,,①關(guān)節(jié)囊小動(dòng)脈②股骨干滋養(yǎng)動(dòng)脈③圓韌帶小動(dòng)脈,股骨頸骨折易發(fā)生股骨頭缺血壞死,,分類－－按部位,囊內(nèi)、囊外骨折,分類－－按部位,囊內(nèi)骨折：股骨頭血供破壞大，壞死率大,囊外骨折：股骨頭血供破壞小，壞死率小,分類－－按受傷機(jī)制、X線骨折線傾

3、斜角（linton角、pauwel角）,,分類－－按受傷機(jī)制、X線骨折線傾斜角（linton角、pauwel角）,外展型 50度、——剪切力大，不穩(wěn)定，愈合率低,分類——Garden分型,Ⅰ型：不完全骨折Ⅱ型：完全骨折無(wú)移位Ⅲ型：完全骨折、部分移位Ⅳ型：完全骨折、完全移位,臨床表現(xiàn),年齡特點(diǎn)： 老年人多發(fā)外傷史與癥狀：疼痛、功能障礙（活動(dòng)受限）局部體征：畸形：內(nèi)收、外旋、短縮 壓痛：腹股溝中點(diǎn)處叩擊痛

4、：大粗隆叩擊痛、 軸向叩擊痛,,,,,,,,,,關(guān)于腫脹：囊內(nèi)骨折，腫脹瘀斑不明顯外展型：嵌插，畸形可不明顯，甚至可行走，易致漏診,診斷要點(diǎn),外傷史癥狀體征X片,老年人－心、腦血管意外年輕人－腦、胸、腹、泌多發(fā)傷 －髖關(guān)節(jié)脫位（彈） －髖臼骨折等,鑒別診斷,髖關(guān)節(jié)脫位股骨轉(zhuǎn)子骨折： 關(guān)節(jié)囊外骨折, 皮下瘀血區(qū)別于股骨頸骨折

5、 遠(yuǎn)折段外旋 90 度,治療,治療方案選擇取決于 1.骨折部位 2.骨折移位程度 3.病人年齡,治療——非手術(shù)療法,復(fù)位：整復(fù)手法——屈髖屈膝法 持續(xù)牽引,固定：“丁”字鞋 持續(xù)牽引 ： 皮膚牽引 骨牽引,,適應(yīng)癥：新鮮骨折外展嵌插型，骨折無(wú)移位,治療——手術(shù)療法,骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)：三翼釘

6、 多根針 空心螺紋釘,適應(yīng)癥：青壯年及兒童新鮮移位型骨折,治療——手術(shù)療法,人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 人工股骨頭置換術(shù) 人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù),適應(yīng)癥：陳舊性骨折不愈合、股骨頭壞死 高齡患者,治療——藥物、練功,股骨轉(zhuǎn)子間骨折Fracture of the Troc

7、hanteric Region,,,,多見(jiàn)于老年人，骨質(zhì)疏松，死亡率高男性多于女性屬于關(guān)節(jié)囊外骨折很少骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死。治療上以前以非手術(shù)療法為主手術(shù)治療：年齡高、不能長(zhǎng)期臥床,分類,順轉(zhuǎn)子間型,粉碎型,反轉(zhuǎn)子間型,轉(zhuǎn)子下型,簡(jiǎn)單型,穩(wěn)定型,不穩(wěn)定型,,,,,,,,,,１、反轉(zhuǎn)子方向斜形骨折,２、經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)子的橫行骨折,３、帶有大塊后內(nèi)側(cè)骨片的四　　　　　　　部分骨折,４、骨折延伸至轉(zhuǎn)子下,四種典型的不穩(wěn)定型骨折,診查

8、要點(diǎn),外傷史局部疼痛、腫脹、壓痛和功能障礙有時(shí)髖外側(cè)可見(jiàn)皮下瘀血斑畸形：短縮、內(nèi)收、外旋。X線片,鑒別診斷,治療,傳統(tǒng)以非手術(shù)療法為主，應(yīng)糾正下肢短縮和髖內(nèi)翻畸形。 牽引治療：多用骨牽引，時(shí)間：6~8周，再改用抗外旋石膏固定直至骨折愈合,內(nèi)固定,早期活動(dòng)、減少合并癥、預(yù)防髖內(nèi)翻、損傷小、時(shí)間短、安全可靠,電視X光機(jī)透視下先整復(fù)骨折再進(jìn)行內(nèi)固定,釘板系統(tǒng)DHS,多根釘,Ender釘,Gamma釘,,,髓內(nèi)系統(tǒng)——更

9、適用于各類不穩(wěn)定型骨折,PFNA不僅適用于近乎所有類型粗隆部骨折，而且可以治療高位轉(zhuǎn)子下骨折 優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、 時(shí)間短、術(shù)后可以較早回復(fù)功能、提高生存質(zhì)量尤其適用于老年骨質(zhì)疏松患者粗隆間骨折,PFNA（Proximal Femoral Nail-A，新型股骨近端髓內(nèi)釘）,鐘某，男，89歲，高齡粗隆間骨折，術(shù)后一周下地,治療理念的進(jìn)展： 傳統(tǒng)非手術(shù)保守治療：需長(zhǎng)時(shí)間臥床牽引（2～3個(gè)月），并發(fā)癥多，患者痛苦，生存

10、質(zhì)量差。 微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)、術(shù)后早期的活動(dòng)對(duì)老年患者相當(dāng)重要，能有效減少并發(fā)癥、降低死亡率、改善生存質(zhì)量,股 骨 干 骨 折（Fracture of the Femoral Shaft）,股骨 --人體最長(zhǎng)、最粗的管狀骨,小粗隆下2-5厘米至股骨髁上2-5厘米,病因與分類,,直接暴力,間接暴力,重物擊傷車輪輾壓火器傷等,粉碎、碟形或橫行骨折,高處墜落機(jī)器絞傷,斜形或螺旋形骨折,,,病因、分類與骨折移位機(jī)理,直接暴力致傷多

11、上1/3骨折： 近段屈曲、外旋、外展 遠(yuǎn)段向上、后、內(nèi) 向外成角、短縮中1/3骨折： 遠(yuǎn)段向外成角下1/3骨折： 遠(yuǎn)折段向后傾倒， 可傷及血管、神經(jīng),臨床表現(xiàn)與診斷,外傷史癥狀：劇痛、功能障礙局部體征：腫脹、畸形、反?；顒?dòng)、骨擦音重者：可合并多發(fā)傷或內(nèi)臟傷、失血性休克（常達(dá) 1000-1500毫升）、脂肪栓塞下1/3骨折：可傷及坐骨神經(jīng)、腘動(dòng)靜脈X線表現(xiàn)

12、：可確診,治 療——急救,急救時(shí)臨時(shí)夾板固定，全身情況處理：如有合并傷，經(jīng)常必須考慮優(yōu)先處理。,垂直懸吊牽引法,用于4-5歲以內(nèi)兒童不強(qiáng)求解剖復(fù)位，如成角不超過(guò)10°重疊不超過(guò)2厘米，功能一般不受影響,治療——持續(xù)牽引,平衡牽引法,用于青少年及成人股骨干骨折,Thomas 牽引,Braun 氏 支 架 牽 引,治療——手術(shù)適應(yīng)征,（1）牽引失敗    （2）軟組織嵌入：骨折端不接觸，或不