下肢骨折—中醫(yī)傷科學(xué)

1、第三節(jié)下肢骨折,,下肢的主要功能是負(fù)重和行走，故需要一個良好的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，兩下肢要等長。當(dāng)下肢發(fā)生骨折后，對骨折整復(fù)要求高，不僅需要患肢與健肢的長度相等，而且要求對位、對線良好。若患肢成角畸形，將會影響肢體的承重力；若患肢短縮在2cm以上者，則會出現(xiàn)跛行。,,下肢肌肉發(fā)達(dá)，骨折整復(fù)后，單純夾板固定難以保持?jǐn)喽苏麖?fù)后的位置，尤其是股骨干骨折及不穩(wěn)定的脛腓骨骨折，常需配合持續(xù)牽引，固定時間也應(yīng)相對長些，以防止過早負(fù)重而發(fā)生畸形或再骨折。,股

2、骨頸骨折,,,股骨頸位于股骨頭與轉(zhuǎn)子間線之間，股骨頸和股骨干之間形成的角度稱頸干角，正常值110°～140°，頸干角大于正常值為髖外翻，小于正常值為髖內(nèi)翻。股骨頸中軸線與股骨兩髁中點間的連線所形成的角度，稱前傾角，為12°～15°。,,,治療股骨頸骨折時，必須保持正常的頸干角和前傾角，特別是前傾角，否則將遺留髖關(guān)節(jié)畸形，影響髖關(guān)節(jié)功能。股骨頭、頸血運差，臨床治療中存在骨折不愈合和股骨頭缺血性壞

3、死兩大問題。,,股骨頸骨折可分為頭下部、頸中部和基底部骨折三種。頭下部和頸中部骨折的骨折線位于關(guān)節(jié)囊內(nèi)，稱囊內(nèi)骨折；基底部骨折的骨折線位于關(guān)節(jié)囊外，又稱囊外骨折。囊內(nèi)骨折容易發(fā)生股骨頭缺血性壞死，而囊外骨折發(fā)生骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死的機率較低。,,,診查要點,老年人跌倒后出現(xiàn)髖部疼痛，不敢站立和行走，應(yīng)首先考慮到有股骨頸骨折的可能。伴有移位的骨折，傷肢外旋、短縮，髖、膝關(guān)節(jié)輕度屈曲，患髖功能障礙，不能站立行走，但部分嵌入骨折

4、患者仍可短時站立或跛行。攝髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線照片可明確骨折部位、類型和移位情況，對決定治療及判斷預(yù)后有幫助。,治療,新鮮無移位骨折或嵌插骨折不需復(fù)位，但患肢應(yīng)制動；移位骨折應(yīng)盡早給予復(fù)位和固定；陳舊性股骨頸骨折可采用髖關(guān)節(jié)重建術(shù)或改變下肢負(fù)重力線的截骨術(shù)，以促進(jìn)骨折愈合或改善功能。,整復(fù)方法,牽引復(fù)位法：為減少對軟組織的損傷，保護股骨頭血運，目前多采用骨牽引逐步復(fù)位法。,固定方法,患肢置于外展、膝關(guān)節(jié)輕度屈曲、足中立位。為防止患肢外

5、旋，可在患足穿一帶有橫木板的丁字鞋。在固定期間囑咐病人做到三不：不盤腿，不側(cè)臥，不下地負(fù)重。,,手術(shù)治療適應(yīng)癥,股骨頸骨折不愈合或發(fā)生股骨頭缺血性壞死者，根據(jù)病人具體情況，可選用轉(zhuǎn)子間移位截骨術(shù)、轉(zhuǎn)子下外展截骨術(shù)、股骨頭切除與轉(zhuǎn)子下外展截骨術(shù)或人工股骨頭置換術(shù)。,練功活動,積極進(jìn)行患肢股四頭肌舒縮活動，以及踝關(guān)節(jié)和足趾關(guān)節(jié)的屈伸功能鍛煉，防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬及骨質(zhì)脫鈣現(xiàn)象。解除固定和牽引后，逐漸加強患肢膝關(guān)節(jié)的屈伸活動，并可扶雙拐

6、不負(fù)重下床活動。每1～2個月拍X線照片復(fù)查1次，至骨折堅固愈合、股骨頭無缺血性壞死現(xiàn)象時，棄拐逐漸負(fù)重行走，一般約需半年左右時間。,股骨粗隆間骨折,,,股骨粗隆間骨折又稱股骨轉(zhuǎn)子間骨折，發(fā)病原因及受傷機制與股骨頸骨折相同。因轉(zhuǎn)子部骨質(zhì)松脆，多為粉碎性骨折，根據(jù)骨折線的方向和位置，可分為順轉(zhuǎn)子間型、反轉(zhuǎn)子間型和轉(zhuǎn)子下型，均屬不穩(wěn)定型骨折。,,診查要點,傷后局部疼痛、腫脹明顯，患者不能站立或行走，患肢短縮、內(nèi)收、外旋畸形。股骨粗隆間骨折

7、和股骨頸骨折均多發(fā)于老年人，臨床表現(xiàn)和全身并發(fā)癥大致相仿，X線照片可明確診斷。,整復(fù)方法,無移位骨折無須整復(fù)，有移位骨折先行骨牽引3～4天，待縮短畸形矯正后，將患肢外展內(nèi)旋，矯正髖內(nèi)翻和外旋畸形。,固定方法,無移位骨折采用丁字鞋固定；有移位骨折采用持續(xù)骨牽引與外展夾板固定相結(jié)合，牽引重量6～8kg，固定患肢于外展中立位6～8周。,手術(shù)治療適應(yīng)癥,少數(shù)不穩(wěn)定骨折，經(jīng)手法復(fù)位不理想者，可作內(nèi)固定，方法用帶接骨板的三刃釘內(nèi)固定。骨折畸形愈合

8、的青壯年患者，可行轉(zhuǎn)子下截骨術(shù)糾正髖內(nèi)翻畸形。,練功活動,積極進(jìn)行患肢股四頭肌舒縮活動，以及踝關(guān)節(jié)和足趾關(guān)節(jié)的屈伸功能鍛煉，防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬及骨質(zhì)脫鈣現(xiàn)象。解除固定和牽引后，逐漸加強患肢膝關(guān)節(jié)的屈伸活動，并可扶雙拐不負(fù)重下床活動。每1～2個月拍X線照片復(fù)查1次，至骨折堅固愈合、股骨頭無缺血性壞死現(xiàn)象時，棄拐逐漸負(fù)重行走，一般約需半年左右時間。,股骨干骨折,,,股骨干是指股骨轉(zhuǎn)子下至股骨髁上部分，坐骨神經(jīng)和股動、靜脈，在股骨下1

9、/3處緊貼著股骨下行至腘窩，若此處發(fā)生骨折，易損傷血管和神經(jīng)。,,股骨干骨折多由直接暴力引起，多為橫斷或粉碎骨折；而間接暴力引起者多為斜形或螺旋骨折，屬不穩(wěn)定性骨折。,,診查要點,有明顯外傷史，傷后局部腫脹、疼痛、壓痛；嚴(yán)重移位的股骨下1/3骨折，在腘窩部有巨大的血腫，出現(xiàn)小腿感覺、運動障礙，足背、脛后動脈搏動減弱或消失。損傷嚴(yán)重者，早期可并發(fā)外傷性休克，還可并發(fā)脂肪栓塞。X線檢查可顯示骨折的部位、類型及移位情況。,治療,處理股骨

10、干骨折，應(yīng)注意患者全身情況，積極防治外傷性休克，重視對骨折的急救處理，現(xiàn)場嚴(yán)禁脫鞋、脫褲或作不必要的檢查，而用簡單而有效的方法給予臨時固定，急速送往醫(yī)院。股骨干骨折的治療采用非手術(shù)療法，多能獲得良好效果。必要時，切開復(fù)位內(nèi)固定。,整復(fù)方法,患者仰臥位，一助手固定骨盆，另一助手用雙手握小腿上段，順勢拔伸，徐徐將傷肢屈髖、屈膝90°，沿股骨縱軸用力牽引，矯正重疊移位后，根據(jù)骨折的不同部位分別采用不同的手法。,固定方法,夾板固定：

11、骨折復(fù)位后，在維持牽引下，根據(jù)上、中、下不同部位放置壓墊，防止骨折的成角和再移位。,,,持續(xù)牽引：由于大腿肌肉豐厚，肌力強大，手法復(fù)位夾板固定后，已復(fù)位的骨折端仍有可能發(fā)生移位。因此，應(yīng)按照病人年齡、性別、肌力強弱，分別采用持續(xù)皮膚牽引或骨牽引，才能維持復(fù)位后的良好位置。,,皮膚牽引：適用于小兒或年老體弱者，用膠布貼于患肢內(nèi)、外兩側(cè)，再用繃帶裹住，放在牽引架（托馬氏架）上。4～8歲的患兒牽引重量為2～3kg，時間為3～4周；成人為1/

12、7～1/12體重，一般不超過5kg，時間為8～10周。,,骨骼牽引：適用于青壯年和大齡兒童，兒童牽引重量為1/6體重，時間3～4周；成人牽引重量為1/7體重，時間8～10周。1周后床邊X線照片復(fù)查，如骨折對位良好，可將牽引重量逐漸減至維持重量，成人為5kg左右，兒童為3kg左右。,,,脛骨結(jié)節(jié)牽引：適用于上1/3骨折和骨折遠(yuǎn)端向前移位的下1/3骨折，患肢置屈髖外展位。較大兒童或少年不宜在脛骨結(jié)節(jié)部穿針，而應(yīng)向下2～3cm處穿針。,手術(shù)治

13、療適應(yīng)癥,嚴(yán)重開放性骨折早期就診者；合并有神經(jīng)血管損傷，需手術(shù)探查及修復(fù)者；多發(fā)性損傷，為了減少治療中的矛盾，便于治療者；骨折斷端間嵌夾有軟組織者。,,常用手術(shù)方法有接骨板固定和髓內(nèi)針固定兩大類，上、中1/3骨折，多采用髓內(nèi)針，下1/3骨折多采用接骨板。,股骨髁上骨折股骨髁間骨折,,,發(fā)生于股骨自腓腸肌起點上2～4cm范圍內(nèi)的骨折稱股骨髁上骨折，青壯年多見。分為屈曲型、伸直型，以屈曲型多見，容易壓迫或損傷腘動、靜脈和神經(jīng)。,,

14、臨床表現(xiàn)與股骨干下1/3骨折類似；膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線照片，可確定骨折類型和移位情況。有移位的屈曲型骨折采用股骨髁部冰鉗或克氏針牽引，伸直型骨折采用脛骨結(jié)節(jié)牽引，應(yīng)盡早進(jìn)行股四頭肌舒縮和關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。,,,股骨髁間骨折的病因病機、診查要點與股骨髁上骨折類似，X線照片可明確診斷。治療股骨髁間骨折，應(yīng)達(dá)到良好的對位，關(guān)節(jié)面光滑完整，才能有效地恢復(fù)關(guān)節(jié)功能和防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。,髕骨骨折,,,髕骨系人體中最大的籽骨，呈三角形，股四頭

15、肌腱連接髕骨上部，跨過其前面，移行為髕韌帶止于脛骨結(jié)節(jié)。髕骨有保護膝關(guān)節(jié)，增強股四頭肌力量的作用。髕骨骨折多見于30～50歲成年人，兒童極為少見。,,髕骨骨折由直接暴力或間接暴力引起，以后者多見；直接暴力所致者，多呈粉碎性骨折；間接暴力所致者，因跌倒時股四頭肌強力收縮，髕骨受到強力牽拉而骨折，多呈橫行，兩骨折塊分離移位，伸膝裝置受到破壞，如不正確治療，將影響伸膝功能。,診查要點,有明顯外傷史，局部腫脹、疼痛，膝關(guān)節(jié)不能自主伸直，

16、常有皮下瘀斑及膝部皮膚擦傷，有分離移位時，可以摸到凹下呈溝狀的骨折斷端，可有骨擦音或異?；顒?。拍膝關(guān)節(jié)側(cè)、軸位X線片，以明確骨折的類型和移位情況。,治療,治療髕骨骨折時，要求恢復(fù)伸膝裝置的功能，并保持關(guān)節(jié)面的光滑，防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。無移位的髕骨骨折，移位不大的裂紋骨折、星狀骨折，單純采用抱膝圈固定膝關(guān)節(jié)于伸直位。橫斷骨折移位lcm以內(nèi)者，采用手法整復(fù)，抱膝圈固定膝關(guān)節(jié)于伸直位；移位較大的髕骨骨折，手法整復(fù)困難者，采用抓髕器固

17、定。,,,脛骨髁骨折,,,脛骨上端的擴大部分為內(nèi)側(cè)髁和外側(cè)髁，其平坦的關(guān)節(jié)面稱脛骨平臺，故脛骨髁骨折又稱脛骨平臺骨折，本病多發(fā)生于青壯年。,,多由高處跌下，足底觸地而產(chǎn)生的傳達(dá)暴力所致。若兩側(cè)髁受力不相等，則受力較大的一髁發(fā)生骨折；若內(nèi)外兩側(cè)髁受力相等，則兩髁同時發(fā)生骨折；膝關(guān)節(jié)過度外翻或內(nèi)翻，可造成脛骨內(nèi)側(cè)髁或外側(cè)髁骨折，骨折后多伴有不同程度的關(guān)節(jié)面破壞。,診查要點,膝部明顯瘀腫、疼痛、功能障礙，可有膝外、內(nèi)翻畸形。若側(cè)副韌帶撕裂，則

18、膝關(guān)節(jié)側(cè)向試驗陽性。X線照片可確診。,治療,無移位骨折，固定膝關(guān)節(jié)于伸直位4～5周。有移位骨折，施行手法整復(fù)、撬撥復(fù)位、持續(xù)牽引治療，力求恢復(fù)脛骨關(guān)節(jié)面的平整，防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。關(guān)節(jié)面塌陷者，可在X線透視下將鋼針刺入塌陷關(guān)節(jié)面下進(jìn)行撬撥，使之復(fù)位，但應(yīng)避免傷及腓總神經(jīng)。移位嚴(yán)重，且關(guān)節(jié)面塌陷，考慮切開整復(fù)內(nèi)固定，合并韌帶斷裂者，早期作韌帶修補術(shù)或晚期作重建術(shù)。,脛腓骨干骨折,,,脛骨干中上段橫截面呈三棱形，下1/3處橫斷面變

19、成四方形，該骨中下1/3交界處比較細(xì)弱，為骨折的好發(fā)部位。,,由直接暴力引起者，脛腓骨兩骨折線在同一水平，軟組織損傷較嚴(yán)重。由間接暴力引起者，腓骨的骨折線較脛骨高，軟組織損傷較輕。,,,腘動脈進(jìn)入比目魚肌腱弓后，分為脛前、后動脈，緊貼脛骨下行，故脛骨上端骨折移位時，可能損傷血管。脛骨骨折可造成小腿筋膜間隔區(qū)腫脹，壓迫血管，引起缺血性肌攣縮。脛骨的營養(yǎng)血管由脛骨干上1/3后方進(jìn)入，下行一段距離后進(jìn)入髓腔，脛骨下1/3缺乏肌肉附著，故

20、脛骨干中、下段發(fā)生骨折后，往往因局部血液供應(yīng)不良，而發(fā)生遲緩愈合或不愈合。,診查要點,有明顯外傷史，患肢腫脹、疼痛和功能喪失，可有骨擦音及異?；顒?。脛骨上1/3骨折，檢查時應(yīng)注意腘動脈的損傷。腓骨上端骨折時注意腓總神經(jīng)的損傷。X線照片，可明確骨折類型、部位及移位方向。,治療,脛腓骨骨折的治療原則是恢復(fù)小腿的長度和負(fù)重功能。因此，應(yīng)重點處理脛骨骨折。對骨折端的成角和旋轉(zhuǎn)移位，應(yīng)予完全糾正。,,無移位骨折只需夾板固定，直至骨折愈合；

21、有移位的穩(wěn)定性骨折（如橫斷骨折），手法整復(fù)，夾板固定；不穩(wěn)定性骨折（如粉碎骨折、斜形骨折），手法整復(fù)，夾板固定，配合跟骨牽引。開放性骨折應(yīng)徹底清創(chuàng)，盡快閉合傷口，將開放性骨折變?yōu)殚]合性骨折。,,,,采用外固定器治療脛腓骨骨折，有很好的治療效果，其原理是在骨折的遠(yuǎn)、近端穿入鋼針，根據(jù)骨折移位方向的不同，通過骨上鋼針的調(diào)節(jié)使移位的骨折端復(fù)位，旋緊鎖鈕，使已復(fù)位的骨折端穩(wěn)定，患者可早期下地行走。,,踝部骨折,,,踝關(guān)節(jié)由脛、腓骨下端和距

22、骨組成。脛骨下端內(nèi)側(cè)向下的骨突稱內(nèi)踝，后緣向下突出稱后踝，腓骨下端骨突稱外踝。內(nèi)、外、后三踝構(gòu)成踝穴，距骨居于其中，屬屈戌關(guān)節(jié)。,,根據(jù)骨折脫位的程度，踝部損傷可分為三度：單踝骨折為一度；雙踝骨折伴距骨輕度脫位為二度；三踝骨折伴距骨脫位為三度。,診查要點,局部瘀腫、疼痛和壓痛，功能障礙，可聞及骨擦音。外翻骨折呈外翻畸形，內(nèi)翻骨折呈內(nèi)翻畸形，伴距骨脫位時，畸形更加明顯。X線照片可顯示骨折、脫位程度和損傷類型。,治療,無移位骨折將踝關(guān)節(jié)固定

23、在0°中立位3～4周即可，有移位骨折脫位應(yīng)予整復(fù)。,整復(fù)方法,患者平臥屈膝，助手抱住大腿，術(shù)者握足跟和足背作順勢拔伸，外翻損傷使踝部內(nèi)翻，內(nèi)翻損傷使踝部外翻。后踝骨折合并距骨后脫位，可用一手握脛骨下段向后推，另一手握前足向前提，徐徐將踝關(guān)節(jié)背伸。,固定方法,先在內(nèi)外踝上方各放一塔形墊，下方各放一梯形墊。用五塊夾板進(jìn)行固定：內(nèi)、外、后板上自小腿上1/3，下平足跟，前內(nèi)側(cè)及前外側(cè)夾板較窄，上起脛骨結(jié)節(jié)，下至踝關(guān)節(jié)。夾板必須塑形

24、，使內(nèi)翻骨折固定在外翻位，外翻骨折固定在內(nèi)翻位，將踝關(guān)節(jié)固定在0°中立位4～6周。,手術(shù)治療適應(yīng)癥,手法整復(fù)失敗或開放性骨折脫位，可考慮切開復(fù)位內(nèi)固定；陳舊性骨折脫位考慮切開復(fù)位植骨術(shù)或關(guān)節(jié)融合術(shù)。,預(yù)防和調(diào)護,抬高患肢，促進(jìn)患踝血液回流，減輕瘀腫，踝部腫脹一般在固定4～6天后逐漸消退，此時應(yīng)及時縮緊扎帶，以免松脫，使骨折移位。,跟骨骨折,,,正常足底是三點負(fù)重，在由跟骨、第一跖骨頭和第五跖骨頭三點組成的負(fù)重面上，跟骨和距骨組

25、成縱弓的后臂，負(fù)擔(dān)60％的重量。,,,跟骨骨折多由傳達(dá)暴力造成，從高處墜下或跳下時，足跟部先著地，身體重力從距骨下傳至跟骨，地面的反作用力從跟骨負(fù)重點上傳至跟骨體，使跟骨被壓縮或劈開，根據(jù)骨折線走向可分為不波及跟距關(guān)節(jié)面的骨折和波及跟距關(guān)節(jié)面的骨折兩大類，前者預(yù)后較好，后者預(yù)后較差。,診查要點,傷后跟部腫脹、瘀斑、疼痛、壓痛明顯，足跟部橫徑增寬，嚴(yán)重者足弓變平。跟骨X線側(cè)位、軸位照片可明確骨折類型、程度和移位方向。,治療,跟骨骨折治療

26、重點是恢復(fù)跟距關(guān)節(jié)的對位和結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角，注意矯正跟骨體增寬。無移位骨折，外敷活血化瘀、消腫止痛的中藥，加壓包扎制動，3～4周后逐漸練功負(fù)重，有移位骨折盡可能復(fù)位。,整復(fù)方法,針撥復(fù)位法：波及跟距關(guān)節(jié)的跟骨骨折，手法復(fù)位有時很難成功，可在X線監(jiān)視下，用骨圓針撬撥復(fù)位。如為中部壓縮塌陷，可以骨圓針穿入其塌陷下方撬起，將折塊與距骨貫穿固定；如折塊連于后部，則自后方沿跟骨縱軸穿針，利用杠桿作用將折塊抬起，并向跟骨前部貫穿固定。,,固定方法,無移

27、位骨折一般不作固定。有移位的跟骨結(jié)節(jié)橫形骨折，接近跟距關(guān)節(jié)骨折及波及跟距關(guān)節(jié)面未用鋼針固定者，夾板固定6～8周。,,預(yù)防和調(diào)護,累及跟距關(guān)節(jié)者，外固定拆除早期不可作過量足背伸活動，后期以鍛煉時無銳痛、活動后無不適為度。,距骨骨折,,,足弓有負(fù)重、推進(jìn)行走與吸收人體震蕩的功能。距骨是足弓的頂，上連脛骨下端，下連跟骨與舟狀骨。,,多因踝背伸外翻暴力所致，如機動車駕駛員踩剎車時撞車，足踝強烈背伸，脛骨下端前緣象鑿子一樣插入距骨頸體之間，將距

28、骨劈成前后兩段。距骨表面3/5為軟骨面，發(fā)生骨折時，骨折線多經(jīng)過關(guān)節(jié)面，發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的機會較多。距骨的主要血液供應(yīng)自距骨頸部進(jìn)入，距骨頸骨折時，常損傷來自足背動脈的血液供應(yīng)，所以距骨體很容易發(fā)生缺血性壞死。,,診查要點,傷后局部腫脹、疼痛、不能站立行走。明顯移位時出現(xiàn)畸形。踝部與跗骨正側(cè)位X線照片，可明確骨折的移位程度、類型及有無合并脫位。,整復(fù)方法,單純距骨頸骨折時，患肢屈膝90°，術(shù)者一手握住前足，輕度外翻后，向下

29、、后推壓，另手握住脛骨下端后側(cè)向前端提，使距骨頭與距骨體兩骨折塊對合；新鮮骨折手法整復(fù)失敗，可切開整復(fù)。,,距骨體缺血性壞死、距骨粉碎性骨折、距骨體陳舊性脫位或并發(fā)踝關(guān)節(jié)嚴(yán)重創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，行脛距、距跟關(guān)節(jié)融合術(shù)。,固定方法,距骨頸骨折整復(fù)后，將踝關(guān)節(jié)固定在跖屈稍外翻位8周；距骨后唇骨折伴距骨前脫位，固定在功能位4～6周；切開整復(fù)內(nèi)固定或關(guān)節(jié)融合術(shù)，管形石膏固定踝關(guān)節(jié)在功能位3個月。,預(yù)防和調(diào)護,骨折早期應(yīng)防止足下垂，不可過早地把足

30、放在跖屈位。,跖骨骨折,,跖骨骨折是足部最常見的骨折，按骨折原因和解剖部位，分為下述三種類型：跖骨干骨折：重物壓傷足背所致，因足部皮膚血供較差，容易引起傷口邊緣壞死或感染。第五跖骨基底部撕脫骨折：足內(nèi)翻扭傷時，腓骨短肌及腓骨第三肌猛烈收縮所致，一般移位不嚴(yán)重。跖骨頸疲勞骨折：好發(fā)于長途行軍的戰(zhàn)士，故又名行軍骨折，多發(fā)于第二、第三跖骨頸部，以第二跖骨頸發(fā)病率最高。,,診查要點,傷后局部疼痛、壓痛、腫脹，功能障礙，有縱向叩擊痛。常規(guī)